妊娠合并肺炎

　　一、病因

　　细菌、病毒、真菌、原虫均可引起肺炎。急性肺炎50%以上是由于肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae)感染，其次是病毒感染，病毒感染包括甲、乙型流感病毒、副流感病毒、水痘-带状疱疹病毒、合胞体病毒。此外鹦鹉热支原体、肺炎支原体、肺炎衣原体、葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌等也可引起肺炎。妊娠合并肺炎的最常见的类型是肺炎球菌性肺炎和水痘病毒性肺炎。病原体入侵的方式主要为口咽部定植菌随分泌物误吸和带菌气溶胶吸入，引起细菌直接种植。

　　二、发病机制

　　1.免疫功能降低，妊娠后受孕激素影响。

　　合并肺炎对胎儿的影响 对胎儿影响的大小取决于肺炎病情的轻重，一般妊娠合并肺炎者早产的发生率为4%～44%，Madinger报道6例妊娠合并肺炎有5例发生早产，Berkowitz报道妊娠合并肺炎者新生儿体重较对照组新生儿平均体重要少400g，胎儿宫内死亡率2.6%。

　　合并肺炎对孕妇的影响 通常认为妊娠合并肺炎对孕妇的影响较非妊娠期肺炎对患者本人的影响要大，妊娠合并肺炎孕妇的死亡率为0～4%。死亡率的高低与病情轻重及是否给予合理的治疗有关。由于孕期特有的生理状态的关系，妊娠合并肺炎时肺炎的一些并发症较非妊娠期也明显增加，如需人工机械通气、脓胸、气胸、心脏压塞及房颤的发生率均增加。同样这些并发症的出现与病人就诊的早晚也有密切的关系。及早就诊对孕妇的影响越低。

　　2.呼吸系统的改变 黏膜充血、水肿、增厚，呼吸道分泌物增多，不利于呼吸道局部的防御机制。

　　肺炎的危险 娠期呼吸系统的生理变化使孕妇更易患肺炎。

　　免疫功能下降 滋养细胞能产生一种免疫抑制性物质使母体对胎儿的组织相容性抗原识别能力下降。这些免疫功能的生理改变对胎儿在宫内生长及妊娠得以维持有重要的意义。但这种细胞介导的免疫功能的降低同时也使母体对外来病原体的免疫作用也相应下降，因而妊娠期更易患因细胞免疫功能低下而发生的感染性疾病，如肺炎。尤其是病毒及真菌在妊娠期更易侵蚀机体而致病。妊娠期母体免疫功能发生一系列变化如妊娠中晚期淋巴细胞增生性反应功能下降、自然杀伤细胞的活性下降、辅助T淋巴细胞数量减少。

　　子宫增大增加肺炎发病率 随着孕龄的增加，子宫逐渐增大，横膈抬高4cm以上。胸腔横径增加2～4cm，胸腔周径增加5～7cm，孕妇呼吸以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但潮气量增加，每分钟的通气量为非孕期的8L增为足月妊娠期时的11.1L，增加了肺内气体的滤过量。这些生理改变使孕妇呼吸道的分泌物较难彻底清除，而使气道阻塞加重，从而使肺部感染的发生率增加。横膈的抬高，使功能性残气量下降，使耗氧量增加20%，这使孕妇对缺氧的耐受能力下降，越是孕晚期这种表现越明显。

　　妊娠和并贫血、哮喘、肺结核、妊高征、吸烟、吸毒、HIV感染时易引起肺部感染。

　　一、鉴别

　　本病应与以下疾病相鉴别：

　　1. 肺结核。

　　2. 肺癌。

　　3. 急性肺囊肿。

　　4. 肺血栓栓塞症。

　　一、症状

　　1.间质性肺炎 病原体以病毒如麻疹、水痘-带状疱疹病毒多见。病变部位在支气管壁、支气管周围组织和肺泡壁，炎症沿间质淋巴管蔓延，引起局限性淋巴管炎和淋巴结炎。临床表现为低热、咳嗽、肌痛和黏液性痰，体征不明显。

　　2.小叶性(支气管性)肺炎 病原体以病毒、支原体、立克次体多见。病变部位在细支气管、肺间质及肺泡，临床表现为发热、头痛、肌痛、咳嗽、咳泡沫黏液痰或黏液脓性痰。体征有肺中下部叩诊稍浊，听诊呼吸音低、闻及支气管肺泡音，并有湿啰音。

　　3.大叶性(肺泡性)肺炎 病原体以肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌、克雷白杆菌、大肠埃希菌多见。 病变部位在支气管、肺泡、脑神经等，潜伏期1～2天，起病急，约50%患者先有上呼吸道感染的先兆或有受凉、劳累等诱因，继之出现发热、寒战、咳嗽、胸痛、咳黏液脓性或铁锈色痰，病变广泛时出现呼吸困难和发绀，若不及时治疗，可出现神志模糊、谵妄、昏迷、休克，有时可并发胸膜炎及心包炎。典型体征是触觉性语音震颤，叩诊浊音，听诊呼吸音降低，可闻及支气管呼吸音。

　　二、诊断标准

　　肺炎的诊断主要根据病史(包括流行病史)、典型的症状、体征和X线检查和呼吸道分泌物涂片及培养。因病原体和病情不同，症状常不尽相同。孕妇若出现低热疲劳、鼻塞、轻微咳嗽等症状，不能轻易诊断上呼吸道感染而不予重症治疗。

　　据黄醒华在中华妇科杂志1997年08期发表的一文《妊娠合并肺炎》中提到：

　　妊娠合并肺炎的诊断有：

　　(1) 临床症状：因病原体及病情不同，症状也不尽相同。孕妇如出现低热、疲劳、鼻塞、轻咳等症状，不能轻易诊断上呼吸道感染而不予重视。此外，其他感染如灶如生殖、泌尿系统感染，有血行传播引起肺炎的可能。

　　(2) 胸部体征：如前面所述，各种肺炎体征不同，某些病例病情较轻，不仔细检查易漏诊，物理检查包括呼吸次数，有无紫绀、呼吸困难胸部的视、触、叩、听诊检查等。

　　(3) 胸部X线检查：可了解肺炎涉及部位及程度，对估计病情及病原重气道堵塞时进行气管切除手术。

　　(4) 监测并及时处理并发症：对呼吸衰竭、心功能衰竭、多脏器功能损害等严重并发症，要及早发现，及时治疗。Berkowitz等报道的26例中，20例有低氧血压，18例需常压给养，2例经气管插管人工呼吸正压给氧。

　　(5) 监测胎儿有无缺氧。

　　(6) 严密监视新生儿有无宫内感染引起的肺炎，并及时治疗。

　　妊娠期肺炎病情常较重，易发展为菌血症或败血症，可因内毒素而致毒血症，出现休克、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征、心功能衰竭、肾功能衰竭等多器官功能衰竭(MSOF)，后果严重，可导致死亡。对围生儿影响可致胎儿死亡、早产、低体重儿及宫内感染(尤其是病毒性肺炎)。肺组织的主要功能是进行气体交换，吸入氧气，排出二氧化碳。肺炎，特别是重症肺炎时可进行气体交换的面积明显减少，肺功能下降可导致缺氧、二氧化碳储留。此外婴儿不会咳痰，如不及时清理，影响换气，也可导致缺氧、二氧化碳储留。由于身体内所有器官功能的正常发挥均有赖于正常的氧气和二氧化碳水平，因此肺炎时各脏器常不能发挥正常功能，比如心肌缺氧可使心肌收缩无力，同时长期心跳过快，心脏就会疲劳直至衰竭，表现为：

　　(1)心率突然增快，常超过160～180次/分，心音低钝或心律不齐。

　　(2)呼吸困难、紫绀加重。

　　(3)面色苍白，烦躁不安。

　　(4)肝脏进行性肿大，短期内肋下超过1.5cm，颜面、下肢浮肿。

　　一、验室检查：

　　1.血常规检查 血常规可有感染征象(白细胞总数、中性粒细胞增加，核型左移，可有中毒颗粒)。

　　2.病原体检查 病原学诊断主要根据呼吸道分泌物、痰、血或胸腔积液检查和培养、特异性抗体的检测、PCR检测出特异的病原体DNA等方法。目前对于肺炎衣原体肺炎尚无既敏感又简易，便于推广的确诊方法。鹦鹉热肺炎主要根据有无职业史、接触史，血和支气管分泌物作细菌培养来发现病原体。双份血清抗体滴度有4倍增加或单次效价1∶64以上有诊断价值。目前采用直接免疫荧光法的敏感性和特异性高。

　　二、像学检查：

　　胸部X线检查：可了解肺炎涉及部位及程度，对估计病情及病原体有帮助。大叶性肺炎X线表现为肺实质病变所致的致密大片均匀阴影，并可见支气管气道征。间质性肺炎X线表现为一侧或双侧肺下部纤细的、密度增高的不规则条索状阴影，自肺门向外伸展、交织成网状，中间有弥散性小点状密度增高的阴影，两侧肺门淋巴结增大，边缘模糊。小叶性肺炎X线表现为沿肺纹理分布的不规则小片状或斑点状边缘模糊阴影。妊娠期一般不宜做X线检查，确须做检查时腹部应加以防护。

妊娠合并肺炎一般治疗

　　一、治疗

　　1.支持疗法 卧床休息、保证营养、纠正酸中毒及水、电解质紊乱、纠正低氧血症。

　　2.改善呼吸道通畅度 及时排出痰液。呼吸道引流，是保证有效地血气交换及药物在肺感染部位达到有效地浓度的重要环节。可用体位引流，如左侧肺炎可取右侧卧位，右上肺炎可取头低俯卧位。

　　3.抗感染治疗 抗感染治疗时肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎及支原体选用抗生素治疗，根据细菌培养及药敏试验结果用药最为合理，在药敏试验结果出来前，根据临床症状、体征、痰涂片等结果推测病原体，选择对胎儿无明显影响的广谱抗生素。肺炎双球菌、链球菌首选青霉素、头孢菌素;革兰阴性杆菌可选用氨苄西林(氨苄青霉素)、舒他西林(舒氨新);厌氧菌肺炎选用青霉素、红霉素、 羧苄西林(羧苄青霉素);支原体、衣原体肺炎首选红霉素;病毒性肺炎选用抗病毒药物如甲型流感病毒可用金刚烷胺100mg，每12小时1次，疱疹病毒可用阿昔洛韦(无环鸟苷)5mg/(kg·d)，每8h分服。

　　4.产科处理

　　(1)妊娠早期，为避免高热等对胎儿造成的不良影响，可在肺炎症痊愈后酌情行人工流产，但胎儿若较珍贵，亦可继续妊娠。

　　(2)轻型肺炎可积极治疗，等待胎儿成熟后分娩，重型肺炎应纠正呼吸衰竭、低氧血症、酸中毒、电解质失衡，根据胎龄，胎儿宫内情况及有无产科并发症决定终止妊娠的时机及方式。无产科手术指征者，以阴道分娩为宜，临产后应严密监护，给氧，防止胎儿宫内缺氧，缩短第2产程，行产钳助产，预防产后出血及感染。

　　5.监测胎儿有无缺氧及有无宫内感染。

妊娠合并肺炎一般护理

　　一、护理

　　1.妊娠合并肺炎，应住院观察治疗，充分休息，注意病情变化，及时处理。

　　2.隔离、消毒。对患者应实行呼吸道隔离，医护人员与患者接触时要戴口罩。患者用过的食具洗净后煮沸消毒。

　　3.有呼吸困难者应吸氧，并采取半坐位。

　　4.给予易消化的半流质或软食，饮食以高热能及多种维生素为主，多饮水，或给予补液。补液速度不宜过快，以免发生心力衰竭及肺水肿。

　　5.注意口腔卫生，每次餐后刷牙，防止口腔感染。

　　6.病室要光线充足，温暖适宜，空气流通。

　　7.安慰、鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

妊娠合并肺炎饮食原则

　　①吃高营养容易消化的饮食。主食可吃米饭、面条、馒头、面包等，副食多吃肉、鱼、蛋、家禽和豆制品。一般每日早餐加鸡蛋1只，午、晚餐各加肉类2-3两。

　　②发高热、食欲不振可吃半流质饮食，如大米粥、包子、馄饨等。副食如肉糜炖蛋、肉圆、蒸鱼等，每2-3小时吃1餐，每日6餐。也可吃流质如牛奶、豆浆、米汤、麦乳精、藕粉、肉汤、鸡汤、炖蛋等，每日6餐。因流质供应热卡与营养素不足，故不宜长期采用。

　　③多吃清热生津的瓜果，如梨、西瓜、黄瓜、冬瓜、荸荠、桔柑等。

　　忌

　　忌食辛辣、过咸食物。

　　戒烟、酒。