幼年型类风湿病

　　一、病因

　　本病病因至今尚未完全清楚。在机理上一般认为与免疫、感染及遗传有关。

　　(1) 免疫系统过度活跃，攻击关节组织。

　　(2) 病毒或者其他感染因素激活了体内的免疫系统。

　　类似于第Ⅲ型变态反应，微生物感染持续地刺激机体产生免疫球蛋白，血清IgA、IgM、IgG增高。

　　病人血清中存在类风湿因子，这种巨球蛋白与变性的IgG相互反应，形成免疫复合物，沉积于关节滑膜或血管壁。通过激活补体系统，释放粒细胞、大单核细胞溶酶体，引起炎性组织损伤。

　　另外，细胞免疫失衡，外周轿中单个核细胞中B淋巴细胞增多，白细胞介素IL-2减少、IL-1增多等也同时参与反应。部份病人抗核抗体滴度升高。

　　(3) 遗传因素。

　　近年来发现少关节类型病儿中与组织相容性抗原HLAB27相关，认为染色体基因遗传起一定作用。

　　由于抗原轻度或中度过剩时形成的抗原一抗体复合物沉积于血管壁进而引起血管炎症。

　　一、鉴别

　　1.早期病例应与急性化脓性感染、骨髓炎、败血症、化脓性关节炎、结核病、白血病及恶性肿瘤、创伤性关节炎、病毒性关节炎相鉴别。

　　2.与急性白血病，风湿热，系统性红斑狼疮等免疫缺陷病，莱姆病，强直性嵴椎炎及扁平髋鉴别。

　　非关节的骨痛更明显，多在晚间发生，常痛醒。另外血清乳酸脱氢酶升高。

　　骨平面相、骨扫描和骨髓活检检查可以协助鉴别。

　　(2)风湿热：

　　关节病变游走性强，皮下小结的发生率大，多发生心脏瓣膜病变。

　　(3)莱姆病(Lymedisease)：

　　有蜱咬史。出现全身不适、疲乏、常见寒战、发热和间歇性头痛，并出现肌痛、背痛、颈强直、恶心、呕吐及非渗出性咽炎。偶见腹痛及面神经麻痹等中枢神经系统并发症。

　　主要症状为背、腋、大腿或臀部会出现典型的红色小斑丘疹，之后扩大变环状，中央苍白并可出现水泡或坏死。皮疹可迁延数日至数周，然后发生关节炎及脑病。

　　(4)强直性嵴椎炎：

　　①男童发病较多，家族中往往有同样关节及眼症状患者。

　　②主要在骶髋、腰背关节发病。

　　③多出现眼症状：不同程度的眼球疼痛、充血、畏光、流泪、或伴有视力下降等。

　　(5)扁平髋：

　　只在髋关节处发病。

　　一、症状

　　婴幼儿主要出现弛张热及皮疹等症状，较大儿童可出现多发性关节炎或仅少数关节受累。

　　根据起病最初半年的临床表现，可分三型。

　　1、全身型 又名Still病(过去曾用名变应性亚败血症)

　　特点：以全身性表现为特征，起病较急。

　　(1)发热呈弛张型，每日体温波动大，通常在36～41℃之间。高热初可伴寒战即精神不振，退热后症状消失。弛张热持续一段时间后可自然缓解，但于数周或数月后会复发。

　　(2)在胸部及四肢近侧出现圆形充血性斑丘疹，多在高热时出现，随体温的升降而时时隐时现。皮疹约0.2～1.0cm大小，并可融合成片。

　　(3)患者多在发病时或数月后出现多发性关节炎，有些患者只出现关节痛、肌痛或一过性关节炎。少数患者关节炎症状出现迟，数月或数年后才发生。另外，有25%的患者会发展成严重性关节炎。

　　(4)多发生肝、脾增大及周身淋纠肿大，可伴有轻度肝功能异常。

　　(5)可出现轻度贫血，中性粒细胞有中毒颗粒，白细胞明显增多，并可出现类白血病样反应。

　　(6)半数患者会出现心包炎及胸膜炎。

　　心包炎：心包积液少，出现心包磨擦音。心肌可受累。很少发现缩窄性心包炎及心内膜炎。

　　胸膜炎：通过X线检查，可以发现胸膜增厚及小量胸腔积液，偶尔有间质性肺炎改变。

　　2、少关节类型

　　特点：受累关节不超过四个，以大关节为主。

　　分类：

　　①Ⅰ型：

　　女孩发病较多，多在3岁以前发病。

　　主要发生在膝、踝、肘关节，偶发生在颞颌关节或个别指趾关节。关节炎会反复发作，但多数不遗留严重功能障碍。

　　若发病6个月内受累关节不超过四个，则多不会发展为多关节炎型。

　　另外半数患者在关节炎症状出现之后会出现慢性虹膜睫状体炎。早期常无症状，用裂隙灯始能检出。偶尔会在关节炎已静止时出现此症状。

　　在关节炎发作期，患者可无关节痛，有低热、乏力、轻度肝脾及淋巴结肿大和轻度贫血等。

　　②Ⅱ型：

　　男孩发病多，一般发生在8岁以后。常有家族史，家中可有强直性脊椎炎、赖氏综合征、少关节型类风湿病或银屑病的患者。

　　常以下肢大关节受累为主。发病后先出现骶髂关节炎及髋关节炎，之后常出现足跟痛及跟腱炎。偶有一过性腕、踝、肘关节炎。

　　多年后患者会出现腰背部强直性脊椎炎。

　　部分患者发生急性虹膜睫状体炎，但一不造成视力障碍。

　　3、多关节为型

　　特点：

　　(1)多发于女孩。

　　(2)慢性对称性多发性关节炎，表现为关节肿痛、僵硬和局部发热。

　　(3)受累关节多于5个，通常从大关节开始，如肘、膝、踝，逐渐累及小关节，出于梭状指。此病以指趾小关节受累比较突出。

　　半数患儿有颈椎关节炎，因此颈部活动受限。颞颌关节受累造成咀嚼困难。少数发生环、杓(喉部软骨)关节炎，致声哑及喉喘鸣。晚期可出现髋关节受累及股骨头破坏，发生运动障碍。

　　关节症状反复发作、持续数年者，关节僵直变形，附近肌肉萎缩。

　　25%的患儿类风湿因子阳性，过半数患者会发展为严重关节炎。

　　(4)全身性症状：仅有食欲不振、乏力低热、、贫血，也可有轻度脾、肝和淋巴结肿大，但罕有心包炎或虹膜睫状体炎。

　　诊断

　　凡全身症状或关节炎症状持续6周以上，能排除其他疾病者，即应考虑为本病。

　　(1)关节强直：骨或纤维组织连接于相应关节面间的病理变化。

　　(2)关节畸形

　　(3)关节半脱位：容易出现寰枕关节半脱位。

　　一、检查

　　此病缺乏特异性化验检查，只能通过辅助检查。

　　(1)类风湿因子检查

　　类风湿因子能凝集致敏的羊红细胞，凝集效价在1：32以上为阳性。

　　此病类风湿因子阳性率低，仅在多关节炎型且发病年龄较大(约8岁以上)的女孩中出现，另外，关节症状严重者多见阳性。

　　多关节炎型：类风湿因子阴性者有25%抗核抗体阳性，类风湿因子阳性者75%阳性

　　少关节炎型Ⅰ型：60%抗核抗体阳性。有时可找到红斑狼疮细胞。

　　(2)关节滑膜渗出液检查

　　外观混浊。白细胞增高，可达5，000～80，000/mm3，并以多形核白细胞为主。蛋白增高，IgG、IgM增高，糖正常或减低，补体减低，细菌培养阴性。

　　(3)验血

　　在活动期常有贫血，血浆白蛋白减低，α2和γ球蛋白增高，血沉明显增快。白细胞增多(20，000～40，000之间较多见)，可达60，000，并有核左移。血小板增高，在严重全身型可高达100万。C反应蛋白大都阳性。

幼年型类风湿病一般治疗

　　一、治疗

　　(1)应及早采用综合疗法，采用热敷、理疗、蜡疗、红外线照射等。

　　(2)同时采用体育疗法，以保持关节功能，增强肌力，防止关节强直及肌肉萎缩。对严重患者要从心理上尽力支持，坚持治疗。

　　(3)注意休息，适当营养。避免上呼吸道感染。如有鼻塞炎、扁桃体炎及龋齿等病灶，宜尽力治疗。

　　二、药物治疗

　　1.非甾体类抗炎药

　　首选阿司匹林，无效果或不能耐受，再换用其他非类固醇抗炎药。

　　特点：疗程长，症状控制后至少继续服用半年。

　　(1)阿司匹林：需持续服用维持量需在半年上甚至数年之久。儿童每日80～100mg/kg。一般用药1～4周后可见效。服药10天后无效果，测血清水杨酸浓度，未达到20～25mg/dl时应增大剂量，但须警惕中毒反应。

　　(2)消炎痛(Indocin，Indomethacin)：对少关节型常有良效。可引起胃肠道、中枢神经系统及过敏反应，抑制造血系统使白细胞减少，偶引起再生障碍性贫血。开始剂量0.5mg/kg·d，渐增至2.5mg/kg·d，分3次，最大量100mg·d。

　　(3)萘普生(Naproxen，Naproxyn)：口服吸收完全，不良反应较轻。剂量10～15mg/kg·d，分2次。每日最大量1.0g。

　　(4)布洛花(Ibuprofen，Brufen)：服用3～6个月，效果与阿司匹林近似，但胃肠道反应较阿司匹林轻。制成悬浮液100mg/5ml，每日剂量20～4mg/kg。开始量20mg/kg·d，第2周增至30mg/kg，分3次。

　　(5)痛灭定(Tolmetin，Tolectin)：抗炎、镇痛及解热作用较强，副作用较阿司匹林轻，可长期使用。对少关节型效果便佳。开始用量15mg/kg·d，渐增至30mg/kg·d，分3～4次服。每日最大量1.8g。

　　(6)双氯芬酸钠(双氯灭痛、扶他林Diclofenac)：口服吸收迅速，药效强，不良反应少，排泄快，长期应用无蓄积作用。剂量为0.5～3mg/kg·d，分三次口服。

　　2.皮质类固醇

　　仅适用于少关节型并发虹膜睫状体炎的患者或严重全身型并发心肺受累。单纯关节炎的病例不应使用激素。另外慢性关节炎经久不愈时，可将醋酸可的松于注入滑膜腔内。

　　常用强地松1～2mg/kg/d，症状减轻后1～2周逐渐减至0.5mg/kg/d，3～4周后渐减至最小有效量，隔日顿服，并加用阿司匹林。与阿司匹林同时使用时，应监测血药浓度以调整阿司匹林用量。

　　副作用：软骨破坏骨、质疏松及股骨头无菌性坏死，肾上腺皮质功能低下、并发感染、生长发育落后等。因此应避免长期使用。

　　3.作用缓慢抗风湿药

　　特点：常需数月至半年才能生效，且毒性较大。

　　仅适用于经非类固醇药治疗病情长期未能控制，或仍处于活动进行性，有关节侵蚀危险的多关节型患儿。

　　常用青霉胺(D-penicillamine)及金制剂(如金诺芬，硫代苹果酸钠金)。

　　4.免疫抑制剂

　　适用于全身症状严重及进展性关节炎患者，对阿司匹要及其他非固醇类抗炎药物未见疗效者。

　　可用硫唑嘌呤1～2.5mg/kg·d进行治疗，但副作用较大，宜慎用。

　　另有报道，用氨甲喋呤治疗，每天剂量7.5mg/m2，1次服或分2次，每12小时1次。治疗8～39月，18.5月。服药半年全身型患儿83%退热，关节症状半数改善，无明显副作用。并认为适当代替慢性用抗风湿药。

　　5.其他药物

　　(1)静脉注射丙种球蛋白治疗治疗早期幼年类风湿关节炎

　　(2)雷公藤制剂治疗活动期幼年类风湿关节炎。

　　(3)其他药物

　　如羟氯喹、保泰松、硫氨磺胺吡啶等均经试用，疗效不肯定，有的副作用较大，儿科较少应用。

　　三、眼科及外科治疗

　　虹膜睫状体炎应采用散瞳、局部用地塞米松滴剂治疗，必要时行结膜下注射可的松。

　　对关节强直畸形可作关节牵引，关节成形术及其他矫形治疗。必要时施行人工关节置换术。

幼年型类风湿病一般护理

　　1.保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

　　2.保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

　　3.避免寒冷刺激，注意保暖。

幼年型类风湿病饮食原则

　　牛奶、羊奶等奶类和花生、巧克力、小米、干酪、奶糖中含有酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，因其能产生致关节炎的介质前列腺素、白三烯、酪氨酸激酶自身抗体及抗牛奶IgE抗体等，易致过敏而引起关节炎加重，复发或恶化。

　　肥肉、高动物脂肪和高胆固醇食物，会产生酮体酸类，花生四烯酸代谢产物和炎症介质等，可抑制T淋巴细胞功能，从而引起关节疼痛、肿胀、加重骨质脱钙疏松与关节破坏。

　　所以重视调理饮食，注意在保证饮食营养全面的同时，对不利康复的饮食加以限量或忌口。合理的饮食，可增强免疫与抗病能力，促进类风湿性关节炎患者康复。