小儿糖原贮积病Ⅶ型

　　一、发病原因　

　　本型是由于肌磷酸果糖激酶（磷酸果糖激酶是一种变构酶，糖酵解途径中关键酶，该酶由4个亚基组成，是一个四聚体。相对分子量340 000. ATP/AMP以及H+浓度对该酶活性有显著影响）缺陷所造成。

　　二、发病机制

　　磷酸果糖激酶是一个糖酵解途径中主要的酶，其作用是催化6-磷酸果糖转换成1，6-二磷酸果糖。该酶由3个同工酶亚单位组成(M-肌肉、L-肝脏、P-血小板);不同的同工酶由各自的编码基因在不同的组织中表达。骨骼肌中含有的是M亚单位，其编码基因位于lcen-1q32。由于基因突变，即造成肌肉中肌磷酸果糖激酶的完全缺乏和红细胞中该酶活力下降约50%(细胞中含M和L的杂交型酶)，糖原分解受阻。PFK还通过ATP的生成直接影响能量供应。本病骨骼肌和红细胞中PFK活性降低或缺乏。

　　一、鉴别

　　与糖原贮积病Ⅴ型鉴别：根据运动后肌肉痉挛、疼痛肌力减退等临床特点可以诊断为Ⅴ型。电镜下可见肌膜下、肌纤维间、肌丝间有许多糖原颗粒沉积；线粒体肿胀、退变，肌纤维被大量糖原堆积，但形态正常；肌纤维组化染色可见磷酸化酶缺乏或完全消失。此外，也应注意同重症肌无力、感染性多发性神经炎、风湿性多发性肌痛相鉴别。

　　一、症状

　　糖原贮积病主要表现为肝大，低血糖，包括Ⅰa型(葡萄糖-6-磷酸酶缺乏)及更罕见的Ⅰb型(G-6-P微粒体转移酶缺乏)，Ⅲ型，Ⅵ型和伴X染色体与常染色体隐性遗传的磷酸酶b激酶缺乏，肌-能量障碍性糖原贮积病主要表现为肌肉萎缩，肌张力低下，运动障碍，包括Ⅴ型，Ⅶ型，磷酸甘油变位酶缺乏和LDHM亚单位缺乏，另有Ⅱ型，Ⅳ型等。

　　1.Ⅰ型糖原贮积病： 临床最常见，由于缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，不能将6-磷酸葡萄糖水解为葡萄糖，主要表现：

　　(1)空腹诱发严重低血糖，患儿出生后即出现低血糖，惊厥以至昏迷，长期低血糖影响脑细胞发育，智力低下，多于2岁内死亡。

　　(2)伴酮症和乳酸性酸中毒。

　　(3)高脂血症，臀和四肢伸面有黄色瘤，向心性肥胖，腹部膨隆，体型呈“娃娃”状。

　　(4)高尿酸血症。

　　(5)肝细胞和肾小管上皮细胞大量糖原沉积，新生儿期即出现肝脏肿大，肾脏增大，当成长为成人，可出现单发或多发肝腺瘤，进行性肾小球硬化，肾功能衰竭。

　　(6)生长迟缓，形成侏儒状态。

　　2.Ⅱ型糖原贮积病： 全身组织均有糖原沉积，尤其是心肌糖原浸润肥大明显，婴儿型，最早于出生后1个月发病，很少生存到1岁，面容似克汀病，舌大，呛咳，呼吸困难，2岁前死于心肺功能衰竭，青少年型主要表现为进行性肌营养不良，成人型表现为骨骼肌无力。

　　3.Ⅲ型糖原贮积病：堆积多分支糖原，又称界限糊精病，主要表现：

　　(1)低血糖：较Ⅰ型轻微。

　　(2)肝脏大，可发展为肝纤维化，肝硬化。

　　(3)生长延迟。

　　4.Ⅳ型糖原贮积病： 堆积少分支糖原，又称支链淀粉病，肝大，肝硬化，生长障碍，肌张力低，如初生婴儿有肝硬化者应除外本病，患儿多于1周岁内死于心脏和肝脏衰竭。

　　5.Ⅴ型糖原贮积病： 因肌肉缺乏磷酸化酶，患者肌肉中虽有高含量糖原，但运动后血中少或无乳酸，多青少年发病，中度运动不能完成，小量肌肉活动不受限制，肌肉易疲劳，肌痉挛，有肌球蛋白尿。

　　6.Ⅵ型糖原贮积病： 主要表现为肝大，低血糖较轻或无。

　　7.Ⅶ型糖原贮积病： 运动后肌肉疼痛，痉挛，有肌球蛋白尿，轻度非球形红细胞溶血性贫血。

　　8.磷酸酶b激酶缺乏症(Ⅷ或Ⅸ型) 肝大，偶有空腹低血糖，生长迟缓，青春期自行缓解。

　　9.Ⅹ型糖原贮积病： 肝脏，肌肉糖原沉积，肝脏肿大，空腹低血糖，肌肉痉挛，一定程度智力低下。

　　10.O型为糖原合成酶缺乏： 患者通常出现空腹低血糖，高血酮，肌肉痉挛和一定程度的智力障碍，易与低血糖性酮症相混淆。

　　二、诊断

　　1.Ⅰ型诊断依据

　　(1)临床表现：肝大，空腹低血糖，身材矮小，肥胖等。

　　(2)血液生化检查：空腹血糖低，血三酰甘油及胆固醇升高，血乳酸，尿酸升高。

　　(3)胰高糖素试验：胰高糖素0.5mg肌内注射，每15分钟测血糖，持续2h，正常人10～20min后空腹血糖可上升3～4mmol/L，本病患者上升<0.1mmol/L，2h内血糖仍不升高，乳酸上升3～6mmol/L，并加重已有的乳酸性酸中毒，血pH值降低。

　　(4)肝穿刺活检：是本病确诊依据，测定患者肝糖原常超过正常值6%，葡萄糖-6-磷酸酶活性降低以至缺失，细胞核内有大量糖原沉积。

　　(5)果糖或半乳糖转变为葡萄糖试验：迅速静脉输注果糖(0.5g/kg)或半乳糖(1g/kg)配制的25%溶液，每10分钟取血1次，共1h，测定血葡萄糖，乳糖，果糖，半乳糖含量，患者血葡萄糖不升高，而乳酸明显上升。

　　(6)骨骼X线检查：可见骨骺出现延迟及骨质疏松。

　　2.Ⅱ型诊断依据

　　(1)症状和体征：患儿生长发育落后，心脏肥大，肌肉松弛。

　　(2)肌酸磷酸酶和醛缩酶增高。

　　(3)确诊依赖肌肉，肝脏活检，电镜示糖原颗粒沉积，缺乏α1，4-葡萄糖苷酶，皮肤活检成纤维细胞培养也无此酶的存在。

　　(4)早期妊娠时羊水细胞中可见糖原颗粒。

　　3.Ⅲ型诊断依据

　　(1)症状和体征：肝大，肌无力。

　　(2)胰高糖素试验：清晨空腹肌内注射0.5mg后，患者血糖不升或上升很少;进食2h后肌内注射0.5mg，血糖可上升3～4mmol/L，血乳酸浓度不变。

　　(3)肝脏或肌肉活检：用碘测定呈紫色反应，证实有界限糊精存在，也可作红细胞，白细胞加碘检测。

　　(4)红细胞，白细胞淀粉α1，6-葡萄糖苷酶活性测定。

　　4.Ⅳ型诊断依据 患儿有肝硬化，肝脾肿大，黄疸和腹水，肝组织碘试验淀粉呈紫色反应者为阳性。

　　5.Ⅴ型诊断依据

　　(1)症状和体征：肌肉活动受限，肌痉挛等。

　　(2)束臂运动试验：患者上臂扎血压带，打气使气带压力达收缩期血压以阻断血流，然后让病人伸曲手指反复运动1min，于运动前后测该臂血乳酸，正常人运动后乳酸增高，而患者血乳酸不升高。

　　(3)肌肉活检显示肌糖原累积，肌磷酸化酶缺乏。

　　6.Ⅵ型诊断依据

　　(1)症状和体征：肝大，可有低血糖发生。

　　(2)空腹或餐后注射胰高糖素不能使血糖升高。

　　(3)肝活检糖原含量高，磷酸化酶活性低，白细胞中此酶活性低。

　　7.Ⅶ型诊断依据

　　(1)症状和体征：同Ⅴ型。

　　(2)肌肉活检缺乏磷酸果糖激酶，红细胞中此酶活性低。

　　8.磷酸酶b激酶缺乏诊断依据

　　①症状和体征：如肝大等，

　　②测定白细胞或肝细胞酶活性降低。

　　9.Ⅹ型诊断依据

　　①肝大；

　　②胰高糖素试验阳性；

　　③肝脏或肌肉活检。

　　10.O型诊断依据

　　①症状和体征；

　　②胰高糖素试验：空腹试验无反应，餐后呈高血糖反应；

　　③餐后肝脏活检肝糖原含量低于肝湿重0.5%；

　　④红细胞糖原合成酶活性检测。

　　1.肌球蛋白尿：指尿中出现大量的肌肉蛋白、肌球蛋白。肌球蛋白本身会对肾小管的表皮细胞造成直接性的伤害，也会造成肾脏本身的血管收缩;此外，当处于体液不足或酸性环境之下，肌球蛋白容易在肾小管中形成结晶，并进而阻塞肾小管，因此横纹肌溶解症容易造成急性肾衰竭。横纹肌溶解症在临床上最常见的症状是局部或全身性的肌肉酸痛。当影响到肾脏时则会出现少尿，且尿液颜色呈现类似「可乐」的颜色。实验室检查时发现尿液中肌球蛋白增加、肌酸酐及尿素氮上升，且合并有高血钾、高血磷、低血钙、高尿酸及血中的肌酸磷酸(cpk，尤其是mm型)上升。

　　2.伴有溶血血清胆红素增高，溶血性贫血，高尿酸血症，进行性肌病等。

　　一、检查

　　常规检查：实验室检查可见患者血清肌酸激酶水平增高，运动后更甚;由于在运动时，供应肌肉能量的ATP不足，因此嘌呤核苷酸代谢旺盛，以致血中氨、肌酐、次黄嘌呤和尿酸等浓度亦上升;高尿酸血症常见，且在运动后较GSD-Ⅴ或Ⅲ型患者增高更为明显。剧烈运动后可有肌球蛋白尿、伴有溶血特征，血清胆红素增高，网织红细胞数增高，溶血性贫血。

　　2.血液检查：血清CPK升高。部分患者出现血清胆红素、尿酸等增高。血细胞分类中可见网织细胞增多。

　　3.肌活检：可显示肌纤维中有类似支键淀粉的异常糖原累积，Schiff试验阳性但不能被淀粉酶水解。对活检肌组织进行酶学或组织学检测可提供确诊依据;也可用血细胞或成纤维细胞检测M型磷酸果糖激酶（磷酸果糖激酶是一种变构酶，糖酵解途径中关键酶，该酶由4个亚基组成，是一个四聚体。相对分子量340 000. ATP/AMP以及H+浓度对该酶活性有显著影响）同工酶活力。肌电图呈肌源性损害。肌肉病理检查可见肌膜下糖原累积；组织化学测定，肌肉和红细胞内PFK活性降低。常规做X线、心电图、B超和肌电图检查，表现为进行性肌病改变。前臂缺血运动试验血乳酸不升高。

小儿糖原贮积病Ⅶ型一般治疗

　　一、治疗

　　1.Ⅰ型

　　(1)防治低血糖：急性发作时立即静脉注射25%葡萄糖，维持血糖于2.22～6.66mmol/L。每2～3小时进食高蛋白、低脂肪饮食1次。

　　(2)防治酸中毒：血乳酸高，应服碳酸氢钠。

　　(3)防治感染。

　　(4别嘌醇(别嘌呤醇)治疗高尿酸血症。

　　2.Ⅱ型目前尚无有效疗法。

　　3.Ⅲ型进食宜少量多餐，高蛋白饮食，限制脂肪和总热量。试用苯妥英(苯妥英钠)防治低血糖。

　　4.Ⅴ型

　　①避免疲劳和剧烈运动。

　　②运动前预备葡萄糖或果糖或给予异丙肾上腺素。

　　5.Ⅵ型 宜高蛋白饮食，少量多餐。苯妥英(苯妥英钠)防治低血糖。

　　二、预后

　　Ⅳ型无特效疗法，预后差，多死于继发感染。Ⅵ型随着年龄增长，肝脏可缩小，预后较好。糖原贮积病Ⅰ型，Ⅴ型，Ⅶ型经过适当治疗预后较好。

小儿糖原贮积病Ⅶ型一般护理

　　一、护理

　　遗传病治疗困难疗效不满意，预防显得更为重要。糖原贮积病Ⅶ型的预防可参照糖原贮积病的预防方法。应包括妊娠期间预防感染，避免高龄生育、近亲婚配，避免辐射、接触化学物质、遗传物质异常等。预防性优生措施：禁止近亲结婚、婚前检查以期发现不应结婚的遗传病或其他疾病、携带者的检出（通过群体普查、家系调查及系谱分析、实验室检查等手段确定是否为遗传病，并确定遗传方式等）、遗传咨询、产前诊断（产前诊断或宫内诊断，是预防性优生学的一项重要措施）。所用产前诊断技术有：①羊水细胞培养及有关生化检查(羊膜穿刺时间以妊娠16～20周为宜);②孕妇血及羊水甲胎蛋白测定;③超声波显像(妊娠4个月左右即可应用);④X线检查(妊娠5个月后)，对诊断胎儿骨骼畸形有利;⑤绒毛细胞的性染色质测定(受孕40～70天时)，预测胎儿性别，以帮助对X连锁遗传病的诊断;⑥应用基因连锁分析;⑦胎儿镜检查。通过以上技术的应用，防止患有严重遗传病和先天性畸形胎儿的出生。

小儿糖原贮积病Ⅶ型饮食原则

　　饮食调护：以低脂肪、高蛋白、高维生素和易于消化饮食为宜。做到定时、定量、有节制。早期可多吃豆制品、水果、新鲜蔬菜，适当进食糖类、鸡蛋、鱼类、瘦肉；当肝功能显著减退并有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入适当控制，提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过1～1.5克，饮水量在2000毫升内，严重腹水时，食盐摄入量应控制在500毫克以内，水摄入量在1000毫升以内。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发出血。