儿童糖尿病

　　近年来，小儿糖尿病发病率逐年增高，糖尿病(DM)的病因及发病机制还未完全阐明，目前认为是在遗传易感基础上及外界环境因素作用下引起的自身免疫反应。因生活条件好、饮食质量高、小儿肥胖症、高血压均可引起糖尿病。不可忽视的是小儿糖尿病以后逐年引起各种并发症，而小儿一般以I型糖尿病为主，年龄一般在5～13岁。

　　儿童1型糖尿病发病的原因：一是感冒、腮腺炎等病毒感染。二是饮食方面，婴儿出生后最好8个月以后才进行牛奶喂养，否则患糖尿病的概率会增大，食物对婴幼儿糖尿病有一定影响。三是与基因有关，目前医学界认为新生儿糖尿病与遗传基因有关，父母可能有遗传基因，在自己身上并没有体现，却在孩子身上体现出来。”

　　综合分析，儿童糖尿病发病的原因归为如下几类：

　　1.自身免疫

　　(1)环境因素：

　　①病毒感染：Coxsackie B组病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等。

　　②牛乳蛋白：过早、过多的摄入牛乳制品，其中酪蛋白作为抗原，触发糖尿病发生。牛乳中牛胰岛素可引起破坏人β细胞功能的免疫反应。

　　(2)自身抗原：有谷氨酸脱羧酶(GAD)、胰岛素、胰岛抗原、胰岛细胞抗原，产生相应的自身抗体如GAD抗体、胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)等。

　　2.1型糖尿病 胰岛β细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏，分2个亚型。

　　(1)免疫介导性：有HLA-Ⅱ类易感性基因，自身免疫包括GAD65体，IA-ICA512(蛋白质酪氨酸磷酸酶样抗体)，2A-2β/Phogrin抗体、IAA、ICA69及多株ICA抗体。亦可伴随其他自身免疫病。儿童青少年多为此型，亦可发生于任何年龄。

　　(2)特发性：指某些特殊人种中的特殊糖尿病。如美国黑人和南亚印度人1型糖尿病始终无自身抗体。

　　3.2型糖尿病 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，此类病人最多，在分类中的定义最不明确。本病也可能为异质性的疾病。明确病因后则归为特殊类型。

　　4.其他特殊类型糖尿病 有下面几类：

　　(1)β细胞功能的遗传缺陷：①肝细胞核因子-1α(HNF-1 )基因即MODY3基。②肝细胞核因子-4α(HNF-4α)基因即MODY1基因。③肝细胞核因子-1(HNF-1)基因即MODY4基因。④肝细胞核因子-1β(HNF-1β)基因即MODY5基因。⑤葡萄糖激酶(GCK)基因即MODY2基因。⑥Beta A2 NEURODL MODY6基因。⑦线粒体DNA突变：常见的为t RNALeu(UUR)基因t RNA 3243A-G突变，以神经性耳聋最多见。⑧其他。

　　(2)胰岛素作用的遗传缺陷：

　　①其共同特点：高血糖高胰岛素血症;糖尿病病情轻重不一，有明显的胰岛素抵抗。常伴有黑棘皮病。

　　②本型又分几种：A型胰岛素抵抗;小精灵样综合征;Rabson-Mendenhall综合征;脂肪萎缩性糖尿病(Seip-Lawrence)综合征及其他。

　　(3)内分泌疾病引起糖尿病。

　　(4)药物或化学物诱导产生糖尿病：戊烷脒、Vacoi(杀鼠药)、二氮嗪、γ-干扰素、苯托英钠;环孢素、苄噻嗪、β-肾上腺素能激动剂;还有噻嗪和襻类利尿剂及烟酸、抗结核药和口服避孕药。

　　(5)感染：先天性风疹，巨细胞病毒感染及其他。

　　(6)免疫介导的罕见类型：僵人综合征。

　　(7)胰岛素受体抗体病：又称B型胰岛素抵抗。此种受体抗体阻断胰岛素与受体的结合，有明显的高胰岛素血症及严重的胰岛素抵抗和黑棘皮病。常伴有系统性红斑狼疮等自身免疫病。

　　(8)伴有糖尿病的综合征：此类疾病日渐增多，已经报道的有40多种。ADA 1997年列出10种：3种染色体病为Tumer综合征、Klinefilter综合征和Down综合征。3种运动神经元病为Fried-Reich共济失调、强直性肌营养不良和Huntington舞蹈症;间歇性卟啉病时由红细胞尿卟啉合成酶1基因突变。此外还有Walfrom综合征、Prader-Willi综合征为染色体15q缺陷和Laurence-Moon-Biedl综合征。

　　5.妊娠糖尿病 为在妊娠期间新诊断的IGT和糖尿病。

　　(二)发病机制

　　小儿糖尿病的发病机制非常复杂，一般认为：

　　1.遗传易感 遗传是小儿得糖尿病的重要原因。有人统计，双亲中有一人患糖尿病，子代的发病率为3%～7%;双亲均为糖尿病者，子代发病率可达30%～50%。此外，环境因素、免疫因素被公认为与糖尿病发病密切相关

　　1型糖尿病的发病与HLA-Ⅱ类抗原DR3、DR4有关，单卵双胎先后发生糖尿病的一致性为35%～50%，如同时有HIA-DR3/DR4者发生糖尿病一致性为70%。近年研究表明，发现HIA-DQA链第52位精氨酸、DQB链第57位非门冬氨酸等位基因为1型糖尿病易感性基因;HLA-DQA链第52位非精氨酸，DQB链第57位门冬氨酸等为糖尿病保护基因发生。因此HLA-Ⅱ类分子DR-DQA1-DQB1的结构是影响1型糖尿病的易感性和保护性的主要因素。

　　1型糖尿病为一种在遗传基础上由环境因素激发自身免疫性疾病。病因学的研究经过近些年虽然有许多进展，特别在遗传基因和免疫功能方面已有很多的发现，但是仍存在一些问题还未能阐明β细胞破坏的机制。儿童时期的糖尿病绝大多数是由于自身免疫引起的1型糖尿病。其他类型的糖尿病(如MODY)在我国起病于15岁以下儿童者报告少见。

　　由于我国儿童发生肥胖症的明显增多，于15岁以前发生2型糖尿病和IGT的病人近年来时能见到，其中亦有糖尿病家族病史的，是否为MODY尚待研究。其他的有糖尿病的综合征如Wolfram综合征国内亦有报道。

　　2.病理生理 胰岛素分泌不足或完全缺乏造成葡萄糖利用减少，同时一些反调节激素如胰高糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素分泌增加，促使肝糖原分解和糖原异生增加、脂肪分解和蛋白质分解加速，最终导致血糖升高、血渗透压增高。当血糖浓度超过肾阈值10mmol/L(180mg/dl)时，导致渗透性利尿，临床出现多尿、多饮症状，糖尿产生，严重者可出现电解质失衡和脱水。另外，脂肪分解加速，游离脂肪酸过多，最终酮体产生，形成酮症酸中毒(ketoacidosis)。

　　3.环境因素 多年来不断有报告胰岛素依赖型糖尿病的发病与多种病毒的感染有关，如风疹病毒、肋腺炎病毒、可萨奇病毒、脑心肌病毒等感染后发生胰岛素依赖型糖尿病的报告。动物实验亦不足够的证据说明病毒感染，或化学毒如链尿菌素、四氧嘧啶等可直接破坏胰岛B细胞产生糖尿病。有遗传敏感性的动物仅用喂养方法即可使发生糖尿病。总之环境因素可能包括病毒感染、环境中化学毒物、营养中的某些成分等都可能对带有易感性基因者产生B细胞毒性作用，激发体内免疫功能的变化，最后导致胰岛素依赖型糖尿病的发生。环境因素极复杂在各地区各民族胰岛素依赖型糖尿病发病率的差异上可能起着重要作用。另外严重的精神和身体的压力和感染及应激能使胰岛素依赖型糖尿病的发病率的差异上可能起着重要作用。另外严重的精神和身体的压力和感染及应激能使胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病的代谢发生明显恶化，应激可产生胰岛素低抗和升高血糖，使某些有易感性的人发生酮症酸中毒。

　　儿童糖尿病极易被误诊。主要是因为儿童糖尿病患者“三多一少”(多尿、多饮、多食及消瘦)的症状不容易被人发现，而且有发热、呼吸困难、精神不振为首发症状的糖尿病多见于小儿，常被误诊为上呼吸道感染、支气管炎、中枢神经系统感染等。同时，以腹痛、腹泻为首发症状的糖尿病发病急，常被误诊为肠炎、急性阑尾炎等，使病情难以得到及时的遏制，贻误病情。

　　临床上有一些疾病容易与小儿糖尿病相混淆，所以，鉴别诊断也是不容忽视的步骤。

　　对比其他的泌尿系统、消化系统，各个其他系统的疾病，小儿糖尿病本身，血糖、尿糖同时增高，做OCTT，会出现I型和II型糖尿病的特点。

　　对比继发性糖尿病，比如说肾性糖尿病，肝性糖尿病，或者是休克，等等急性代谢紊乱期的血糖增高，会有一些基础疾病，在基础疾病的基础上，发生血糖应激性的增高，这种应激性的增高，随着原发病的好转，会很快下降。在代谢紊乱期控制几天以后，等到原发病一好转，胰岛素就可以停用，所以它就不是糖尿病的典型表现。

　　除此之外，小儿糖尿病还需要与婴儿暂时性糖尿病，进行鉴别诊断。对于仅有口渴，消瘦或遗尿症状的患儿;或有糖尿病家族史的患儿;或者出现不明原因的脱水酸中毒的患儿都要考虑到有小儿糖尿病的可能性，避免误诊。

　　具体需鉴别诊断的有：

　　1.儿童2型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对分泌不足，或胰岛素分泌不足伴或不伴胰岛素抵抗，属多基因遗传病，占小儿糖尿病总数8%左右，近年来发病率有增高趋势。多见于10岁以上儿童。肥胖、高胰岛素血症(hyperinsulinemia，黑棘皮病)及家族2型糖尿病史是导致儿童发生该型糖尿病的高危因素。约1/3患儿无临床症状，有时因肥胖就诊，给予糖耐量试验后才发现。一般无酮症酸中毒，但在应激情况下也会发生。血C肽水平正常或增高、各种自身抗体ICA、IAA、GAD均阴性。饮食控制、锻炼或口服降糖药治疗有效。

　　2.青少年型糖尿病(MODY) 为单基因遗传的常染色体显性遗传病，是一种特殊类型的非胰岛素依赖性糖尿病。临床特征是发病年龄小于25岁，有三代以上家族糖尿病史，起病后几年内不需要胰岛素治疗。至今发现MODY有5种类型及其相关基因。治疗同2型糖尿病。

　　3.新生儿暂时性糖尿病 与胰腺β细胞发育不全和酶系统功能不全有关。本症少见，可见于小于胎龄儿，往往母亲有糖尿病史。对胰岛素治疗较敏感。

　　4.肾性糖尿 患儿尿糖阳性而血糖正常，主要由于肾脏排泄葡萄糖功能异常所致。本症可见于范可尼综合征、近端肾小管功能障碍、良性家族性肾性糖尿等。

　　另外还要与其他可致尿糖阳性的疾病鉴别：如婴儿因严重感染、外伤而致暂时性糖尿。肾排糖阈值下降所致的肾性糖尿，甲状腺功能亢进时的糖尿等。

　　胰岛细胞破坏90%左右可出现糖尿病临床症状。各年龄均可发病，小至出生后3个月，但以5～7岁和10～13岁二组年龄多见，患病率男女无性别差异。

　　儿童糖尿病起病多数较急骤，几天内可突然表现明显多尿、多饮，每天饮水量和尿量可达几升，胃纳增加但体重下降。年幼者常以遗尿、消瘦引起家长注意。发病诱因常由于感染、饮食不当等发病。婴幼儿患病特点常以遗尿的症状出现，多饮多尿容易被忽视，有的直到发生酮症酸中毒后才来就诊。

　　在儿童患糖尿病后约半数的孩子以酮症酸中毒为表现，而且年龄越小酮症酸中毒的症状越重。可出现恶心、呕吐、腹痛、食欲不振及神智模糊、嗜睡，甚至完全昏迷等，三多一少症状反而被忽略。同时有脱水、酸中毒。酸中毒严重时出现呼吸深长、节律不正。呼吸带有酮味。有经验的医生是可以嗅到的。

　　根据患儿出现明显多饮，多尿、多食和消瘦，空腹血糖≥7.0mmol/L，口服糖耐量试验2h血糖值>11.1mmol/L，可诊断1型糖尿病。

　　当糖尿病患儿出现昏迷时应区别以下几种情况:

　　① 症酸中毒昏迷:是常见的严重并发症，尤多见于年幼儿，可为糖尿病的起病症状，也可见于胰岛素用量不足、或继发于感染、外伤，表现厌食、恶心、呕吐、腹痛、严重脱水酸中毒，血糖高，血ph下降，血hco3-下降，血酮体可>200mg/dl，血清钠及氯离子均低，输液后血清钾也降低，尿酮体强阳性。

　　② 高渗性昏迷:血糖极高、血浆渗透压明显升高，但尿酮体阴性。

　　③ 低血糖昏迷：因胰岛素注射过量引起，表现饥饿感，面苍白，冷汗，昏迷，抽搐，血糖明显下降。

　　遗尿、消瘦、呕吐、腹痛,神志萎靡、嗜睡、严重者可出现昏迷。出现脱水、酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，并发各种感染等。病程较久糖尿病控制长期不良者有生长落后、身矮、肝脏肿大和智能落后等，称为糖尿病侏儒(Mauriac综合征)。晚期可有白内障、视力障碍及视网膜病变，导致失明。还可发生蛋白尿、高血压为糖尿病肾病，最终导致肾功能衰竭。

　　1. 酮症酸中毒

　　酮症酸中毒是儿童糖尿病最常见的急性并发症。其发生和发展与多种因素有关，如感染、饮食失控、胰岛素治疗中断等。酮症酸中毒的发生，一方面与胰岛素的绝对不足有关，另一方面与胰岛素拮抗激素的相对或绝对增加有关。如生长激素，有动员脂肪分解，导致大量生酮氨基酸的产生及高血糖素等。酮症酸中毒时，主要表现为恶心、呕吐、嗜睡、昏迷、呼吸急促深大、口唇樱红、呼气有烂苹果味、血糖升高，大多大于16.65mmol(300mg/dl)，血酮升高，尿酮体阳性，血ph下降,二氧化碳结合力下降。国内有人报告小儿糖尿病，合并酮症酸中毒者可达50%。

　　2.　糖尿病肾病

　　病程长，起病早的儿童，可伴有糖尿病肾病，发生率与病程有关，5-9年者，约为8.0%，10-14年为25.2%，大于15年者为33.8%，病变以肾小球轻度增生为主，引起弥漫性及结节性肾小球硬化。测定尿白蛋白(30-300mg/24h，或20-200ug/min)可早期诊断糖尿病肾病。随着病情的发展，可以出现临床蛋白尿(大于0.5克/24小时)甚至是肾功能衰竭。

　　3. 视网膜病变及白内障

　　儿童糖尿病大多于病后10-15年合并单纯性非增殖型视网膜病，视网膜病变与血糖控制不佳有密切关系。轻度的视网膜病变可随血糖的控制而好转。视网膜病变的特征性改变是微血管病及新生血管形成。眼底可见水肿，渗出，絮状斑，微动脉病及出血，也可有黄褐病变。儿童糖尿病发生增殖性视网膜病变后5年致盲率为50%左右。视网膜病变与视网膜内多元醇代谢亢进，造成山梨醇蓄积，使毛细胞血管通透性增加有关。此外，高血糖所致的非酶糖基化反应使毛细血管基底膜增厚，管壁细胞损伤，形成视网膜病变的特征性改变。也有少数病人发生白内障。

　　4.神经病变

　　儿童糖尿病的神经损害主要是于周围神经与周围神经的脱髓鞘病变有关，这种脱髓鞘改变与周围神经髓磷脂经非酶糖基化作用，引起免疫球蛋白的沉积及糖化终产物的形成(ages)有关。表现为肢体麻木，刺痛，烧灼感。 病程长者，可伴有胃肠功能紊乱及排尿障碍等自主神经病变，中枢神经也可受累如脑萎缩等。

　　5.骨关节病

　　骨关节病变的主要表现为骨矿物盐减少，骨密度减低，掌骨x线皮质变薄，其原因不明。高血糖时肾小管钙和磷的重吸收减少，可能是骨矿物质减少的原因之一。另一表现是关节活动受限，双手手掌不能合龙，但多无疼痛。其原因可能是肌腱胶原组织的糖基化导致的微血管病变有关。

　　6. 感染：糖尿病病人随时可以发生任何感染，每当感染后糖尿病迅速恶化。应及时诊断和治疗，严重感染时可发生中毒性休克，如果此时只注意抢救休克而忽视糖尿病的诊断和治疗，可造成严重后果应予警惕。

　　7. 糖尿病非酮症性高渗性昏迷：儿童1型糖尿病发生高渗性昏迷很少。多数病人是在神经系统疾病的基础上患糖尿病时，可发生高渗性昏迷。非糖尿病病人由于治疗时输入葡萄糖液过多后，发生的高血糖高渗性昏迷时不能诊断为糖尿病高渗性昏迷。有时1型糖尿病病人由于严重脱水引起血浆渗透压增高>310mmol/kgH2O，而血和尿中酮体无明显增高亦无昏迷时，可以诊断为糖尿病高渗状态。

　　8. 微血管并发症在1型糖尿病病后十数年甚至数年后的晚期较常见。视网膜病变严重时可以致盲。糖尿病肾病最终可致肾功能衰竭。如果加强糖尿病的控制，可以延缓或避免微血管并发症的发生和发展。

　　(一)血

　　1.血糖测定 血糖测定以静脉血浆(或血清)葡萄糖为标准。1997年美国糖尿病学会(ADA)制定的诊断糖尿病的标准：正常空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)，空腹血糖6.1～6.9mmol/L为空腹血糖受损;如空腹血糖≥7.0mmol/L，或口服糖耐量试验(OGTT)2h血糖值>11.1mmol/L，即可诊断糖尿病。糖耐量试验不作为临床糖尿病诊断的常规手段。

　　2.血浆C肽测定 C肽测定可反映内源性胰岛β细胞分泌功能，不受外来胰岛素注射影响。有助于糖尿病的分型。儿童1型糖尿病时C肽值明显低下。

　　3.糖化血红蛋白(HBAlc) 是代表血糖的真糖部分，可反映近2个月血糖平均浓度，是判断一段时间内血糖控制情况的客观指标，与糖尿病微血管及神经并发症有一定的相关性。正常人HBAlc<6%，HBAlc维持在6%～7%，糖尿病并发症不发生或已发生但不进展，HBAlc>8%，糖尿病并发症显著增加。因此，美国糖尿病学会要求糖尿病的HBAlc控制在<7%，>8%应需采取措施。

　　(二)尿

　　1.糖尿 重症病例治前经常有糖尿，但早期轻症仅见于餐后或有感染等应激情况下，不少久病者由于肾糖阈升高，虽有高血糖而无糖尿。尿糖可自微量至10g%以上，一般在0.5%～5g%左右，偶可达15g%以上，每日失糖可自微量至数百克。一般而论，在定量饮食条件下失糖量与病情轻重成正比，与血糖高度亦有关系。决定有无糖尿及尿糖量的因素有三：①血糖浓度，②肾小球滤过率，③肾小管回吸收葡萄糖率。正常人肾糖阈为160～180mg/dl;如菊糖清除率为125ml/min，肾小管能回吸收肾小球滤液中葡萄糖250～300mg/min，故血糖正常时尿中无糖。但不少晚期病者由于肾小动脉硬化、肾小球硬化症等病变，肾血流量减少，肾小球滤过率减低而肾小管回吸收糖的功能相对尚好时，则血糖浓度虽高而无糖尿，临床上称为肾糖阈增高。反之如肾小管再吸收糖的功能降至120mg/min以下，则血糖浓度虽在100mg/dl左右仍可有糖尿，临床上称为肾糖阈降低，见于肾性糖尿，为本病重要鉴别诊断之一。

　　2.蛋白尿 一般无并发症病者阴性或偶有白蛋白尿，低于29mg/d或20μg/min，白蛋白尿排泄率在30mg～300mg/d，时称微量白蛋白尿，表明患者已有早期糖尿病肾病，白蛋白尿排泄率>300mg/d时，称临床或大量白蛋白尿，常规尿检可出现蛋白尿，此时病变已非早期，随病变发展尿蛋白量较多，可达0.5g%(约相当于4+)，每日丢失蛋白质在3g以上(正常人<30mg/d)，常引起严重低蛋白血症和肾病综合征。高血压、肾小动脉硬化症、心力衰竭者亦常有少量蛋白尿，有时于酮症酸中毒、高渗昏迷伴循环衰竭者或休克失水严重影响肾循环时亦可出现蛋白尿。

　　3.酮尿 见于重症或饮食失调伴酮症酸中毒时，也可因感染、高热等进食很少(饥饿性酮症)。

　　4.管型尿 往往与大量蛋白尿同时发现，多见于弥漫型肾小球硬化症，大都属透明管型及颗粒管型。

　　5.镜下血尿及其他 偶见於伴高血压、肾小球硬化症、肾小动脉硬化症、肾盂肾炎、肾乳头炎伴坏死或心力衰竭等病例中。有大量白细胞者常提示有尿路感染或肾盂肾炎，往往比非糖尿病者为多见。有肾乳头坏死者有时可排出肾乳头坏死组织，为诊断该病的有力佐证。

　　(三)其它.胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体测定 糖尿病发病早期，有89.5%病儿ICA，GAD抗体阳性，晚期只有54.3%阳性，GAD比ICA敏感。疾病初期上述抗体大多可呈阳性，随着病程进展，胰岛细胞破坏日益加重，滴度可逐渐下降，待β细胞全部破坏，抗体消失。

　　另外应做胸片、B超、心电图检查。

儿童糖尿病一般治疗

　　儿童糖尿病治疗目的是：①消除糖尿病症状;②避免或减少酮症酸中毒及低血糖产生;③维持儿童正常生长和性发育;④解除患儿心理障碍;⑤防止中晚期并发症出现。

　　1.胰岛素替代治疗 儿童1型糖尿病终身需用胰岛素治疗。

　　(1)短效胰岛素：新诊断者可先给0.5U/kg，如已用胰岛素治疗者，则每天给短效胰岛素0.7U/kg，青春期1.0～1.5U/(kg·d)，每天剂量分3次，分别于三餐前30min皮下注射，必要时睡前加用1次低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)。数天后可改用短效与低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)混合应用，其比例为1∶2或1∶3。一天注射2～3次为宜。

　　(2)治疗方案：常用胰岛素是早餐前注射短、低精蛋白胰岛素(中效胰岛素) (占总量的2/3)及晚餐前注射短效胰岛素、低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)(占总量的1/3)或将晚餐前低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)延至睡前注射。根据三餐前、睡前血糖浓度调整胰岛素剂量。如不能用血糖检测，测定每天分段尿糖替代，因尿糖测定往往不能检测出低血糖，故有局限性。

　　(3)剂量的调整：酮症酸中毒、感染，手术或情绪波动剧烈者，常需加大原剂量的10%～15%;进入糖尿病缓解期或“蜜月期”，胰岛素剂量减少。治疗期间维持餐前血糖水平4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)，餐后血糖水平控制在8.4～10mmol/L(150～180mg/dl)。控制HbAlc<7%。

　　对新诊断的患者一般应用普通胰岛素治疗，轻症开始用量宜偏小，约0.5u/( kgd)，重症尤其是酮症酸中毒的恢复期每日需量较大，1～1.5u/( kg.d )。一日量分3～4次皮下注射，三餐前15～30分钟皮下注射，或晚睡前给小吃后再注射一次，晚睡前用量不超过4u。后根据餐前尿糖多少及前一日使用的效应而调整剂量，当尿糖++时维持原量，尿糖++以上则增加用量，十则原量减少，若尿糖阴性应停用一次，并注意观察有无低血糖发生。通常间隔2～3日调整一次，一日增减10%或每次2u，一日的调整不超过2次。待病情稳定胰岛素需量减少时可改为nph与ri混合应用，前者占总量2/3，后者占1/3，每日早晚各注射一次;也可将ri与pzi按3:1或4:1比例混合使用。

　　儿童患者很少单用pzi，因有睡眠中低血糖的危险。但病程长的患儿，胰岛功能衰竭，清晨空腹高血糖明显，且早餐后的高血糖及上午段尿也难控制时，在晚餐前的ri中加入pzi 4～6u或早晚两次混合注射。

　　胰岛素治疗中注意事项

　　(1)注射部位一般选择大腿、上臂及腹壁，每次注射点相隔2cm，以免因长期同一部位注射引起皮下脂肪萎缩。

　　(2)注意低血糖。

　　(3)少数有过敏反应，注射处红痒，或发生血管神经性水肿、寻麻疹，一般不需停用，常可自行消失。

　　(4)胰岛素抗体产生及耐药。

　　(5)慢性胰岛素过量:午夜至次晨4时间发生低血糖，因之引起体内胰高血糖素、皮质醇、肾上腺素等分泌，出现反应性血糖升高，称为somogyi现象，表现为虽用胰岛素1.5u/(kg?d )而晨尿糖仍阳性，血糖仍高，轻度酮症。确诊后应减少用量。

　　2.饮食治疗 饮食治疗具体要求：

　　(1)热卡供给：每天总热卡等于1000kcal (年龄-1)×70-100。

　　(2)饮食成分组成：蛋白质提供热卡占总热卡15%～20%左右，以动物蛋白为主;脂肪占30%左右，以不饱和脂肪酸为主;余下全部热卡由碳水化合物供给。

　　(3)三餐分配：一般以少量多餐适宜，餐间可加2次点心，避免低血糖发作。多吃纤维素性食物，使糖的吸收缓慢而均匀，从而改善糖的代谢。

　　3.运动治疗 运动是儿童正常生长和发育所必需的生活内容，运动对于糖尿病儿童更有重要意义。运动使肌肉对胰岛素的敏感性增加，而加速葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。运动时肌肉所需能量主要是由脂肪酸代谢提供并动员肌糖原的分解，运动时能量的消耗比安静时增加数倍(7～40倍)。运动能促进心血管的功能，改变血浆中脂蛋白的成分，有利于防止心血管疾病的发生。运动还可使精神饱满，和促进身体健康。但是，糖尿病儿童应在血糖控制良好后(血糖<11.1mmol/L)才能开始运动。运动的种类和激烈的程度因年龄和能力及兴趣不同。

　　经常参加运动的糖尿病儿童的血糖控制比不参加运动的良好。经研究证明身体好能参加竞争性运动比赛的糖尿病学生在10～30年后并发症的发生率和死亡率均较低。患有视网膜病变时应避免头部的剧烈运动。腿部感觉功能减低时应注意防止碰伤，以徒步运动为好。

　　4.运动时饮食和胰岛素的调节 糖尿病病人运动时必须做好饮食和胰岛素的调节。运动前减少胰岛素的用量或加餐，并准备好食品以备出现低血糖时食用。在运动前还可改变胰岛素注射的部位，运动时的肢体血流加速胰岛素吸收增快，可将胰岛素注射部位改为腹部。运动时还应保证体内有足量的胰岛素供给需要，防止运动时因胰岛素不足、脂肪分解增加，产生酮体。

　　糖尿病儿童如能做到每天定时定量的运动，便于血糖的控制和胰岛素的调节。

　　5.糖尿病的监测

　　(1)血糖：每天测血糖应成为糖尿病儿童治疗常规的一部分。用血糖仪每天测2～4次血糖，测餐前和餐后2h及睡前的血糖，三餐可以轮换测，血糖是调节胰岛素用量的根据。血糖应控制在餐前4.4～6.7mmol/L(80～120mg/ml)，餐后血糖<8.3～10mmol/L(150～180mg/ml)。每天血糖平均应<8.3mmol/L(150mg/ml)为理想，可使微血管并发症的发生可以明显减少。

　　(2)糖化血红蛋白的测定：糖化血红蛋白(HbAIc)的测定非常重要。HbAIc是血中葡萄糖与血红蛋白非酶性结合产生的，它可以反应红细胞半寿期即60天内的血糖平均水平。正常人为<6.0%，未治疗的糖尿病病人HbAIc 常大于正常的2倍以上。糖尿病病人血糖控制水平平均<8.3mmol/L时：HbAIc <7.6%为良好的控制水平。7.6%～9%为较差，若hbaic>9%时发生微血管并发症的危险增加。糖化血红蛋白在体内还可进一步的代谢，最后生成糖基化终末产物(AGEs)是发生血管并发症的因素之一。1型糖尿病的控制水平见表2。

　　(3)尿微量白蛋白排泄率的测定：用放射免疫方法测尿中尿微量白蛋白排泄率(UAE)，常规的测尿蛋白的方法为阴性。正常人UAE<20μg/min(<30mg uae="">20μg<200μg uae="">200μg/min，则尿蛋白排出量可>0.5g/d，为临床糖尿病肾病。除加强糖尿病的控制外，饮食应减少食物中的蛋白质量(<1g/kg)，同时严密观察血压，发生高血压时应积极治疗，使血压控制在正常范围内。

　　(4)每年应测血脂包括总胆固醇，三酰甘油，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。每年检查眼底一次。

　　6.心理治疗和教育 儿童患糖尿病后父母和病儿在心理上均会发生许多不适应，家庭生活也会受到较大打击，在生活中和心理上均会产生许多问题。因此，医生应对病人和其家长进行安慰，并向家长和病人进行有关糖尿病知识的教育。讲明糖尿病是可以治疗的疾病，并将治疗方法教给病人及其家长。病人对糖尿病了解的知识越多，对糖尿病的治疗越容易掌握，病情的控制也较易达到比较好的程度。从病人诊断糖尿病开始即应向病人和家长初步讲解糖尿病的具体治疗方法，使病人和家长得到初步的安心。在以后治疗过程中不断进行强化教育。

　　组织糖尿病儿童夏令营是对病儿进行强化教育和强化治疗很好的方法。在夏令营中许多同样患糖尿病的儿童相聚，可使他们消除孤独感。病人之间可以互相交流经验，老病人向新病人介绍他们的经历，看到年长的病儿健康的成长，能增加新病人的自信心。医务人员在夏令营中和病人日夜相处，对他们无微不至的关怀，增加病人对医务人员的信任和感情，更易接受医生的安排。病人经过夏令营后糖尿病的控制都能好转，出营后多数仍能继续维持良好的控制。

　　总之，儿童时期患糖尿病，特别是患1型糖尿病，长期治疗是个很复杂的问题。必须要由经过一定专门训练的医生和护士对病人进行长期地热情细致地教育、关心和指导，使病人和家长真正掌握糖尿病治疗的知识和技能，糖尿病才能得到良好的控制，使病儿在治疗过程中健康成长。

　　7.伴发酮症酸中毒(dka)时的治疗

　　胰岛素 小剂量持续静点。ri 0.1u/kg，每小时计算，先将4小时剂量加入生理盐水240ml，按每分钟1 ml速度滴入。当血糖降至16.8mmol/l(300mg/dl)以下，则输入液中加葡萄糖(配成2.5%的葡萄糖液)，另加r，按每3～4g糖给riu计算。病情改善后进食前半小时皮下注射ri，参考平时剂量。新病例可0.25～0.5u/kg，然后视其反应调整剂量。

　　纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱

　　(1)通常需开放另一静脉输液以迅速校正脱水。有明显脱水酸中毒临床表现者，可先按中度脱水、失水10%计算。

　　(2)累积丢失:先给生理盐水20ml/kg于1～1.5小时内注入以扩容，第二批用0.5%氯化钠，计算出的累积丢失量之半量于8～10小时内输入，余量在以后16～24小时内补充，多数于24小时内。亦可口服。

　　(3)生理维持液可按1500ml/( m2?d)计算，给1/3张液体。其中na 30mmol/l, k 20～40mmol/l。治疗初24小时内由静脉途径补液。实际总量为累积丢失量及生理维持量的70%.

　　(4)注意及时补钾。

　　(5)碱性药，一般重度酸中毒ph < 7.2时给nahco31～2mmol/kg，即5% nahco31.6～3.2ml/kg。稀释成等张液输入。不用乳酸钠。

　　8.伴发低血糖的治疗：由于胰岛素用量过多、胰岛素使用后未按时进食所致。易发生低血糖者也可能与反调节激素分泌障碍有关。患者可出现轻度至重度低血糖症状，如饥饿感、面色苍白、出汗、头晕、腹部不适，甚至惊厥、昏迷等。轻者经喂给甜点、糖水即可缓解;重者可静脉注射高渗葡萄糖或注射胰高糖素0.5～1mg。Somogyi现象：低血糖时反调节激素分泌增加，使血糖增高，此低血糖后高血糖反应多发生在凌晨3∶00左右。因此，对于早餐前血糖异常增高时，需排除夜间低血糖引起高血糖反应，如出现此现象，应减少晚餐前的低精蛋白胰岛素(中效胰岛素)剂量。

　　9. 加强保护防止感染。

　　(二)预后

　　糖尿病的预后取决于血糖控制良好与否。血糖水平长期高于治疗的理想范围者易发生各种慢性并发症，微血管病变是儿童时期糖尿病患儿成年后发展成严重并发症的主要原因。

　　最常见是视网膜病和糖尿病肾病。对糖尿病病程超过5年或青春期发病病程超过2年均需做神经系统检查、尿微量蛋白测定及眼底检查，以早期发现糖尿病微血管并发症。

　　治疗期间也可发生各种中期并发症，如脂肪萎缩和脂肪肥大，与胰岛素制剂纯度有关;骨骼和关节异常，可有骨质疏松;生长障碍和矮小。

　　病程久的糖尿病患儿应注意有无下述合并症：糖尿病侏儒(mauriac综合征)、白内障、糖尿病肾病、视网膜病变、外周神经病变、关节病变、动脉粥样硬化、皮肤改变等。

儿童糖尿病饮食原则

　　小儿糖尿病食疗方(仅供参考，具体询问医生)

　　1.玉米须煲瘦肉 玉米须30g，瘦猪肉100g。将玉米须、瘦猪肉加水共煮汤。待熟后去玉米须，饮汤食肉。也可用玉米须单味煎汤，当茶常饮。

　　2.蚌肉苦瓜汤 苦瓜150～250g，蚌肉50～100g。将活蚌放清水中养2天，然后取蚌肉，与苦瓜共煮汤，熟后酌加油盐调味，即可服食。适用于儿童糖尿病之偏于胃热阴虚者。

　　3.枸杞子炖兔肉 枸杞子15g，兔肉250g。将枸杞子、兔肉加水适量，文火炖熟后加盐调味，饮汤食兔肉。适用于糖尿病之偏于肝肾不足者，肠燥胃热者不宜。

　　4.山药薏米粥 淮山药60g，薏苡仁30g。将怀山药、薏苡仁按常法共熬成粥食用，每日1剂。此粥食后有饱腹感，可减少饭量，对各型糖尿病患者均较为适宜，尤宜于脾胃虚弱、口渴善饥的儿童糖尿病患者更佳。

　　5.绿豆南瓜羹 绿豆250g，南瓜500g。南瓜切块，同绿豆一起，加水适量，煮熟后，分餐食用。此方适用于有中消症状(如消谷善饥)的儿童糖尿病患者，常食有稳定血糖作用。

　　6.猪胰食疗法 ①猪胰2条，蒸熟焙干研末，贮于瓶中，每服6～9g，1日3次;②猪胰1条，苡米30g，共煮汤，熟后加食盐调味，饮汤食猪胰;③猪胰1条，黄芪30g，共煮汤，熟后加食盐调味，饮汤食猪胰;④猪胰1条，怀山药30～60g，共煮汤，熟后加调味品食之。

　　小儿糖尿病吃什么好?

　　微量元素锌和铬有刺激胰岛素分泌的作用。因此，多吃一点鲜酵母、蘑菇和糙米等富含锌和铬的食物，对儿童糖尿病患者也很有益。

　　小儿糖尿病不适宜吃什么?

　　易于使血糖迅速升高的食物不宜多吃：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。

　　小儿糖尿病饮食原则

　　(1)坚持一个规整的进食正餐和副餐的时间表;

　　(2)限制只含有糖分的食物：糖果和糖饮料;

　　(3)计算所吃的数量。

　　儿童处于生长发育的关键时期，儿童糖尿病患者不能像成人一样严格控制总热量的摄入，要将热量尺度适当放宽，同时随时关注孩子的生长发育情况。虽然儿童糖尿病不要过于严格控制总热量的摄入，但可以限制食品种类，比如甜食、脂肪过多的食物不要吃。姬主任说，儿童1型糖尿病属于自身免疫紊乱，缺乏胰岛素降低血糖，使血糖较高，一般发病快、起病急、血糖升高明显，孩子一般偏瘦，而2型糖尿病，和成人糖尿病相似，起病比较慢，血糖逐渐升高，孩子一般是小胖墩居多，为了保证孩子的生长发育，热量食物交换要和孩子的胖瘦挂上钩。

　　一般来说，身体较瘦的孩子用1000+(年龄-1)×100就是孩子一天可以摄入的热卡量，较胖的孩子1000+(年龄-1)×80就是孩子一天摄入的热卡量，不同食物的热量有参照数据，家长可以根据数据选择。

　　此外，儿童糖尿病在控制血糖上也不能搞一刀切，从临床上看，成人的血糖要求控制在6.5mmol/L以内，从理论上讲儿童也应参照这个标准(6岁以内孩子要求控制在7.5mmol/L～8.5mmol/L之间)，但一般孩子都达不到这个标准。因此，血糖稍高一些也不必过分紧张，要考虑孩子身体发育的具体情况。

　　如个体反复出现低血糖就要把胰岛素控制放松一些，2型儿童糖尿病患者往往是因为肥胖导致，就是说饮食在发病中起很大作用，那么只有很好地控制血糖，有时候甚至不用吃降糖药，也能达到很好的效果。

　　儿童糖尿病患者应用的胰岛素或者口服药物的需要量是经常变化的，因此膳食安排也应该经常调整。建议患有糖尿病的儿童和家长应至少每年与营养医生协商一次，制定适合其生长发育的合理的膳食计划，同时监测糖尿病和健康指标。要教给所有孩子尽快学会制定和调节平衡的膳食计划，鼓励他们偏爱谷类、蔬菜类食品，而对于充满“诱惑”的甜食、零食、冷饮建立正确的认识，以不影响健康为宜。