妊娠合并糖尿病

　　妊娠合并糖尿病病因

　　有糖尿病家族史、孕期尿糖多次检测为阳性、年龄>30岁、孕妇体重>90kg、复杂性外阴阴道假缘酵母菌病、反复自然流产、死胎或分娩足月RDS儿史、分娩巨大儿、畸形儿史、本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者，为GDM的高危因素

　　1、妊娠期血容量增加、血液稀释，

胰岛素相对不足;胎盘分泌的激素(胎盘生乳素、雌激素、孕激素等)在周围组织中具有抗胰岛素作用，使母体对胰岛素的需要量较非孕时增加近一倍。肾小球滤过率增加和肾小管对糖的再吸收减少，造成肾排糖阈降低，使尿糖不能够正确反映病情，故不宜以此计算胰岛素的需要量。妊娠期间，随妊娠进展，空腹血糖开始下降，胎盘生乳素还具有脂解作用，使身体周围的脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，故妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。

2、分娩期宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少，

容易发展为酮症酸中毒。

　　3、产褥期由于胎盘排出

以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平，胰岛素的需要量相应减少，若不及时调整用量，极易发生低血糖症。

　　妊娠合并糖尿病鉴别诊断

　　需与孕期生理性糖尿鉴别，发生率10%～20%，因暂时性肾阈降低而有糖尿，但血糖正常，可疑时测定空腹血糖和糖耐量试验确诊。

　　一、症状

　　1、早期诊断的重要性：

器官完全分化后就不再发生畸形。糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形，因此早期诊断与早期处理非常重要。

　　2、病史与体格检查：

虽属重要，但可能是阴性的。因此有下列情况时，应注意有糖尿病的可能性。

　　(1)糖尿病的家族史：

有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多，孕妇患此病的可能性也越大。

　　(2)经产妇过去有反复流产、

不明原因的死胎或死产史、新生儿死亡、巨大儿、羊水过多或胎儿畸形等病史，与糖尿病的存在有一定关系。对这些病人进行尿糖、血糖及糖耐量测定，以便及时确定诊断。

　　3、临床表现

　　妊娠期有三多症状(多饮、多食、多尿)，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重>90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。

　　根据妊娠合并糖尿病的病情发展和预后观察，可以将此疾病分为4种类型

　　(1)潜在糖尿病

　　此类孕妇妊娠前后均无糖尿病的临床表现，但糖耐量异常，经过一定时间后，可能发展成显性(临床)糖尿病。

　　(2)显性糖尿病

　　临床表现(三多一少)，空腹血糖升高，尿糖阳性，糖耐量减低。其中部分孕妇在妊娠前已患有糖尿病，经治疗后受孕。部分孕妇则在妊娠后才发现患有糖尿病，分娩后糖尿病继续存在。

　　(3)妊娠期糖尿病

　　妊娠前无糖尿病的临床表现，糖代谢功能正常。妊娠后出现糖尿病的症状和体征，部分孕妇出现糖尿病并发症(妊娠高血压综合征、巨大胎儿、死胎及死产等)，但在分娩后糖尿病的临床表现均逐渐消失，在以后的妊娠中又出现，分娩后又恢复。这部分患者在数年后可发展为显性(临床)糖尿病。

　　(4)糖尿病前期

　　这类孕妇有糖尿病的家族史，但孕妇则无明显糖代谢紊乱，可在妊娠后出现类似糖尿病孕妇的并发症(巨大胎儿、畸形儿及羊水过多等)。若干年后多数将出现显性(临床)糖尿病。

　　妊娠合并了糖尿病，最明显的症状是“三多一少”即：吃的多、喝的多、尿的多，但体重减轻，还伴有呕吐、疲乏无力、体质差。

　　注意不要混同为一般的妊娠反应，妊娠合并糖尿病的呕吐可以成为剧吐，即严重的恶心、呕吐加重，甚至会引起脱水及电解质紊乱;由于葡萄糖的异常代谢加速，引起血液中、尿液中葡萄糖的含量增加，妊娠早期合并糖尿病易发生真菌感染。妊娠中期糖尿病症状可减轻。妊娠晚期分娩、引产、剖宫产也容易导致细菌感染，而使糖尿病症状进一步加重。

　　4、糖尿病诊断标准

　　糖尿病最新诊断标准(1999年WHO标准)

　　糖尿病的诊断依据是血糖和临床症状。以下诊断标准是1999年WHO、IDF公布，同年得到中华医学会糖尿病学会的认同，并建议在中国执行。

　　二、诊断

　　(一)确诊为糖尿病：

　　1、具有典型症状，空腹血糖126mg/dl(7.0 mmol/l)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1 mmol/l)。

　　2、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(7.0 mmol/l)或餐后血糖200mg/dl(11.1 mmol/l)应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。

　　3、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl(7.0 mmol/l)或餐后血糖200mg/dl(11.1 mmol/l)糖耐量实验2小时血糖200mg/dl(11.1mmol/l)者可以确诊为糖尿病。

　　(二)可排除糖尿病：

　　1、如糖耐量2小时血糖140-200 mg/dl(7.8-11.1 mmol/l)之间，为糖耐量

　　低减;如空腹血糖110-126 mg/dl(6.1-7.0 mmol/l)为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。

　　2、若餐后血糖<140mg/dl(7.8 mmol/l)及空腹血糖<100mg/dl(5.6mmol/l)可以排除糖尿病。

　　注释：

　　1、严重症状和明显高血糖者，要求血糖值超过以上指标即可确诊。

　　2、在急性感染、外伤、手术或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病。

　　3、无症状者不能依一次血糖值诊断，必须另一次也超过诊断标准。

　　4、儿童糖尿病多数症状严重，血糖高，尿糖、尿酮体阳性，无需做糖耐量试验

　　少数症状不严重者，则需测空腹血糖或糖耐量试验。

　　5、以上血糖值为静脉血浆血糖值。如果是指尖全血或静脉全血空腹正常血糖值应该为6.1mmol/L.

　妊娠合并糖尿病并发症

　1、酮症酸中毒昏迷为糖尿病急性并发症，

对母儿影响甚大，孕早期多为饥饿性酮症，对胎儿有一定致畸作用;中晚期大多由于孕妇高血糖及胰岛素相对缺乏而发生，可加重胎儿缺氧及酸中毒，影响其神经系统发育，母体严重电解质紊乱也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。

　 2、糖尿病高渗性昏迷

糖尿病未及时诊断治疗以至发展至糖尿病高渗性昏迷，此外口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素，甲亢，严重灼伤，高浓度葡萄糖治疗引起失水过多、血糖过高，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水等也可使糖尿病发生高渗性昏迷。

　　3、糖尿病乳酸性酸中毒

葡萄糖的分解代谢包括葡萄糖的有氧氧化和葡萄糖的无氧酵解。前者是葡萄糖在正常有氧条件下彻底氧化产生二氧化碳和水，它是体内糖分解产能的主要途径，大多数组织能获得足够的氧气以供有氧氧化之需而很少进行无氧糖酵解;而后者是葡萄糖在无氧条件下分解成为乳酸。

　　4、胰岛素低血糖症性昏迷

多见于糖尿病Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中、重型。一般由于胰岛素剂量过大，特别当糖尿病孕妇处于呕吐、腹泻，或饮食太少，以及产后期。

　　妊娠合并糖尿病实验室检查

　　（1）尿糖测定：

对所有初诊孕妇均应作尿糖测定，如果早孕期阴性者，于中，晚期需重复测定，在正常妊娠期中，尤其在妊娠4个月后，孕妇肾小管对葡萄糖的再吸收能力减低，有时血糖值在正常范围内，但由于肾排糖阈的下降而出现糖尿症，在产后泌乳时，还可能发生生理性的乳糖尿，所以尿糖阳性者需要进一步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断。

　　（2）血糖测定：

正常孕妇的血糖数值一般低于正常值，很少超过5.6mmol/L（100mg/dl），空腹血糖常为3.3～4.4mmol/L（60～80mg/dl）。

　　（3）血红蛋白A1（HbA1）测定：

血糖，糖化血清蛋白和糖化HbA1，三者均可用作反映糖尿病控制程度的指标，但其意义不尽相同，血糖浓度反映采血当时的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周血糖的平均（总）水平；糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8～12周内血糖的平均（总）水平，在红细胞生存周期时，血红蛋白缓慢糖基化产生HbA1，HbA发生变化的量是根据平均血糖水平，在非糖尿病者HbA1水平约为4%，糖尿病患者可高达20%，但患者治疗控制后，血糖水平可下降，HBA1可再分为HBA1a，HbA1b，HbA1c，HbA1c占的比例最大，测定HBA1c可代替HBA1水平，正常妊娠期HBA1水平平均为6%，但在糖尿病妊娠者可上升，随着妊娠进展，糖尿病控制较好时可下降，所以应用HbA1测定可作为血糖测定的辅助方法，Miller（1982）报道HBA1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病控制很差。

妊娠合并糖尿病一般治疗

　 一、妊娠合并糖尿病西医治疗

　 一】药物治疗：

　　糖尿病患者约有90%在妊娠期需用胰岛素，其余患者单用饮食控制已足够。

　　胰岛素用量计算。因肾排糖阈下降，故不应按一般根据尿糖排量来确定胰岛素用量，而应根据空腹及餐后2h的血糖水平来调整用量。

　　(1)整个孕期均应采用胰岛素治疗。

宜选短效及中效制剂，使餐前血糖不超过5.6mmol/L(100mg/dl)，亦不发生低血糖。孕28周后，胰岛素需要量逐渐增加，到临产及分娩后又降至孕前水平，应密切监测血糖，定期测HbA1c(糖化血红蛋白)，精确调整胰岛素用量。为确保胎儿健康发育，整个孕期可使用胰岛素强化治疗(多次皮下注射胰岛素或连续皮下胰岛素输注)。

　　(2)胰岛素计量：

应由内科医师及产科医师联合根据不同情况进行调整，以防用量过大发生低血糖症或用量不足的酮症酸中毒。

　　(3)胰岛素用法：

孕期与分娩后用皮下注射，产时则改用静脉滴注法。若仅糖耐量异常者，仍以控制饮食、适当活动和放松情绪为主的治疗。

　　二】分娩期处理

　　(1)分娩时间仅有糖耐量异常者

可孕38周入院，严密监护下足月自然分娩;胰岛素治疗病情稳定无母婴并发症者，孕37～38周分娩;有母婴并发症者酌情孕34～36周分娩。

　　(2)分娩期胰岛素使用：

停用皮下注射，改为静脉滴注。至于胰岛素用量，应根据产妇进食量的多少、产程进展快慢、需否手术、血糖值等，由产科与内科医师研究决定。分娩后停静脉滴注，一般改为孕晚期用量的1/4皮下注射。产后1周左右，胰岛素用量恢复到孕前用药量，孕前不须用胰岛素者，产褥期也多可不用。

　　(3)产科处理：

　　①糖尿病者有胎位不正、产程延长、巨大胎儿、可能有肩难产、或有胎儿窘迫可能时，宜行选择性剖宫产。

　　②若从阴道分娩，应尽量减少产妇体力消耗，缩短产程。

　　③预防产后出血。

　　④注意无菌操作，予抗生素预防感染。

　　(4)新生儿处理：

　　①因其较非糖尿病儿脆弱，须置高危婴儿室，严密观察病情变化及早发现治疗RDS。

　　②低血糖的防治。出生lh后喂10%葡萄糖水10～30ml，l/4h;24h后改母乳喂养。有条件者可监测血糖，根据血糖结果，调节口服糖水量。

　　③低血钙的防治，可口服或静脉滴注10%葡萄糖酸钙，剂量以元素钙75mg/(kg/d)计算。

　　(5)若发生酮症酸中毒，

则须加大胰岛素量治疗。

妊娠合并糖尿病辨证论治

　　二、妊娠合并糖尿病中医疗法：

　　1).肺燥津亏证：

妊娠期间，烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌尖边红，苔薄黄，脉数。清肺润燥。消渴方加葛根、麦冬、石斛等。

　　2).胃热炽盛证：

妊娠期间，多食易饥，形体消瘦，大便干结，舌红苔黄，脉滑数。清胃泄火。玉女煎加减。

　　3).肾阴虚证：

妊娠期间，尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，舌红苔少，脉细数。滋补肾阴。六味地黄丸加减。

　　4).阴阳两虚证，

妊娠期小便频数，尿混浊如膏，甚至饮一溲一，面色藜黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力。温阳滋阴。金匮肾气丸加减。

妊娠合并糖尿病一般护理

　妊娠合并糖尿病护理

　 一】心理护理

　　糖尿病孕妇除了承受疾病本身带来的痛苦外，还要担心胎儿安危，所以心理压力较正常孕妇大。妊娠糖尿病患者的焦虑及抑郁症发生率达25%，尤其焦虑症和焦虑水平均显著高于正常孕妇。通过多种形式的健康 教育，告知孕妇在妊娠期间严格控制血糖，加强监测，使母儿预后较好，且保持积极乐观的情绪，以有利于胎儿正常发育。临产后孕妇情绪波动大，紧张、疼痛、兴奋均可引起血糖大幅波动，故产程中更应严密监测血糖变化，给予耐心细致的解释，消除各种顾虑，使其有安全感，积极配合治疗及护理。

　　二】药物治疗护理

　　胰岛素是妊娠合并糖尿病孕妇唯一的治疗药物。因为它不透过胎盘，对母婴均安全。通过教育、指导使孕妇及家属掌握糖尿病相关知识及应用胰岛素的重要性，掌握剂量、注射部位，每日有序更换，观察注射部位有无硬化。讲解注射后有无头晕、无力、饥饿、脉快等低血糖反应，若出现这种情况，应即进食含糖食物，及时调整胰岛素用量。

　　三】专科护理

　　孕期护理孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎儿血氧供给，并且胎儿高血糖及高胰岛素血症使机体耗氧量增多，导致胎儿宫内缺氧，严重时发生胎儿死于宫内。在孕期应加强母儿监护，严密监测尿糖、血糖变化。准确核对孕周，教会孕妇自测胎动，若胎动频繁或减少，应立即就医。孕期应进行超声检查、胎心监护，了解胎儿宫内发育情况。产时护理孕妇临产后情绪紧张及疼痛均可引起血糖波动较大，胰岛素具体用量不易掌握，产程中应严密监测血糖变化，临产后应设专人护理，严密观察神志状况、呼吸变化及呼气有无酮味，血压、心率变化及胎心、宫缩、宫口等产程进展情况。妊娠合并糖尿病若胎儿发育正常，无产科指征，应尽量阴道分娩，减少手术产，且尽量缩短产程。因疾病本身不是剖宫产手术指征，但大部分胎儿偏大，常伴宫缩乏力，故剖宫产率较高。

　　四】产后护理

　　糖尿病患者容易发生子宫收缩乏力，产后出血发生率随之增高，故应积极预防产后出血，使用缩宫素促进子宫收缩，宣教并指导母乳喂养，向家属及产妇解释新生儿的吸吮有利于子宫收缩。预防感染，注意个人卫生 ，保持外阴皮肤清洁。

　　五】新生儿护理

　　所有新生儿不论孕周及体质量，均按早产儿护理，加强保暖，生后即喂葡萄糖水，密切观察新生儿有无低血糖症状(呈安静昏睡、不易激怒状态)。若口服葡萄糖低血糖未能纠正，应静滴葡萄糖，并监测血糖变化。因新生儿出生后体内大量红细胞破坏，胆红素产生增加，容易发生高胆红素血症，表现为生理性黄疸出现早，黄疸重及消退时间延长，故应常规检查。

　　六】健康教育

　　妊娠合并糖尿病者将来患糖尿病机会逐年增加，故产后应控制饮食，调整食物结构，参加积极有益的运动，控制体质量，有助于延缓糖尿病发生，应加强随访与指导。

妊娠合并糖尿病饮食原则

　　妊娠合并糖尿病食疗方：

　　所有妊娠期合并糖尿病的孕妇均需要控制饮食，因为空腹时极易出现饥饿感，故将全日食物量分为4-6次吃，临睡前必须进餐1次。每增加1个妊娠月，热能增加量控制在15%-40%。由于妊娠糖尿病孕妇早晨的血糖值较高，所以早餐食物的淀粉含量必须要少一些。忌食熬煮时间过长或过细的淀粉类食物如粥类。妊娠糖尿病患者蛋白质的摄入量应该较正常孕妇增多，每天摄入以100～110克为宜，如鸡蛋、牛奶、瘦肉类、鱼类及豆浆、豆腐等黄豆制品，其中动物蛋白占1/3。每天最好喝2杯牛奶，以获得足够钙质