肉芽肿性前列腺炎

　　一、发病原因

　　肉芽肿性前列腺炎的发病与局部强烈的异物反应有关。前列腺导管阻塞是首要因素，原因包括细菌感染引发的炎症过程或外科创伤造成的组织坏死，前列腺增生也可能造成或加重前列腺导管的梗阻。感染和炎症破坏导管和腺体上皮，细胞碎片、细菌毒素和前列腺分泌物进入组织间隙，成为基质内异物，激发肉芽肿性炎症反应。肉芽肿性炎症可能是局限的，也可能累及整个前列腺。炎症缓解慢，约需2～3个月的时间，局部被纤维结缔组织替代，质地发生变化。

　　Stillwell(1987)将肉芽肿性前列腺炎按病因分为4类：

　　1.非特异性 占70%，常继发于近期的尿路感染。

　　2.经尿道术后或针吸活检后 占24%。经尿道手术包括TUR-P和TUR-Bt，半数在术后6个月内发病。

　　3.特异性 占3%。病原微生物包括细菌、结核菌、布氏杆菌、梅毒螺旋体、病毒及真菌等。其中膀胱肿瘤电切术后灌注卡介苗并发肉芽肿性前列腺炎受到广泛重视，作为膀胱灌注卡介苗的并发症其发病率为0.9%～1.3%，仅次于膀胱炎和发热的发病率。也有人对膀胱灌注卡介苗的患者之前列腺进行病理检查，发现本病的发病率实际上很高(41%～75%)。从开始灌注到发现本病平均约1年时间(3～25个月)。

　　4.系统性肉芽肿病 占3%,为累及全身多器官的肉芽肿性疾病在前列腺局部的表现，包括过敏性肉芽肿病(Churg-Strauss综合征)和Wegener肉芽肿病。前者常与多器官肉芽肿和哮喘有关，因肉芽肿内有明显嗜酸细胞浸润故又称嗜酸细胞性肉芽肿性前列腺炎。后者为遗传性疾病，多合并呼吸道肉芽肿及脉管炎。

　　二、发病机制

　　前列腺大体标本表面可呈结节状，切面呈结节分叶状，部分腺体有小囊腔，或可见灰白色致密区域。所有肉芽肿性前列腺炎中，结节性和弥漫性病变分别占40%和60%。

　　肉眼可见小而坚韧的黄色颗粒状结节。镜检有丰富的非干酪性肉芽肿(有或没有中心液化坏死)，这些肉芽肿局限在腺泡周围区，亦可广泛地侵及整个腺体，病变充满上皮样细胞，以组织细胞的泡沫样细胞占优势，易和癌细胞混淆。前列腺泡可被密集的分叶核粒细胞和嗜酸粒细胞浸润所取代，腺管常常扩张破裂，充满炎症细胞，病变早期可以有极度水肿，为除外特异型肉芽肿性反应，需行酵母菌、真菌和结核菌染色。

　　本病需与前列腺癌、细菌性或非细菌性前列腺炎相鉴别。诊断需依靠病理学检查。早期前列腺癌直肠指检时，结节一般深在，中晚期浸润扩大或成块，一般呈弥散性，高低不平，无弹性。

一、症状

　　83%的患者有严重的下尿路感染症状，如发热、寒战、尿频、尿道烧灼感、尿痛，偶见血尿、会阴痛、耻骨上不适。

　　直肠指检：肉芽肿性前列腺炎肿块一般发展较快，结节较大，有弹性，不规则，软硬不一致。

二、诊断

　　近期发生急性尿路感染，继而下尿路梗阻，同时前列腺迅速增大、变硬，出现硬结，血PSA可能升高，B超发现前列腺内低回声结节或前列腺增大、密度不均，应考虑到肉芽肿性前列腺炎的可能，需在B超引导下行前列腺穿刺活检以明确诊断。若无条件活检，可用抗生素或消炎药治疗观察，每2周行直肠指检1次，2个月后，1～2个月1次，直肠指检若硬结变小，其他正常，即可确诊。

　　寒战，尿频，尿痛，会阴部牵引痛。

　　常规化验对诊断多无帮助。部分患者血白细胞增多，血沉加快。血嗜酸细胞增加者少见，意义甚小，因除过敏性肉芽肿性前列腺炎外，其他部位真菌或寄生虫感染也有可能。大部分患者有脓尿，半数患者有镜下血尿。尿培养可见革兰阴性菌。血酸性磷酸酶和碱性磷酸酶增高者很少见。

　　血前列腺抗原(prostatic specific antigen，PSA)可一过性升高，更易与前列腺癌混淆。Speights(1996)报道10例病理证实的非特异性肉芽肿性前列腺炎，4例血PSA>4.0ng/ml。其中3例PSA 4.0～6.0ng/ml之间，1例为10.1ng/ml。随诊1年以上全部病例PSA均恢复正常。但需注意对PSA持续异常的病例应反复活检，除外前列腺癌。

　　1.影像学检查 经耻骨上B超或经直肠B超可见前列腺内低回声结节，或前列腺回声不均，与前列腺癌相似。其他B超所见有前列腺增大、形态不规则但包膜完整等。MRI对诊断帮助不大。注意发现个别与本病并发的前列腺癌。此外，即使已获得本病的诊断，在随诊中如发现可疑前列腺癌的证据，仍需再次活检。

　　2.前列腺穿刺活检 经会阴用Travenol Tru-Cut活检穿刺作组织学检查或经直肠超声引导下细针穿刺作组织学检查，能明确诊断。

肉芽肿性前列腺炎一般治疗

　　一、治疗

　　以抗菌消炎药为主，辅以中药治疗。抗生素和消炎药要交替应用2～3个月，治疗及时肿块迅速消失。中药治则为：补肾阴、软坚、活血化瘀、清热解毒、化湿利水。胎盘组织液肌内注射亦有显著疗效。少数有严重梗阻症状的患者需行前列腺切除。需注意前列腺粘连严重，开放手术操作困难，应首选TURP。

　　二、预后

　　肉芽肿性前列腺炎预后良好，但过敏性者预后不乐观。绝大多数患者在几个月内症状缓解，硬结可消失，如不消失可能与病灶纤维化有关。本病极少复发。有患者在本病症状缓解数年后发生前列腺癌，需引起注意。

肉芽肿性前列腺炎一般护理

　　①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　②、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

　　③、饮食应以清淡而富有营养为主。多吃蔬菜、水果、牛奶、甲鱼等富含多种氨基酸、维生素、蛋白质和易消化的滋补食品。少吃油腻过重的食物;少吃狗肉、羊肉等温补食物，少吃不带壳的海鲜、笋、芋等容易过敏的"发物"，少吃含化学物质、防腐剂、添加剂的饮料和零食。忌食过酸、过辣、过咸、烟酒等刺激物。

肉芽肿性前列腺炎饮食原则

　　食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。少吃辛辣、刺激的食物。