胸廓出口综合征

　　一、病因：

　　1、解剖因素（30%）：

　　胸廓出口综合征因解剖因素造成韧带，骨、肌肉对锁骨下血管和臂丛神经压迫引起，临床观察发现经常提拿重物的人可以引起肩带肌肉和韧带肥厚，从而引起神经血管束的压迫症状，经常过度外展上肢的工人或某些体育运动员，长期处于含肩头向前伸的体位的工作人员，老年人和驼背的中年人易于出现胸廓出口综合征的症状。

　　2、异常骨质（25%）：

　　压迫神经管的原因有异常骨质，如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折，肱骨头脱位等情况，此外有斜角肌痉挛，纤维化;肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄，产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状，此外上肢正常动作如上臂外展，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧，以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小，神经和血管受压迫的程度加重。

　　二、发病机制：

　　1、锁骨下动脉及臂丛神经

由胸廓上口的颈腋通道到达上肢。颈腋通道被第一肋分为两部分：近侧包括斜角肌三角和第1肋与锁骨之间的肋锁间隙;远侧为腋窝。斜角肌三角是由前斜角肌后缘、中斜角肌前缘以及二者在第1肋骨附着点之间的肋骨上缘所构成，锁骨下动脉和臂丛神经穿过斜角肌三角到达上肢，锁骨下静脉则位于前斜角肌前方的肋锁间隙内。在正常情况下，这些结构不会压迫血管、神经而产生压迫症状，但在某些先天性发育异常：如第1肋发育不全、颈肋等可造成对血管神经的压迫。一些非先天性发育异常的病因：如外伤引起胸廓出口周围结构的改变;或动脉粥样硬化也同样可造成对血管神经的压迫。按胸廓出口、颈腋通道中各种不同结构引起对血管神经的压迫，胸廓出口综合征又可分为前斜角肌综合征、颈肋综合征、肋锁间隙综合征及第1肋综合征等。这些综合征临床表现基本相同，常难以区分，而以上各种因素如颈肋，第1肋发育不全、肋锁韧带、斜角肌等造成的压迫都是将锁骨下动、静脉或臂丛神经压向第1肋，因此如在非手术治疗效果不显著的情况下，只要将第1肋切除，90%以上的压迫症状均可消失。

　　2、胸廓上口上界为锁骨，

下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间;锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。

　　3、斜角肌与锁骨下动、静脉和臂丛之间解剖

(已切除锁骨)

　　胸廓出口综合征鉴别：

　　1、颈椎病：

颈椎病多见于40岁以上男性，本病多见于40岁以下女性;颈椎病疼痛多以颈肩部为主，本病以手部麻痛为主;颈椎病很少有大小鱼际肌萎缩，没有血管受压体征;颈椎正侧位X射线片、颈椎MRI有助于确诊。

　　2、脊髓空洞症：

本病年龄在20～30岁，男性多见，男女比例为3∶1;感觉障碍呈分离现象(痛觉消失，触觉存在)严重;后期空洞扩大而损害前角细胞时可出现萎缩及腱反射消失(本病运动障碍往往较感觉障碍先出现，因运动纤维的周径大，易受压);上肢虽有自主神经功能紊乱，但无血管受压体征。MRI对鉴别该症具有重要价值。

　　3、下运动神经元病变-进行性肌萎缩症：

该病前臂内侧皮神经支配区无感觉障碍;尺侧腕屈肌常受损;尺神经传导速度减慢部位完全不同;无血管受压症状与体征。

　　4、颈部椎间盘脱出

常见的引起上肢疼痛麻木。多发于颈5、颈6、颈7之间的椎间盘。特征性的表现是颈部旋转相关性疼痛。疼痛放射沿着肩胛内缘达到肩部，上肢的侧面甚至到达手指，也可放射到前胸。手指可以有麻木和麻痹。疼痛分布的节段以近侧为特征。由于前斜角肌痉挛，颈部椎间盘脱出通常均引起上肢和手的尺侧缘麻木。诊断主要根据病史和体格检查，颈椎的侧位X线发现在椎间盘脱出的部位颈部的弯曲消失或变为反向弯曲。肌电图可以确定神经根受刺激的部位和范围。当临床怀疑颈部椎间盘脱出的诊断时应接受颈部脊髓造影和/或MRI检查以明确诊断。

　　5、颈椎脱位

椎间盘未发生脱位，而是发生退行性病变，由于颈椎骨刺引起的椎体连接，在椎管和椎间孔产生凸起。颈部X线的颈部CT，肌电图有助于这种情况的诊断。

　　6、冠心病

不典型的胸廓出口综合征主诉为胸痛的患者，易与冠心病混淆。必要时可以接受运动心电图和冠状动脉造影检查。

　　7、要同胸廓出口综合征作鉴别诊断的疾病。

　　一、症状：

　　某些患者疼痛是不典型的，累及前胸部和肩周区域，甚至出现假性心绞痛的症状。这些患者的冠状动脉造影正常，但当尺神经传导速度低于48m/s时，强烈提示胸廓出口综合征的诊断。而肩部、上肢、手部的症状通常可以提供诊断胸廓出口综合征的线索。动脉受压的症状包括上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳，疼痛的症状通常是弥漫性的。部分患者出现雷诺现象，通常是单侧的，并且当上肢过度外展、头部旋转和手提重物引起。

　　二、诊断要点：

　　1、患者手及上肢酸痛、麻木、乏力及肌萎缩

并有下述情况之一者，均可诊断为胸廓出口综合征。

　　1)前臂内侧皮神经有明确的感觉障碍。

　　2)臂丛神经下干的运动、感觉障碍。

　　3)锁骨下动脉或静脉有受压现象(脉搏改变或静脉曲张)。

　　4)颈椎平片可见颈肋或第7颈肋横突过长。

　　5)特殊试验阳性者。

　　6)肌电检查尺神经锁骨段神经传导速度减慢者。

　　2、胸廓出口综合征的临床诱发试验

下述检查可增加血管神经的压迫使症状加重有助于诊断：

　　1)Adson试验或斜角肌试验：

Adson在1951年提出。这项临床检查的目的是通过拉紧前斜角肌和中斜角肌，减少斜角肌间隙，增大任何已经存在的对锁骨下动脉和臂丛的压迫。检查的方法是病人坐位、深吸气，然后屏住气，颈部伸直，将头转向检查的一侧，上肢处于向下、向后位，医生同时检查患侧桡动脉搏动及在锁骨上窝听诊血管杂音。脉搏减小或消失为阳性，提示有压迫存在。

　　2)肋锁试验(军姿试验)：

双肩向下，向后垂肩，患侧向前挺胸、抬头。这个姿势使锁骨更靠近第1肋骨，肋锁间隙变窄，可能造成对血管神经束的压迫。检查产生的症状和桡动脉搏动减弱提示血管神经束受压。

　　3)过度外展试验：

当上肢过度外展达到180°，血管神经束被拉向胸小肌韧带和喙突、肱骨头，同时检查患侧桡动脉搏动及在患侧锁骨上窝听诊血管杂音。如果出现桡动脉搏动减弱或消失、闻及血管杂音等，均提示有血管神经束的压迫。

　　4)Allen试验：

患者的肘部向上头部屈曲90°，掌心向前，肩部水平位，嘱患者将头部转向对侧，桡动脉的脉搏消失为阳性。

　　5) 3min举臂运动试验：

诊断胸廓出口综合征最可靠的试验是3min举臂运动试验。病人取坐位，前臂外展90°肘屈曲90°。嘱病人缓慢但稳固地张开与握紧拳头3min。正常人除轻度疲劳外无任何症状。有明显胸廓出口综合征的病人开始肢体沉重疲劳，逐渐手麻，进行性臂肩部疼痛，在试验的3min内常致举起的手自动落下。

　　6)双臂交叉抬举试验

此试验用于已有临床症状表现的病人，病人坐位，双臂交叉胸前，检查者握住病人的肘部，向前上举到极限，保持这一姿势30s或更长，这一检查的阳性体征表现为：脉搏增快、皮肤颜色改变、手部皮温增加，神经征象有：麻木、刺痛、疼痛等不适感，表现类似肢体压麻后的解压、循环恢复时的表现。

　　胸廓出口综合征并发症：

　　早期血栓为纤维素血小板型，可出现雷诺氏（Raynaud）现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫，可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓，如侧支循环尚未形成，则可引起指端坏死改变。

1.X射线检查

常规X射线拍颈椎正侧位片及上胸部正位片，以便确定有无颈肋或上肺部肿瘤，锁骨或第1肋畸形等，颈椎和胸部的X线检查有利于发现骨性异常，特别是颈肋和骨骼的退行性变化，如果存在有骨质增生和椎间隙变窄，需要拍摄颈部CT以除外椎管和椎间孔变窄和其他病变侵袭骨性结构引起的症状。

2.血管造影

对诊断胸廓出口综合征或选择手术有一定价值，但不是常规检查的方法，而是体位检查阳性进行印证的手段，动脉造影的绝对适应证是怀疑有上肢动脉瘤，粥样斑块，颈肋压迫动脉和严重动脉痉挛手指缺血或栓塞者，静脉造影对显示了静脉血栓，证明围绕阻塞静脉的重要侧支血管的状态是必要的。

胸廓出口综合征一般治疗

　　一、西医治疗：

　　对早期胸廓出口综合征患者，可通过休息和适当的体位来治疗，即患者应避免重体力劳动，将双上肢交叉抱于胸前并略抬双肩的体位，有利于使臂丛神经处于放松位，颈椎牵引对部分患者有较好的疗效，可能是在牵引体位时颈部肌肉放松，减轻了对臂丛神经的压力。

　　1、保守治疗：

　　1）口服地塞米松，强的松和消炎痛等药物。

　　2）理疗：锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。

　　3）肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。

　　2、手术治疗：

　　手术原则是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫，必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症。

胸廓出口综合征辨证论治

　　二、中医治疗：

　　1、针灸治疗：

　　1）针灸治疗前斜角肌综合征，

可缓解肌痉挛，从而减轻对神经血管的压迫，达到止痛目的。但因颈椎病所致的前斜角肌发生病理性变化，应配合其他治疗方法治疗原发病。

　　2）由于前斜角肌综合征的症候

表现主要在肩颈部、上臂内侧、前臂和手尺侧，因此多与手足阳明经、手少阴经关系密切，并与手少阳经有关。选穴时，应以阳明经穴为主，辅以手少阴经腧穴。

　　2、推拿疗法：

　　1）准备手法患者坐位，

以右侧为例。按压合谷、阳溪、阳谷、曲池、小海穴。

　　2）治疗方法：

　　①按压天鼎、缺盆穴。

　　②按压中府穴半分钟，起手时拇指向上压 。

　　③按压附分、魄户、膏肓俞、神堂。

　　④术者立于患侧，面向前，以左手前臂自后绕患者腋下，前臂紧靠胸壁向上牵引1min。牵引结束时，术者左前臂在腋下旋前。

　　⑤按压极泉穴。

　　⑥术者立于患者后外侧，左手四指搭于患者肩上部，拇指顶于肱骨后侧。右手持患腕向前外侧呈45°拔伸，再后伸关节至最大限度，反复多次。继而持腕向前伸，以肩关节为中心，将上肢先作顺时针方向旋转数次，再作逆时针方向旋转数次。然后再持腕用力向前外侧呈45°拉伸。拉伸时，左手四指在肱骨头前侧内缘，拇指在肩胛骨上缘，用力捏压，并随拉伸而滑动弹拨。伸拉4～5次。⑦术者两手掌在息肩前后侧旋转揉按。然后再撩揉上臂之内侧。

　　⑧术者左手托在肘后，右手持腕旋转肘关节4～5次。

　　⑨患肢伸直位，掌心向上。术者右手持腕，左手从患肘后侧插入，搭于患侧锁骨上，作伸直的杠杆作用，稍用力使肘关节伸直，持续约半分钟。然后再用左手托肘后侧，右手持腕旋转肘关节。

　　⑩术者两手持握患手掌两侧，掌心向下，进行牵引。在牵引下左右摇摆腕关节，并反复旋转。继而术者两拇指移至患手背侧并齐。并用力向上推耸一下，随即将两拇指横向交叉于手背上。向上横推捋按3～4次。再将每个手指捋按3次。最后，掌心向上，术者左手托于手背下，右手掌心朝下，顶住患指尖，使四指屈伸3～4次。

　　3）注意事项推拿治疗本病有较好的疗效，

但需注意以下几点：a.本病上述推拿治疗手法需每天或隔天治疗1次，直至神经、血管压迫症状缓解或消除;b.本病在急性期时，推拿后用三角巾悬吊患肢，以缓解痉挛和神经、血管的压迫;c.可指导病人用健侧手对患侧前、中斜角肌处用按、摩、拿等手法自我按摩。

　　三、中医偏方

　　1、消肿散(经验方)：

　　1）方药：

制乳香、制没药、木瓜各60g，栀子30g，大黄150g，公英60g，地鳖虫30g。

　　2)用法：

研末混合，用适量凡士林调盐煮成膏，外敷患侧缺盆穴处。

　　3)功效：

消肿逐瘀止痛。

　　4)主治：

气滞血瘀型痹痛，手指发青，青筋暴露者。

　　2、万录膏(《医宗金鉴》)：

　　1)方药：

伸筋草、透骨草、丁香根、当归、血竭、没药、自然铜各30g，川芎24g，赤芍60g，红花30g，川牛膝、五加皮、石菖蒲、苍术各15g，木香、秦艽、蛇床子、肉桂、川附子、半夏、石斛、萆薢、鹿茸各9g，麝香6g 。

　　2) 用法 ：

除血竭、麝香、没药三味研细末另包外，其余先将香油10斤微火煨，浸3天，熬黑为度，去渣加黄丹5斤再熬，将至滴水成珠时离火，稍候药温，将血竭、没药、麝香下入，搅匀取起，出火气。备用。

　　3)功效温通经络，

消瘀散毒，止痛。主治损伤后颈肩上肢麻木不仁，寒湿疼痛。

　　3、中药离子导入疗法：

前斜角肌综合征在急性期疼痛较重时可采用中药离子导入疗法以镇痛解痉。本法对受压迫的神经、血管机能的恢复也很有益处。

　　1)方药配制及操作如下：苏木12g，红花12g，豨莶草30g，透骨草30g，伸筋草60g。上药加水浸泡半小时后煮沸20min，滤出药液300ml。

　　2）治疗时将绒布置药液中浸透，敷于铅板衬垫上置颈部疼痛部位，连接电疗机正极;另一负极铅板衬垫置于同侧上肢疼痛、麻木部位或内关穴处。

　　3）电流量10～20mA，1次/d，连续治疗10～15次为1个疗程，必要时休息5天再做第2疗程。

胸廓出口综合征一般护理

　　胸廓出口综合征护理：

　　严密观察病情，防止肢体缺血加重，采取一切措施，减轻神经、血管受压，加强卫生宣教，鼓励病人积极配合治疗。如症状较轻，无神经损伤症状，适当休息，悬吊患肢，不提重物，肩部可作耸肩活动，局部热敷、按摩，前斜角肌肉行奴夫卡因封闭。试行1个月左右，如症状加重，影响生活与工作，应行手术治疗，适当给予体育疗法、理疗，最大限度恢复功能。

胸廓出口综合征饮食原则

　　一、胸廓出口综合征饮食保健：

　　早餐应吃好，保证有充足的营养和热量来维持旺盛的精力，中餐宜多食蛋白质高的食物，晚餐则清淡些，多吃些含纤维素高的食物，还要有意识地多选用保护眼睛的食物，防止近视或其他眼部疾病。

　　二、适宜食物：

　　1、宜吃含维他命A的食物；

　　2、宜吃含维他命B的食物；

　　3、宜吃含维他命C，钙、铁的食物；

　　4、宜吃素淡果品之类； 5、宜吃清润之品。

　　三、不适宜食物：

　　1、忌吃辛辣肥甘滋腻之品；

　　2、忌食腥发之物。