肝炎后肝硬化

　　肝炎后肝硬化病因

　　主要由慢性活动性肝炎引起，亚急性重症肝炎治愈后多发展为本病。

　　全国慢性乙肝患者约3000万，30%转化为肝硬化;而丙肝病毒感染者在我国至少有3840万例，它也是造成肝硬化的主要原因。

　　病理改变：

　　肝炎后肝硬化在病理上有者表现为小结节性肝硬化，有者表现为大结节性，但我国以小结节性为多。特点为：肝细胞坏死区大小不等、分布不匀。大片坏死区的纤维束较粗较宽，小片坏死区较细较窄。再生结节大小不一，大者大于2cm，有者在5cm以上，肝脏表面有明显塌陷区。

　　肝炎后肝硬化鉴别

　　肝炎后肝硬化的临床表现不尽一致。早期与慢性肝炎的临床表现相重叠，不易区分。少数病人长期无症状，而是在体格检查或突发上消化道出血或转变为肝癌或死于其他疾病作病理解剖时才发现。

　　肝炎后肝硬化症状

　　临床表现症状：

　　 腹壁、食管静脉曲张、腹水，影像学显示肝界缩小、脾大、门、脾静脉增宽，脾功亢进，A/G比值明显改变。排除外其他引起上述征象原因者，可诊断为肝炎肝硬化。 早期肝硬化单凭临床资料较难确诊，影像学(B超、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值，必要时做病理检查确诊。

　　1.活动性肝硬化：

　　 具备肝硬化的临床表现外，慢性乙型肝炎的改变依然存在，如血清转氨酶升高、黄疸波动、血清蛋白降低、PTA的动态改变等。

　　2.静止性肝硬化：

无明显肝脏活动性炎症的临床表现。具备上述肝硬化的表现，HBV现症感染指标阳性。血清转氨酶正常，无或仅有轻度黄疸，PTA正常或降低，但无进行性降低。

　　肝炎后肝硬化由于肝细胞变性、坏死、炎症以及再生情况和所形成的大小结节性病变不同，临床表现差异颇大。

　　3.大结节性肝炎后肝硬化

　　起病急骤，潜伏期短，症状明显，多有食欲不振、恶心、黄疸、肝区痛、腹痛及明显腹胀。有者发热、腹泻，肝功能呈持续性、进行性损害，ALT多明显增高，往往早期出现腹水、常有出血倾向，病程发展较快，往往在尚未出现显著的门脉高压前发生肝功能衰竭，因之有“急性肝硬化”之称。此型即既往所谓的“坏死后性肝硬化”(Post-necrotic Cirrhosis)，本型肝炎后肝硬化5年生存率低，预后极差，

　　4.小结节性肝炎后肝硬化

　　起病缓慢，症状不多，亦不严重，不少人无明显症状，主为乏力，食欲差或肝区、腹部不适，虽有时ALT增高，肝功能损害较轻，病程虽反复发作但发展缓慢，常常在慢性肝病基础上逐渐发展，出现门脉高征象，仅在本病晚期大量腹水或有并发症时才出现黄疸与肝功能衰竭。

　　肝炎后肝硬化并发症

　　1)脾肿大及脾功能亢进。

　　2)腹水。

　　3)其他并发症的治疗：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征。

1.常规检查

①长期血胆红素增高或尿胆原阳性;\n②ALT、AKP或其同功酶升高;③AST/ALT>l;\n④血浆白蛋白减少;\n⑤凝血酶原时间延长;\n⑥胆碱酯酶活性降低;\n⑦胆固醇酯值或胆固醇/总胆醇比值降低;\n⑧血清结合胆酸升高等。

肝炎后肝硬化一般治疗

　　一、肝炎后肝硬化西医治疗

1.应用抗病毒治疗的适应症：

　　(1)肝硬化必须有明确的病毒活跃复制指标，HBeAg、HBV—DNA阳性，或HCV—RNA阳性。

　　(2)肝硬化早期应用抗病毒治疗效果较好，而失代偿期的应用必须征得病人自己同意，在专业医生严密观察下进行。目前，给失代偿性肝硬化患者用拉米夫定治疗，在我国专家中还未达成共识。

　　(3)抗病毒治疗同时，其他综合疗法不可偏废，特别是失代偿性肝硬化患者，补充血浆、白蛋白不可少;有感染迹象要加用抗生素，以减少内毒素血症对肝脏的影响。

　　(4)不得选用干扰素治疗肝硬化，否则会加重病情，这已成定论，尽管国外有报告用干扰素治疗者，但国内专家不主张用。

　　(5)也可选用氧化苦参碱、日达仙(Tα1)治疗。

2.保肝药物：

　　常用护肝药，尚不能肯定有确切疗效，下列药物可选用一二。大量长期应用有可能加重肝脏负担。

　　肝宁(水解肝素)、葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐)、阿卡明、复方胆碱、蛋氨酸、肝乐、硫辛酸、三磷酸腺苷、辅酶、高渗葡萄糖液，水解蛋白、血浆。白蛋白和全血等。

3.并发症的治疗：

　　1)脾肿大及脾功能亢进

轻度单纯性脾肿大无须特殊处理，中度以上肿大伴脾功能亢进者可作脾切除术，有严重门脉高压(表现为脾肿大与脾功能亢进，胃肠道瘀血，腹水，侧支循环的建立与开放如腹壁静脉曲张、食道及胃静脉曲张、痔疮等)时可做分流术。但肝炎后肝硬化的肝脏有广泛损伤，肝功能贮备小，手术创伤即有可能导致昏迷和死亡，故应严格掌握手术指征。

　　2)腹水

记24小时出入水量、体重，定期检测血、尿电解质和肾功能。 卧床休息。限制钠盐摄入，一般食盐<1.3g/日，腹水消退后可增至 3g左右/日。每日入水总量限制在1000～1500ml.经以上处理无明显效果时，可加用以下措施。

1、利尿剂：注意潴钾药物(如安体舒通、氨苯喋啶)与排钾药物(如双氢克尿塞、速尿等)合用，一般首选安体舒通20～40mg/次，3次/日。 若疗效欠佳，可于每3～5日增加 100mg/日，直至 40Omg/日。若仍不理想，可加双氢克尿塞 25～ 50mg/次， 3次/日，或加速尿 20～80mg/次， 2次/日。在使用利尿剂时，要注意血钾，若血钾降低，可口服或静脉补充钾盐。

2、扩充血容量与利尿：静脉滴注白蛋白10g或血浆20O～400ml，同时用速尿40～60mg 以4mg/分速度静滴，或用 20%甘露醇 250ml快速静滴。

肝炎后肝硬化辨证论治

　　二、肝炎后肝硬化中医治疗

　　1)湿热夹瘀型：

　　湿热困阻中焦。土壅木郁，肝郁气滞，气不行血，血络瘀滞。主症为脘腹痞满，两胁胀痛或刺痛，口渴多不欲饮，舌质暗红或有瘀斑， 脉弦滑等。治宜清热化湿，疏肝活络。方用甘露消毒丹加减：茵陈、滑石、丹参、泽兰各15g.藿香、木通、黄芩、连翘、柴胡、郁金、大黄、山楂各10g， 白蔻仁6g.

　　2)肝郁脾虚型：

　　肝郁气滞，络脉瘀阻，肝木克土，脾气受损。主症为面色苍黄晦暗，倦怠乏力。腹胀纳呆，两胁胀痛或刺痛。大便溏软，舌质暗淡，苔白厚，脉弦或弦细。治宜疏肝健脾，祛瘀活络。方用逍遥散加减：柴胡、赤白芍、当归、白术、鳖甲各10g，茯苓、苡仁、麦芽、黄芪、丹参、鸡血藤各 15g.

　　3)血络郁滞型：

　　肝气郁滞，血行不畅，血络郁滞。主症为形体消瘦，面部赤丝、蜘蛛痣，手掌鱼际部赤红，胁下结块刺痛或胀痛，鼻出血。齿衄或皮下瘀斑、瘀点，舌质紫暗或瘀斑、瘀点、脉涩。治宜疏肝活络，消痞软坚。方用桃红四物汤加减：当归、赤白芍、桃仁、柴胡、鳖甲各l0g，生地、黄芪各 15g，川芎、红花各6g.

　　4)心脾亏损型：

　　肝血不足，心失所养，脾土受克，运化失常。主症为面色萎黄无华，右胁痞块坚硬刺痛，倦怠乏力、心悸健忘，失眠多梦，气短懒言，自汗，腹胀纳呆，肠鸣腹泻，两胁胀痛，舌质暗淡，舌边齿痕，脉弦细或虚而无力。治宜补益心脾，化瘀软坚。方用归脾汤加减：太子参、黄芪、茯苓、龙眼肉、鸡血藤各15g，当归、赤白芍、苍术、白术、酸枣仁、鳖甲各10g，广木香、炙甘草各6g.

　　5)肝肾阴虚型：

　　湿热化火或肝郁化火，损伤阴液。日久真阴亏损，肝木失养。主症为形体消瘦，面色晦暗，口干唇燥，五心烦热，腰背酸痛，小便短少，舌质红绛或有裂纹，舌上少苔或无苔，脉细数。治宜滋补肝肾，化瘀软坚。 方用一贯煎加减：太子参、沙参、麦冬、枸杞、生地黄各15g，山萸肉、丹参、 鳖甲、川楝子各10g.

　　6)脾阳不振型：

　　素体阳虚，或过用寒凉，邪从寒化，寒湿相搏，损伤脾阳，主症为身目黄染，其色暗淡，畏寒肢冷，腹胀纳呆，大便溏泄，下肢浮肿，舌质淡紫，舌苔白腻，脉迟缓。治宜温中化湿，活络软坚。方用茵陈术附汤加减：黄芪、鸡血藤、丹参各15g，茵陈、白术、附片、茯苓、苡米、鳖甲、当归各 10g，干姜6g.

　　7)气滞水停型：

　　肝络郁阻，气机不畅，湿浊不化，停而为水。主症为腹大胀满而不坚，胁下痞胀而痛，大便不爽，气粪杂下，小便短少，腹壁青筋显露，舌苔白腻，脉弦滑。治宜疏肝理气，利水消满。方用四逆散合胃苓汤加减： 柴胡、白芍、枳实、苍术、厚朴、猪苓、泽泻、茯苓各10g，白茅根15g，穿山甲6g.

　　8)寒水停聚型：

　　邪从寒化，寒湿困阻中阳，水湿停聚。主症为腹胀大如囊裹水，腹壁青筋显露，胸腹痞胀得热舒畅，头身重痛，小便不利，大便溏薄，苔白腻，脉弦滑缓。治宜温阳散寒，利水消满。方用实脾饮加减：附片、白术、陈皮、大腹皮、厚朴各10g，干姜、草果、广木香、穿山甲各6g，茯苓、白茅 根各15g.

　　9)水热停聚型;

　　湿热互结，困阻中焦，泛溢肝胆，气机不利，水湿内停。 主症为腹大坚满，拒按，腹壁青筋显露，日苦口渴，小便赤而短少，大便秘结，舌暗红，苔黄腻，或身目黄染。治宜清热化湿，利水消满。方用中满分消丸加减：茵陈、茯苓、白茅根各15g，大黄、黄芩、栀子、泽泻、厚朴、赤芍各10g，知母、枳实各6g.

　　10)阴虚水停型：

　　病邪久羁，伤及肝肾之阴，肝气失于疏泄，肾失开阖，水湿内停。主症为腹大坚满，青筋显露，形体消瘦，面色黧黑，口干咽燥，五心烦热，小便短赤，舌红绛少律，脉细数。治宜滋养肝肾，利水消满。方用六味地黄丸合猪苓汤：生地、熟地、淮山、茯苓各15g ，山萸肉、泽泻、猪苓、 丹皮、阿胶、鳖甲、丹参、赤芍各10g.

　　11)阳虚水停型：

　　素体阳虚或过用寒凉，邪从寒化，伤及脾肾之阳，阳虚不化水湿而致水湿内停。主症为腹大坚满，青筋显露，下肢面目浮肿，形寒肢冷，脘痞纳呆，小便短少，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉沉缓或迟，按之无力。 治宜温补脾肾，利水消满。方用附桂理中汤合五苓散加减：附片、党参、白术、炙草、泽泻、猪苓、茯苓各l0g，干姜、炮甲各6g，肉桂3g.

　　单方验方：

1、鸡骨草30g、丹参l5g，水煎服。

2、京葫芦12g、虫笋 12g，水煎服，适于腹水病人。

肝炎后肝硬化一般护理

　　肝炎后肝硬化护理

　　肝功能代偿期的肝硬化患者，通常不强调卧床休息，适当减少活动，可参加适当工作，注意劳逸结合，以不感到疲劳为宜。若各种治疗、营养适当，肝脏病变静止或进展缓慢，肝硬化可长期代偿而对人的生活质量没有影响。

　　失代偿期肝硬化患者应卧床休息，特别是有腹水的患者应绝对卧床。卧床能改善肝及肾的供血，减少对肾上腺素和肾素一血管紧张素一醛固酮系统的刺激，以改善少尿。所以无论是哪期肝炎后肝硬化患者都不能超负荷劳动，防止病情加重。

肝炎后肝硬化饮食原则

　　肝炎后肝硬化饮食保健

　　饮食以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为宜，不食粗糙食物。终生忌酒，出现肝昏迷时，要限制蛋白饮食，有腹水时应限制水、盐摄入。蛋白质供给量为100～150g /日，含高蛋白质食品如牛乳或乳制品、豆制品、鱼、蛋、瘦肉等，据报道为补充蛋白又不促发肝性脑病，可饮用二裂菌乳(先用50g/次， 3次/日，逐渐增至 100g/次， 3次/日)或发酵酸牛奶。糖类食品供给 300～ 500g/日，如病人食量不足，可服甜食品如果于露、糖藕粉、果酱、蜂蜜等，最好给葡萄糖。脂肪摄入量应<50g/日。食物中应含有丰富的维生素，亦可补充 维生素B族、C、A、E、K等。