肠间脓肿

　　一、病因

　　脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿，由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。

　　湿寒（30%）：

　　寒湿音读 hánshī。也是一种疾病。中医认为寒湿包括外感寒湿和内生寒湿两个方面。外感寒湿：外感寒湿邪气，气血运行受阻，以关节、筋骨疼痛为常见症的证候；内生寒湿：寒湿内困而损伤脾阳，或脾肾阳虚而寒湿内停，以畏寒肢冷，腹痛泄泻，或浮肿为常见症的证候。

　　肠炎（20%）：

　　肠炎是细菌、病毒、真菌和寄生虫等引起的小肠炎和结肠炎。临床表现主要有腹痛、腹泻、稀水便或黏液脓血便。部分病人可有发热及里急后重感觉，故亦称感染性腹泻。肠炎按病程长短不同，分为急性和慢性两类。慢性肠炎病程一般在两个月以上，临床常见的有慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、非特异性溃疡性结肠炎和限局性肠炎等。

　　长期肠道湿热（10%）：

　　肠胃湿热 病起急骤，恶心频发，呕吐吞酸，腹痛阵作，泻下急迫，便行不爽，粪色黄褐而臭，口渴欲饮，心烦，尿短赤少，舌苔黄腻，脉淆数或滑数。

　　一、膈下脓肿

　　凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿，膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种，是腹膜炎的严重并发症，当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。

　　膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发，大部分为腹腔脓性感染的并发症，常见于急性阑尾炎穿孔，胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆等的急性炎症，这些常并发右膈下感染，腹膜外的膈下脓肿，多来自肝脓肿的破入，据统计约25～30％之膈下感染会发展成为脓肿，余者多可自行消散，这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。

　　引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占40％，链球菌的感染占40％，葡萄球菌感染约占20％，但多数是混合性感染。

　　二、盆腔脓肿

　　盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症。

　　一、症状

　　临床上可表现有驰张热，腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。

　　1.腹痛 持续性隐痛，或有阵发性加重。

　　2.消瘦 病程多较久，日渐消瘦，衰弱，伴高热或低热。

　　3.体检 腹部有压痛，但无固定某一点，压痛部位多为脓肿所在部位，无肌紧张、肠鸣音亢进或减弱。

　　二、诊断

　　1.病史 多数患者有急性弥漫性腹膜炎或腹部外伤史。

　　2.临床特征 除腹膜炎症体征外，尚有不全性肠梗阻症状。浅表或较大脓肿于腹壁可触及压痛性包块。

　　3.辅助检查 支持有肠间脓肿的存在。如白细胞总数及中性粒细胞数增高; X线检查见肠间距增宽，局部积气积液; B超检查发现单个或多个脓腔。

　　1.肠梗阻 肠间脓肿时脓腔壁可与肠壁形成广泛性的炎性粘连,可导致粘连性肠梗阻。

　　2.内瘘 脓肿自行穿破入肠管或膀胱可形成肠瘘或膀胱瘘，脓液随大小便排出。

　　实验室检查

　　1.白细胞计数与分类计数 白细胞总数和中性粒细胞明显增高。

　　2.红细胞和血红蛋白 病程较久或衰弱者可有红细胞和血蛋白降低。

　　影像学检查

　　1.B超检查 腹部有多个液性暗区可助诊断。

　　2.X线检查 发现肠壁间距增宽及局部肠襻积气。

　　3.CT检查 腹部可探到多个大小不等的脓肿。

肠间脓肿一般治疗

　　1.非手术治疗

　　(1)根据感染情况给予广谱、足量抗生素治疗，促进脓肿逐渐吸收。

　　(2)给予全静脉营养维持，保持水电解质平衡。

　　(3)对于多发的、脓肿直径<5cm者，可加强支援疗法(包括用新特药物)，并采用物理透热疗法等。,待脓液自行吸收。

　　2.手术治疗

　　(1)穿刺引流:适用于单发性脓肿或消瘦病人，可在B超定位后穿刺抽吸脓液并置管引流。

　　(2)剖腹探查并引流术:有下列情形之一者应行剖腹探查术。

　　①脓肿>5cm，全身情况差，体温高达39℃以上，白细胞>20×109/L持续时间长久者。

　　②合并粘连性肠梗型者。

　　③合并肠坏死穿孔者。

　　④单发性巨大脓肿，穿刺引流无效者。

　　此病因脓肿壁多与肠壁形成炎性粘连，进行手术时容易分破肠管形成肠瘘，故手术时须小心、仔细。

肠间脓肿辨证论治

　　一、辨证选方：

　　1.火毒蕴结：

　　治法：清泻实热，宣散郁结。方药：内疏黄连汤加减。黄连10克，黄芩6克，大黄6克，栀子10克，桔梗6克，木香6克，槟榔6克，连翘10克，赤芍10克，白芍10克，当归10克，甘草6克。若痛甚者加元胡;便秘加火麻仁。

　　2.热毒炽盛：

　　治法：消肿散结，活血法瘀止痛。方药：仙方活命饮加减。穿山甲10克，皂角刺10克，当归尾12克，金银花12克，赤芍12克，乳香10克，没药10克，天花粉12克，陈皮6克，防风6克，白芷6克，甘草6克。

　　3.肛门湿热证：

　　治法：清热祛湿。方药：清热除湿汤加减。

　　4.阴虚毒恋：

　　治法：滋阴清热，除湿软坚。方药：滋阴除湿汤加减。川芎10克，当归12克，白芍12克，熟地黄12克，柴胡6克，黄芩9克，陈皮9克，贝母10克，地骨皮10克，泽泻10克，甘草6克。气虚加黄芪;口干甚者加麦冬;便结者加火麻仁，大黄。

　　5.气血两虚证：

　　治法：补益气血。方药：八珍汤加减。

　　二、专方验方请参见“肛瘘”条。

　　三、外治疗法及其他治疗：

　　1.熏洗疗法：用苦参汤或五倍子汤加减，煎水，先熏后洗。

　　2.敷贴疗法：用金黄膏，或三黄膏等，敷贴患处。①玉露膏外敷，有凉血、清热、消肿之作用。处方：芙蓉花叶晒干研细未，用凡士林调成30%软膏敷患处，日2～3次。②金黄膏外敷，有清热除湿，散瘀化痰，止痛消肿之功能。处方：黄柏，大黄、姜黄、白芷各60克，川朴、陈皮、苍术、南星、甘草各25克，天花粉30克共研细未，以茶水调和外敷或配成3%凡士林软膏。中药1.脏连丸：有清热解毒。凉血止血之功，用于脓肿早期局部肿痛者。每日2次，每次5克。

　　2.二妙丸：有清热燥湿之功，适用于脓肿初期，脓未成者，每日2次，每次5克。

　　3.便秘服麻子仁丸，或液状石蜡，使粪便稀软，排粪通畅。针灸推拿按摩中西医结合治疗治疗思路与方案：肛门直肠周围脓肿，一旦成脓后应早期切开排脓，不能让其自行溃破，因其皮肤较坚韧，脓液易向深部左右扩窜，而穿破皮肤较难，如果切口不及时，脓肿必然增大加深，因此对于本病，应当把它看作是一种急症，争取时间根据病情选择合理的手术方法，尽量作一次性根治手术，手术成败的关键是正确寻找内口，而正确处理肛管直肠环，则是防止发生肛门失禁后遗症的关键。特别是高位脓肿在处理技术要求较高：其一：排脓时必须正确分离耻骨直肠肌;其二：肛管直肠环以上与内口相通的通道，要采用橡皮筋挂线;其三：处理好感染的肛门腺及其附近的创面。

　　切开排脓挂线法是在中医"挂线法"基础上发展起来的中西医结合治疗骨盆直肠间隙脓肿和高位坐骨直肠间隙脓肿的新疗法。本疗法适用于肛门腺感染化脓向上侵入肛管直肠环以上的高位骨盆直肠间隙脓肿或高位坐骨直肠间隙脓肿，如一次性切开，必然会切断肛管直肠环，损伤重要的肛门括约功能而导致大便失禁，如仅单纯排脓，不处理内口和感染的肛门腺，就会形成高位肛瘘，需二次手术，增加病人的痛苦。故宜采用切开排脓，同时将低位括约肌切开(指将肛管直肠环以下的外括约肌皮下部、外括约肌浅层和内括约肌切开)。对肛管直肠环以上与内口相通的腔道可用橡皮筋挂线;术后2～3周缓慢地将肛管直肠环勒开，使勒开的肌肉达到边勒开边修复，从而避免发生组织大豁口，防止肛门失禁。

　　手术方法：常规消毒，骶麻，切开排脓，排脓后查清脓腔与内外括约肌和肛管直肠环的关系及内口的位置。一般用探针顺切开的脓腔仔细查找内口，距肛缘位置较远(3cm以外)的深部脓肿，其内口常位于肛管后肛隐窝。有些不宜从脓腔内寻找内口，需在肛门镜下，用探针查清内口位置。内口标志是肛隐窝充血明显，局部常有炎症，压迫局部脓液溢出，探针探入1厘米以上即可证实是原发内口。对切开的脓腔可用手指探查脓腔的深度和走行方向，分离其间的纤维隔(联合纵肌分支纤维)，用刮匙清除腐烂组织。应尽量垂直切开低位括约肌，以防止造成括约肌的过大损伤。将探针从内口探出，探针后端结扎丝线，并在丝线上结扎一条橡皮筋，在肛门镜下纵形切开内口下方与上方的肛管皮肤和内口上方粘膜1厘米，并切开内口上下方的括约肌，将探针从内口抽出，使橡皮筋保留在肛管直肠环上方与内口相通的腔道中，用另一条粗丝线结扎橡皮筋的两端，但不要收紧橡皮筋(术后再分次结扎橡皮筋)，只将橡皮筋结扎固定即可。修剪创口皮缘，放置橡皮管引流，创口用油纱条填塞，外用纱布固定。术后10天再拉紧橡皮筋，隔10天再拉紧橡皮筋一次，要求在1个月左右时间内用橡皮筋将高位括约肌缓慢勒开。忌用橡皮筋一次收紧将肛管直肠环勒开，以免发生肛门失禁后遗症。术后每日换药。

　　本病术后还应配合药物治疗，除选用抗生素外，还可选用清热解毒，托里排脓，生肌止痛中药治疗。另外每日便后宜坐浴换药，局部换药可选用红粉纱条或四黄膏纱条，有祛腐生肌，清热解毒作用。有利于创口引流，防止假愈合。对于肛周脓肿溃破或排脓后形成的肛瘘，已属于肛瘘范围，详见“肛瘘”条。护理初起时卧床休息，饮食宜清淡，避免大怒和抑郁。康复预防历史考证有关本病的论述，最早见于《内经》，如《灵枢?痈疽篇》中说："发于尻，名曰锐疽，……发于股阴，名曰赤施。"《素问?生气通天论》认为其原因是："营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。"因其可发生在肛周的不同部位，故历代的命名也颇为复杂，有穿裆发、坐马痈、跨马痈、下马痈、上马痈、悬痈、臀痈、涌泉疽、脏毒等。

肠间脓肿一般护理

　　对腹膜腔炎症积极治疗，由于肠间脓肿周围有广泛的粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻，如脓肿穿入肠管或膀胱，可造成内娄，给治疗带来困难，所以对本病应予重视，X线检查，B超及CT检查对发现脓肿有很大的帮助，一旦诊断明确，采用非手术治疗无效时，应考虑在B超引导下作刺穿置管引流或剖腹探查并引流。

肠间脓肿饮食原则

　　在饮食上应以清淡并含有较多纤维素的食品为宜，如菠菜、芹菜、冬瓜、丝瓜、南瓜、绿豆、黄豆、油菜、黄花菜、木耳、海带、萝卜、茭白等。经常食用这些菜肴如绿豆芽冷拼香干丝，芹菜炒豆腐干，肉片炒木耳，炒丝瓜等，均有清热解毒的功效，能缓解肛肠肿痛、流脓流水等症状。同时选用绿豆粥、芹菜粥、鸡蛋面、素菜粥等，有润肠通便作用;水果类如西瓜、苹果、菠萝、桶子、梨等;可选绿茶、菊花茶、金银花茶、绿豆汤等饮料，也能预防肛周脓肿的形成，缓解肛周脓肿的症状。