肺炎球菌脑膜炎

　　一、发病原因

　　肺炎球菌 (pneumococcus)，又名肺炎双球菌，球状，链球菌属，革兰氏阳性，兼性厌氧，持有α溶血性。在咳痰或脓汗中，有单个存在，成双或短链状排列，在液体培养基因常呈短链。在血液琼脂平板上可形成细小，灰色，有光泽的扁平菌落，菌落周围有草绿色溶血环。该细菌可产生自溶酶，长时间培养科出现溶菌现象。肺炎球菌抵抗力较弱。对一般消毒剂敏感，对常用抗生素敏感，但也有耐药株出现。

　　二、发病机制

　　引起肺炎球菌脑膜炎的途径有：①通过血循环感染，肺炎或兼有败血症，病原菌通过血循环进入脑膜引起脑膜炎;脾切除和脾功能不全者，因脾脏的滤过、细胞免疫和吞噬功能衰退导致带荚膜的细菌在血液中大量繁殖引起严重的菌血症继发脑膜炎。②直接扩散，颅脑外伤或有先天性解剖缺陷者病原菌可直接经创伤处侵入脑膜。③通过逆行的血栓性静脉炎，筛窦炎时，病原菌可通过神经鞘或血栓性静脉炎而感染脑膜。④ 经脑脊液通路，脑脊液鼻漏患者的鼻部肺炎球菌可上行感染发生反复发作性脑膜炎。

　　肺炎球菌应能产生溶血毒素溶解人和动物的红细胞，导致机体出现严重的败血症，重者可发生感染性休克甚至死亡。带荚膜肺炎球菌具有抗吞噬作用，有荚膜的光滑(s)型菌有毒力，失去荚膜的粗糙(r)型毒力减低或消失。荚膜多糖可与血液中相应抗体发生特异性结合，从而消耗体内的抗荚膜特异性抗体。

　　三、病理改变

　　肺炎球菌侵入脑膜后引起脑部毛细血管扩张、充血、通透性增加，纤维蛋白渗出，炎症细胞浸润，大量炎症渗出物广泛分布于蛛网膜下腔，以大脑顶部表面较多，颅底和脊髓部位受累较少。由于大量纤维蛋白及炎症渗出物沉积于蛛网膜下腔，造成粘连和包裹性脓肿，甚至发生硬脑膜下积液或积脓，从而使抗生素不易渗入，是造成本病复发及治疗困难的因素。如病程较长时，则可发生脑室系统脑脊液循环梗阻，脑室扩张，甚至脑室积水或积脓等，从而继发颅内压增高，严重者可导致脑栓形成。

　　应用其他细菌性脑膜炎如链球菌性、结核性脑膜炎、金黄色葡萄球菌脑膜炎、肠道革兰阴性杆菌脑膜炎相鉴别。胆汁溶解试验用于肺炎球菌与草绿色链球菌鉴别的，胆汁可使肺炎球菌溶菌现象出现加速。结核性脑膜炎多继发于其他结核病，如肺结核。金黄色葡萄球菌在血平板上呈金黄或白色菌落，肺炎球菌为细小，灰色，有光泽的扁平菌落。肠道革兰阴性杆菌脑膜炎的新生儿无颅内高压及颈强直的典型，以此可作为与肺炎球菌脑膜炎的鉴别依据。

　　一、症状

　　肺炎球菌脑膜炎多继发起病，多在原发病后1周以内发生。病情发展多急剧。

　　(1)继发于颅脑外伤者，可在10天至1个月以上发生。原发病及脑膜炎的临床表现均可出现。此类脑膜炎起病急，有发热、剧烈头痛、呕吐、全身软弱、意识改变、颈强直、凯尔尼格征与布鲁津斯基征等脑膜刺激征阳性及颅内高压表现。皮肤病变较少，皮疹不常见，皮肤瘀斑、瘀点更少有。

　　(2)继发于中耳炎、乳突炎等脑膜炎患者，发病约在1周左右，多发展迅速，可很快出现意识障碍。本病常因病情较重容易引发并发症，确诊较晚、治疗不当也是并发症出现的原因，常见的有硬膜下积液、积脓或脑积水等;其次为以动眼、面、滑车及外展脑神经为主的脑神经损害。本病如有肺炎或败血症，尚可同时有脓胸、肺脓肿、心包炎、心内膜炎及脑脓肿等。

　　(3)本病婴儿感染居多，婴儿肺炎球菌脑膜炎神经症状严重，表现为极度烦躁不安、惊厥、嗜睡、厌食、喷射性呕吐，有时角弓反张。体格检查常可发现囟门隆起，但有严重呕吐、失水者，囟门隆起可不明显。老年患者脑膜刺激征不明显。

　　(4)少数患者可以反复发作，复发性是本病的特征之一。反复发作的原因有：①头部外伤，由于颅骨骨折(筛板骨折最常见)，发生脑脊液鼻漏，细菌从鼻咽部直接进入蛛网膜下腔而发病。②先天性解剖缺陷，如先天性筛板裂、先天性皮样窦道、脑膜或脊髓膜膨出等，细菌可直接到达脑膜。③脑膜旁有感染灶，如慢性乳突炎或鼻窦炎。④患者免疫功能缺陷，如先天性丙种球蛋白缺乏或用免疫抑制剂者及儿童期作脾切除或脾萎缩者，均易引起肺炎球菌脑膜炎反复发作。⑤治疗不彻底，脑脊液极度稠厚，易于形成粘连及脓性包裹，影响药物的疗效，导致治疗效果不良。

　　本病依据流行病学，发热、头痛伴脑膜刺激征、颅内压增高，等临床症状以及肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等球菌感染史、颅脑外伤病史等可以诊断。进一步的确诊的手段有脑脊液细菌培养检测，脑CT、胸透、颅骨X线检查等影像检查。对于犯病的婴幼儿的诊断须结合多种手段以达到尽早明确疾病性质，方便施治。肺炎球菌脑膜炎病情发展多急剧，发病症状严重，虽有药物治疗，但病死率仍保持在30%以上。

　　并发脑积水、脑脓肿、脑神经损害，脑膜炎后癫痫等。脑积水是因脑脊液分泌过多、循环、吸收障碍导致颅内脑脊液滞留，脑室扩大。小儿脑积水多见头颅增大、囟门扩大、呕吐、抽搐、语言及运动障碍;成人多见间断性头痛、头胀、头沉、头晕、四肢无力等。脑脓肿是脑组织受到感染出现坏死、液化，最后形成脓肿。脑脓肿的临床表现有颅内压增高、发热、头痛、呕吐，意识障碍、脑膜刺激征等。脑神经损害主要累及动眼、面、滑车及外展等脑神经。脑膜炎后癫痫患者有头晕、精神错乱、意识障碍、痉挛、动作异常等症状。

　　1.实验室检查

　　(1)细菌培养：经脑脊液、血培养均可检测出肺炎球菌。采用墨汁染色、革兰氏涂片法查细菌也可得到阳性结果。

　　(2)血象检查：多数患者的白细胞总数明显增加，中性粒细胞也增多。

　　(3)脑脊液检查：外观均有浑浊表现，甚至为脓性;脑脊液压力升高，蛋白升高明显，氯多数呈下降表现。有时发病初期脑脊液变化轻微、检前有应用抗生素导致干扰以及脑脊液中白细胞被纤维蛋白吸附等会导致脑脊液常规检查正常而细菌培养阳性的情况出现。此时可采用腰穿行细菌学检查进一步诊断。

　　2.影像检查

　　(1)颅脑CT检查：细菌性脑膜炎CT表现：①早期可无异常发现，病变进展可显示基底池，侧裂池内密度增高，脑室对称性扩大，以两侧脑室颞角扩大出现最早;②增强扫描示脑池内明显强化，基底池、侧裂池部分或全部闭塞;③大脑皮质区可出现不规则形低密度区，为脑膜脑炎的表现;④可形成硬膜下积脓或积液，可合并脑脓肿;⑤脑血管受累可形成脑梗死;⑥晚期形成脑积水。脑膜炎后遗症常有脑软化，脑萎缩。临床治疗满意者，一般不必进行CT检查。当病情危重或治疗效果不满意时，即应及时进行CT检查，用以指导临床选择合理的治疗方案，同时对于判断预后也具有重要意义。

　　(2)胸片：原病灶为肺炎者经胸透检查肺部有炎症改变。

　　(3)磁共振成像(MRI)：细菌性脑膜炎MRI表现：①早期可无异常。病变发展，可在蛛网膜下腔出现异常信号，T1加权像信号略高，脑底池模糊不清，T2加权像呈高信号。合并脑膜脑炎时在大脑皮质区可见长T1长T2异常信号病变。②增强扫描示蛛网膜下腔不规则强化或脑膜线状强化。③其余表现同CT表现。

肺炎球菌脑膜炎一般治疗

　　一、治疗

　　肺炎球菌脑膜炎的治疗以药物治疗为主，给予支持、对症、降低颅内压、抗癫痫等治疗也具有重要意义。

　　1.抗生素治疗 肺炎球菌对大多数抗生素敏感。治疗上首选青霉素，成人1200万～2000万U/d，儿童30万～60万U/(kg·d)，疗程2星期，视病情变化，可延长至3周。亦可选用氨苄西林12g/d，分4～6次静脉滴注。

　　对青霉素药物过敏者可选用：氯霉素成人50mg/(kg·d)，儿童50～75mg/(kg·d)，2月以内的婴儿或新生儿应慎用，剂量要酌减，每天不超过25mg/kg;大环内酯类，如红霉素，剂量成人2g/d，儿童酌减，加入葡萄糖注射液内分次静脉滴注。

　　但是肺炎球菌对青霉素、氯霉素、大环内酯类都已经出现了不同程度的抵抗，应选用头孢噻肟4～12g/d，头孢曲松2～3g/d，每天分2～4次静脉给药(均为成人)。采用头孢曲松钠2.0 g静脉滴注，1次/12h;采用青霉索1040万U，静脉滴注，1次/ 12h;或者剂量用法同前的青霉索、头孢曲松钠联合用药，疗程均为2周，可取得较满意的疗效。

　　对青霉素类、头孢类耐药的菌株，在临床上如发现应用以上药物治疗无效或效果不理想时，应选用万古万古霉素，万古霉素是目前治疗多重耐药球菌脑膜炎最霉素(或去甲为有效的药物，但它不易透过血-脑屏障，可联合应用利福平。万古霉素静脉滴注成人剂量为1～2g/d，儿童20～40mg/(kg·d)，1天2次。

　　2.抗炎药

　　(1)皮质类固醇激素：应用地塞米松，儿童用量为0.4mg/kg体重，1次/12h静脉滴注，共2天。地塞米松能减轻颅内压，减少脑的水含量和减少血浆蛋白进入脑脊液。其抗炎机制是减少肿瘤坏死因子(TNF)和IL-1的生成。

　　(2)非类固醇抗炎药：如吲哚美辛(消炎痛)、双氯芬酸(双氯灭痛)等，通过对环氧酶的抑制而减少前列腺素的合成，抑制炎性反应。降低脑脊液中PGE2和蛋白质的浓度，减轻脑水肿。也可应用己酮可可碱，改善血液粘度和改善微循环，消除闭塞性脉管炎。

　　3.治疗原发症如肺炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤等。对复发性脑膜炎应找出病消除病因，以彻底根治。

　　二、预后

　　经诊断明、选择合适抗生素、采用合理的给药方案、配合必要的对症及手术治疗后，肺炎球菌脑膜炎预后较好，脑脊液中细胞数及各项生化指标基本恢复正常，细菌涂片、培养转阴。但肺炎球菌脑膜炎病情发展多急剧，发病症状严重，虽有药物治疗，但病死率仍保持在30%以上。

肺炎球菌脑膜炎一般护理

　　一、小儿脑膜炎护理：　　

    1.脑炎发病时多有高热，当患儿体温上升、有寒战时要注意保暖;用退热药时要充分给患儿补充水分;热退后，要及时帮患儿更换掉汗湿的衣服。

　　2.让昏迷的患儿采取平卧位，将头偏向一侧，以便随时让分泌物排出;每两小时帮患儿翻身1次，可以轻拍患儿的背部以帮助痰顺利排出。

　　3.有瘫痪后遗症的患儿，要让瘫痪的肢体处于功能位置，并且及早对患儿肢体的肌肉进行按摩及做伸缩运动。

　　4.对卧床的患儿，要注意避免发生褥疮，要帮患儿多翻身，并且使用防褥疮气垫;若已经发生褥疮，症状轻微可用灯烤，方法为，用一只60瓦灯泡，放在离褥疮3-4厘米处，每次烤15分钟，每天2次，以帮助促进血液循环。

　　5.对于脑炎恢复期的患儿，要帮助他们增强自我照顾的能力和信心，协助患儿继续进行主动锻炼，更好康复。

肺炎球菌脑膜炎饮食原则

　　一、适宜食物

　　应食用低脂肪、高纤维有营养的食谱，尽量避免吃糖和加工食物。　　多食用富含维生素食物，有不错的增强免疫力的效果。多食用一些菌菇类的食品和黄芪等中草药，水果，蔬菜等绿色食品。