小儿慢性肾功能衰竭

　　一、病因

　　①感染性肾病：如慢性肾盂肾炎、肾结核等;

　　②慢性肾小球肾炎：如IgA肾病、膜增殖性肾小球肾炎、局灶节段性硬化性肾小球肾炎和系膜增殖性肾小球肾炎等;

　　③中毒性肾病：如重金属中毒性肾病、镇痛剂性肾病等;

　　④血管性肾病变：如肾血管性高血压、高血压病、肾小动脉硬化症等;

　　⑤遗传性肾病：如多囊肾、Alport综合征等;

　　⑥全身系统性疾病，如血管炎肾脏损害、多发性骨髓瘤、狼疮性肾炎等;

　　⑦代谢异常所致的肾脏损害：如糖尿病肾病、淀粉样变性肾病及痛风性肾病等;

　　⑧梗阻性肾病：如输尿管梗阻、反流性肾病、尿路结石等等。

　　二、发病机制

　　该病发病机制复杂，目前尚不完全明了。

　　1.健存肾单位学说

　　各种原因引起的肾实质疾病，导致大部分肾单位破坏。残余小部分轻度受损功能正常的肾单位，因维持机体正常的需要而代偿加倍工作。导致“健存”肾单位发生代偿性肥大，肾小球滤过功能和肾小管处理滤液的功能增强，最终导致肾小球硬化而丧失功能。最后“健存”肾单位逐渐减少，肾功能逐渐减退。

　　2.尿毒症毒素学说

　　尿毒症毒素，可能是肾衰时蓄积在体内的多种物质，包括PTH、磷、尿素、肌酐、胍类、酚类和吲哚等。

　　这些物质都具有以下特点：

　　①体内浓度含量比正常高。

　　②高浓度与特异性的尿毒症症状有关。

　　③能进行化学鉴定及定量测定。

　　④物质浓度与尿毒症患者体液内浓度相似时，出现类似毒性作用。

　　3.矫枉失衡学说

　　肾功能不全时机体呈现一系列病态现象，机体作相应调整进行矫正，但代偿改变却又导致新的不平衡，即失衡，并由此产生一系列临床症状。如磷的代谢。

　　4.肾小球高压和代偿性肥大学说

　　健存肾单位的入球小动脉阻力下降，而出球小动脉阻力增加。导致肾小球内高压力、高灌注和高滤过。肾小球高压使小动脉壁增厚和毛细血管壁张力增高，引起缺血和内皮细胞损害，系膜细胞和基质增生，促使残余肾小球代偿性肥大，肾小球硬化，使肾功能进一步恶化。

　　5.肾小管高代谢

　　残余肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管，其代谢亢进，氧自由基产生增多，细胞损害，使肾小管间质病变持续进行，肾单位功能丧失。

　小儿慢性肾功能衰竭鉴别

　　1.当无明显肾脏病史

起病急骤者应与急性肾衰相鉴别。

　　急性肾衰竭(ARF)若能准确诊断合理治疗，常能痊愈或缓解。

　　临床鉴别

　　1)了解病期长短。

　　2)通过指甲肌酐测定反应三个月前血肌酐水平。

　　3)用B超测量肾脏大小：

　　急性肾衰：肾脏体积增大。

　　慢性肾衰：肾脏体积缩小。

　　5)慢性肾衰临床表现：贫血、夜尿增多、尿比重下降。

　　6)急性肾衰尤其急性肾小管坏死时，尿酶、刷状缘抗原，尿腺苷结合蛋白水平上。

　　2.除外有无肾盂肾炎

或系慢性肾脏病基础上，因某些诱因(如脱水、感染、尿路梗阻、某些肾毒性药物的应用)而致之暂时性肾功能减退，此类诱因去除后，肾功能常可恢复至原水平。

　　一、症状

　　1.电解质、酸碱代谢失常

　　1)水代谢：

　　表现：

　　早期：浓缩功能减退，尿量不减少或反而增多。

　　晚期：尿量减少。

　　终末期：可发展到无尿。

　　注意事项：

　　水分摄入过少时，易引起体内水分不足。

　　摄入过多时，易在体内潴留并形成稀释性低钠血症。

　　2)酸碱平衡：

　　早期：肾小管合成氨的代偿能力高未全丧失，可动员体内其他缓冲系统来代偿代谢性酸中毒。

　　后期：肾小球滤过率GFR<20ml/min时，肾脏排泄有机酸、排氨能力下降，引起酸中毒。

　　注意事项：血pH<7.25时要警惕合并酮症酸中毒。

　　3)钠代谢：

　　可以维持钠正常平衡一段时间，这与健存肾单位及利钠激素等体液因子有关。

　　①钠消耗型：盐分丢失型肾病因细胞外液的缩小，低血压等等原因丢失钠，集合管不能吸收运输过来足够量的钠盐而出现低钠。

　　②钠潴留型：摄入钠过多时，不能正常排泄以致钠潴留。导致体内细胞外容量增加，可引起高血压、肺充血与心脏扩大甚至心力衰竭。

　　(4)钾代谢：

　　有高钾血症趋势，但总体钾的存储量仍降低。

　　原因：与细胞内钾的积聚与Na -K -ATP酶活力下降有关。

　　高钾血症可随手术、外伤、麻醉、输血、酸中毒、突然更改饮食等而加剧。

　　(5)其他电解质：

　　肾小球滤过率GFR<20ml/min时，血镁可升高，尿排泄镁减少。当血镁>2mmol/L，有临床症状时用排钠利尿剂，促镁排出，纠正脱水，必要时给透析疗法。

　　肾小球滤过率GFR<20ml/min时，血磷升高较明显，病情进展至肾脏排磷进一步减少。

　　血氯浓度升高：患者人不能充分排泄氯离子。高氯血症与钠浓度成正比。

　　血钙浓度降低：患者肠道钙的吸收能力下降，引起低血钙，出现抽搐。可口服活性维生素D可提高血钙浓度。

　　2.血管系统

　　(1)高血压：

　　原因：

　　①肾素、血管紧张素、醛固酮系统活跃，肾素分泌过多。

　　②肾小球滤过率GFR下降、一氧化氮分泌减少：使VDML血管减低的髓脂质下降，引起细胞外容量增加，心搏出量增加，继而外周阻力增加，血管壁增厚。

　　(2)心肌病：

　　表现：心脏扩大，有不同程度的心肌肥厚、间质纤维化、心肌钙化、草酸盐沉积，心输出量减少，各种心律失常。

　　可在晚期出现。

　　(3)心包炎：

　　尿毒性心包炎属纤维性心包炎。

　　原因：似由不明的生化物质、尿酸沉积及代谢异常引起。

　　表现：有渗出、出血，可闻及心包摩擦音，偶发生心包填塞。

　　3.血液系统

　　(1)贫血：

正血色素、正细胞性贫血。肾功能减退会加剧。

　　原因：

　　1)红细胞寿命缩短，饮食中铁、叶酸摄入不足等因素。

　　2)与肾脏产生促红细胞生成素减少有关。

　　(2)出血倾向：

　　鼻出血：损伤后出血不止。

　　消化道出血：黏膜有弥散性小出血点，炎症、溃疡引起。与出血时间延长、血小板功能异常、黏附聚集能力降低、第三因子释放减少有关。

　　(3)其他：

中性粒细胞趋化性改变，淋巴细胞功能受抑制，免疫功能降低。

　　4.胃肠系统

　　胃纳减退，常见有呕吐、恶心等症状，加重了水、盐代谢及酸碱平衡紊乱，负氮平衡加剧，对钙的吸收下降。

　　5.精神神经症状

　　失眠、乏力、激惹、压抑、记忆力减退，或反抗心理行为。

　　周围神经症状：痛性肢体麻痹，深腱反射消失，肌肉软弱、痉挛甚至感觉消失。这些症状与体内中分子物质积聚有关。

　　尿毒症伴有继发性甲状旁腺功能亢进：脑细胞钙离子浓度增高，出现不正常脑电图。临床可有谵妄、木僵，甚至昏迷。

　　6.糖、蛋白、脂肪代谢障碍

　　肾脏清除胰岛素能力减退，血中胰岛素升高。

　　出现负氮平衡，血浆及细胞内游离氨基酸谱异常及低白蛋白血症。

　　血甘油三酯增高，低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。

　　7.其他

　　患者营养不良，免疫功能低下，易出现各种感染。

　　患儿因摄入不足及内分泌紊乱等因素，可出现生长发育迟缓或发生肾性佝偻病。

　　GFR降到一定程度时尿素分泌增加、排出减少，可有高尿素血症、高尿酸血症，皮肤有瘙痒伴色素沉着，身上散发一股尿毒症臭味。

　　二、诊断标准

　　1.慢性肾衰分期诊断

　　1)肾功能不全代偿期：

　　GFR剩余50%～80%，血肌酐为110～177µmol/L(1.2～2mg/dl)。

　　症状：无临床症状。

　　2)肾功能不全失代偿期(氮质血症期)：

　　GFR剩余25%～50%，血肌酐为178～445µmol/L(2～5mg/dl)。

　　症状：可有轻度贫血、酸中毒、夜尿、乏力。

　　3)肾功能衰竭期(尿毒症期)：

　　GFR剩余10%～25%，血肌酐为446～707µmol/L(5～8mg/dl)。

　　症状：有明显消化道症状及贫血体征，可有代谢性酸中毒及钙、磷代谢异常。

　　4)终末期肾病：

　　GFR剩余小于10%，血肌酐大于等于708µmol/L(8mg/dl)。

　　症状：有各种尿毒症症状，包括消化、神经、心血管各系统功能异常，水、盐代谢紊乱，酸、碱失衡明显，严重贫血等。

　　2.明确原发病诊断

　　引起CRF病因多种，需经仔细的体检，尿液检查(包括比重)，血生化肾功能等测定以及时检出CRF，并尽量寻找病因。

　　例如：

　　泌尿系先天性畸形的肾发育不良，多囊肾，遗传性疾病如Alport综合征引起的肾衰：发病年龄较早。1～2岁即出现症状。常无水肿，以身材矮小，肾性骨病较多见。

　　肾小球疾病引起的肾衰：多见于5岁以上儿童，可伴贫血、高血压、水肿，有中等量蛋白尿，血尿、低比重尿，或合并继发性尿路感染。

小儿慢性肾功能衰竭并发症

　1、血液系统并发症

高血压，贫血。

　　2、心脏并发症

心包炎，心力衰竭，心肌病。

　　3、电解质紊乱、代谢性酸中毒

出现高血钾症、低钠血症和严重的酸中毒，是肾功能不全最危险的并发症之一。

　　4、肾功能不全感染

多为严重外伤、烧伤等所致的高分解型急性肾功能衰竭。

　　5、消化系统并发症

厌食、恶心、岖吐、腹胀、呕血或便血等，出血多是由于胃肠粘膜糜烂或应激性溃疡所引起。

　　6、其他

肾性骨病，骨折等。

小儿慢性肾功能衰竭检查

1.尿液检查

　　随原发病不同而有圈套 差异。

　　共同点：

　　(1)尿渗透压降低，多在每公斤450mOsm以下，

　　(2)比重低，多在1.018以下，严重时固定在1.010～1.012之间。作尿浓缩稀释试验时夜尿量大于日尿量，各次尿比重均超过1.020，最高和最低的尿比重差小于0.008。

　　(3)尿沉渣检查，有不同程度的血尿、管型尿，其中蜡样管型最有意义。

　　(4)尿蛋白定量增加，一般为(十)一( )，晚期因肾小球绝大部分已毁坏，尿蛋白反而减少。

　　(5)尿量减少，每日尿量多在1000ml以下。

　　2.肾功能检查

　　(1)肾小球功能检查：

　　①血尿素氮(BUN)与血肌酐(Cr)的测定：

　　正常成人血尿素氮为3.2～7.1毫摩尔/升，血肌酐为88.4～176.8毫摩尔/升。在肾功能轻度受损时，血尿素氮与肌酐变化不大，虽不能作为肾脏疾病早期功能情况的指标，但其浓度的高低与病情程度成正比。

　　②菊粉清除率测定：

　　菊粉在人和动物体内均不存在，且不与血浆蛋白结合，又不被蛋白质吸附，肾小管对其不吸收、不排泌、不合成、不破坏，可以自由从肾小球滤过，对人体无害，可在血和尿中测定出来。

　　方法：将10%的菊粉注入静脉，达到稳定浓度后，测其尿中排出浓度，而后可以求出菊粉清除率。

　　缺点：只能静脉给药，易引起热原反应。应用时需多次采血和精确收集尿量，繁琐且准确性低。

　　③内生肌酐清除率测定：内生肌酐亦基本具有前述菊粉的优点，而且为机体内在的代谢产物，实际运用时比较方便，因此为目前临床广泛使用。

　　方法：一是测定24小时内生肌酐清除率(升/24小时)，须留取24小时尿量。二是测定每分钟内生肌酐清除率(毫升/分)，留取早晨6时～10时的尿量进行测定。

　　注意事项：

　　避免剧烈运动和重体力工作。

　　试验前2天内应禁食肉类。

　　测定24小时内生肌酐清除率必测定每分钟内生肌酐清除率可

　　(2)检测肾小管的功能；

应分别检测近曲小管和远曲小管的功能。特别要尿液浓缩-稀释功能测定。

　　3.血常规检查

　　血红蛋白降低，在80g/L以下，重者<50g/L，为正常形态正色素性贫血。

　　白细胞正常或降低。

　　感染或严重酸中毒时白细胞可升高，血小板正常或降低，红细胞沉降率增快。

　　4.血生化检查

　　白蛋白<30 g/L，血浆总蛋白<60g/L。血钙<2mmoL/L，血磷>1.6mmoL/L。

　　血钾、钠、氯、CO2CP、阴离子间隙随病情而变化。

　　5.其他检查

　　通过B型超声检查、X线腹部平片、放射性核素肾扫描、CT和磁共振检查等，确定肾脏的外形、大小及有无尿路梗阻、积水、结石、囊肿和肿瘤等。

　　慢性肾衰晚期肾体积缩小(多囊肾、肾肿瘤除外)为其特征性改变。