母儿血型不合溶血病

　　母儿血型不合溶血病病因

　该病以母婴ABO系统血型不合最为常见，其次是Rh系统血型不合。

　　发生于胎内，因胎儿红细胞所具有的抗原恰为母体所缺少。妊娠期内，随着胎盘的生长和胎盘表面扩张，使分隔胎儿血管与母亲血窦的单层合体细胞变薄，当胎盘屏障出现小渗漏时，胎儿红细胞即可渗入母循环中，产生相应抗体，这种IgG血型抗体可经胎盘进入胎儿循环与其红细胞上抗原相结合，使红细胞在单核-吞噬细胞系统遭受破坏而发生血管外溶血。

　　(1)ABO血型不合

　　多发生在母亲O型，婴儿是A型或B型;极少数发生在母-婴为A-B、A-AB或B-A、B-AB血型。由于寄生虫感染，注射伤寒疫苗、破伤风或白喉类毒素等，均可使机体产生抗A或B的IgG，在某些植物亦含有A-B血型物质，故O型母亲在孕前早已产生了相应的抗A、抗B的IgG，因此，ABO溶血病约40%-50%发生在第一胎;

　　(2)Rh血型不合

　　1)Rh血型系统共有6种抗原

即C、c、D、d、E、e，其中以D抗原性最强，也是引起Rh溶血病最主要的抗原，有时E抗原引起的溶血病也有发生;

　　2)Rh阳性或阴性细胞仅指Rh(D)抗原

是否存在而言，RhE溶血病时，孕母血型虽为Rh E阴性，但因存在D抗原，故其红细胞仍为Rh阳性。Rh溶血病时胎儿血型阳性的红细胞主要在分娩过程中进入母体血循，在官内进入的机会很少，一般进入的血量都不多，具有抗原的红细胞第一次进入母体后逐渐集聚在脾脏中，需要相当长时间才能使脾脏免疫活性细胞产生抗体，开始产生的抗体是IgM，不能通过胎盘，以后产生的IgG才能通过胎盘。第一次产生抗体的数量少，速度慢，至少需8—9周或6个月，此时称该妇女已致敏。一旦致敏就不能回复到未致敏状态。在致敏过程中同时出现免疫记忆细胞，永久存在。至该妇女第二次怀孕Rh阳性胎儿时，抗原再次进入母体，则引起强烈反应，lgG抗体产生速度快，数量多，因此Rh溶血病多发生在第二胎及以后的婴儿。或在第一胎前孕妇曾接受过Rh阳性输血，已使其致敏，则第一胎也可发生溶血症。至于AbO溶血病因自然界有天然抗原存在，不少妇女在第一胎怀孕前已致敏，因此约有50%患婴为第一胎。

　　母儿血型不合溶血病鉴别

　　应与新生儿失血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6-PD)缺乏症所致的溶血、高结合胆红素血症、非溶血性高度未结合胆红素血症等鉴别。

　　一、症状

　　该病主要症状及体征有水肿、黄疸、贫血和肝脾肿大、Rh溶血病较ABO溶血病症状严重。症状的轻重取决于抗体的多少、新生儿成熟度及代偿性造血能力等。

　　1.水肿

　　多见于病情严重的Rh溶血病，母孕期体重增加迅速，每周可超过2kg。胎盘水肿，大而脆，胎盘与新生儿体重比常在1∶7以下。严重水肿胎儿常为死胎，活产儿大多数在28~34周娩出，全身苍白水肿，常有腹水、胸水及心包积液，预后较差。

　　2.黄疸

　　为新生儿溶血病最重要症状，高胆红素血症可引起全身性黄疸及核黄疸，多发生在基底核、海马钩回及苍白球、视丘下核、尾状核、齿状核等处。神经细胞变性，胞浆黄染，核消失。出生时，因胎儿胆红素大量通过胎盘由母亲肝脏代谢，故黄疸不明显，生后血清胆红素值很快上升，Rh溶血病常在数小时内出现黄疸，并进行性加深。ABO溶血病黄疸相对轻，出现时间亦较晚;

　　3.贫血

　　程度因各病例而不同。Rh溶血病贫血出现早而严重，娩出时周围血红蛋白<80g/L。部分病例早期贫血不重，在出生2周后发生严重贫血，称晚期贫血(late anemia)。Rh溶血病更多见，可能是由于Rh血型抗体在患儿体内持续存在时间可长达13周，此外，与此阶段体内红细胞生成素产生不足，以及骨髓造血组织对红细胞生成素的反应暂时降低有关。

　　贫血导致心脏扩大，血浆蛋白低下、全身苍白、水肿、胸腹及心包等组织内可同凶散在髓外造血灶。

　　4.肝脾肿大

　　骨髓及髓外造血组织呈代偿性增生，故引起不同程度肝脾肿大，Rh溶血病较ABO溶血病肝脾肿大更明显。肝脾肿大，镜检在肝、脾、肺、胰、肾等组织内可见散在髓外造血灶。

　　5.核黄疸

　　未结合胆红素可以通过血脑屏障，导致脑基底核黄染，对脑细胞产生毒症性，称为核黄疸(kernicterus)或胆红素脑病(bilirubin　encephalopathy)。一般足月儿总胆红素>342.0μmol/L，未成熟儿>256.5μmol/L或更低时有可能发生核黄疸。早期症状包括黄疸突然明显加深、嗜睡、吸吮反射弱;以后出现发热、痉挛、呼吸衰竭。存活者吸吮力及对外界反应渐恢复，以后呼吸好转，痉挛减轻或消失;新生儿期后常留有手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全等后遗症。

　　6.此外因红细胞破坏增加，网状内皮系统及肝、肾细胞可有含铁血黄素沉着。

　　二、诊断

　　根据临床症状和病史，即可作出诊断。

　母儿血型不合溶血病并发症

　可并发肺出血、弥散性血管内凝血、以及呼吸和心力衰竭等症，偶可发生胆汁粘稠综合征。

　　一、检查

　　新生儿检测

　　1、红细胞计数，血红蛋白及网织细胞计数，网织细胞可增至5%一6%，有核红细胞可达15%;

　　2、血清未结合胆红素明显升高，若不治疗，重者可高达513μmol/L(30mg/dl)以上;

　　二、 孕妇检查

　　1.产前诊断：

　　检查孕妇及其丈夫的血型，可疑时在妊娠第16周为孕母查血清抗体作为基础水平，第二次在24—30周时测定，以后每月测1次，如抗体效价有上升趋势提示胎儿可能受累，如达1：32一1：64表示胎儿受累可能更大，宜作羊水检查，一般在孕周28—31周时进行，也可提早到25周;

　　2.用分光光度计测定羊水

在波长300—800nm的光密度(△OD)，在450nm处(△OD 450)可出现胆红素膨出部。同时测卵磷脂和鞘磷脂比例，以估计胎儿肺成熟度。正常胎儿在胎龄35土2周时肺多已成熟，已成熟者可提早分娩;作羊水胆红素吸光度分析，于450mµ处吸光度差(△O D450)>0.06为危险值;0.03～0.06警戒值;<0.03为安全值。孕36周以后，羊水胆红素含量0.03>0.06mg%为正常值;>0.2mg%提示胎儿有溶血损害;

　　3.产时诊断：

　　胎盘对诊断有参考意义，胎盘与新生儿体重之比增加。同时检查脐血的血型，特异性抗体，血常规和胆红素均有助于诊断;

　　4.产后诊断

　　新生儿出生后36h内尤其第一日内出现黄疸应首先考虑新生儿溶血病。血型鉴定及血型抗体的检查是诊断及鉴别血型不合溶血的依据。用抗人球蛋白间接试验及抗体滴定可检定存在于血液中的抗体;用抗人球蛋白直接试验及抗体释放试验检定附着于患者红细胞上的抗体，最有诊断价值。怀疑有新生儿溶血病者，出生时应作脐血检验。前一胎有新生儿溶血病史者，再妊娠时应进行产前诊断。

　　5.常规查血型

　　孕妇产前应常规查血型，如为O型，而其夫为A、B、AB型者应作特异性抗体检查，阴性者提示已被致敏，Rh血型不合抗体效价>1：32，ABO血型不合抗体效价>1：512者提示病情严重。

母儿血型不合溶血病一般治疗

　　一、西医治疗

　　1.产前处理

　　妊娠36周以后，遇下列情况可考虑引产：

　　(1)抗体效价：Rh血型不合抗体效价>1：32，ABO血型不合抗体效价>1：512;

　　(2)有过死胎史，尤其因溶血病致死者;

　　(3)胎动、胎心率有改变，提示继续妊娠对胎儿已不安全;

　　(4)羊水呈深黄色或胆红素含量升高;

　　对已分娩过Rh溶血病婴儿的孕妇，产前监测抗体效价，当抗人球蛋白法测定抗体效价高于1∶64，应考虑做血浆置换术，方法是用新鲜冷冻血浆或白蛋白换出孕妇血浆，孕妇的浓缩血细胞以生理盐水悬浮后立即输回;若胎儿<34周，在宫内受累程度严重者，B超下穿刺脐带测出血红蛋白<60g/L，应输入浓缩的ABO血型与胎儿相　同的Rh阴性红细胞，直接输入胎儿腹腔，每次5~10ml。孕周如>33周，羊水L/S>2者表示肺已相对成熟，可考虑提前分娩;

　　2.产时处理

　　争取自然分娩，避免使用镇静、麻醉剂，以免增加胎婴儿窒息机会。做好新生儿抢救准备。娩出后立即断脐，以减少进入儿体内的抗体，并留脐带约10cm长，以备注药或必要时换血用。胎儿出生后，立即从脐静脉注入25%葡萄糖10ml、维生素C100mg、尼可刹米125mg及/或氢化考的松25mg。另留胎盘侧脐血送检血型、胆红素、特殊抗体测定及红细胞、血红蛋白和有核红细胞检查等;

　　3.新生儿治疗

　　出生后应立即夹住脐带，尽量减少脐血流入新生儿体内，以减少抗体对婴儿的损害。为降低血清胆红素可采用以下措施：

　　(1)光照疗法

　　未结合胆红素可以吸收光线，波长在450-460nm的光线对胆红素作用最强，可使胆红素发生光照异构作用，水溶性增强，虽未与葡萄糖醛酸基转移酶结合，但仍可随胆汁或尿液排出，从而降低血清胆红素浓度。一般采用蓝光(波长在425-475nm之间)，有单面或双面光疗法，光疗时间有间歇和持续两种，前者每次10-12h，后者可持续24-48h。光疗时应尽量增加皮肤暴露面积，以不透光黑纸或布遮盖双眼以免损伤视网膜，尿布遮盖生殖器，光疗时可有发热、皮疹、腹泻、不显性失水增加、核黄素分解增加等，但均为一过性，光疗停止后消失，但液体入量应增加15%~20%。当血中结合胆红素>68.4μmol/L，且有肝功能损害时，光疗可使皮肤呈青铜色，宜停止光疗。光疗作用部位在皮肤浅层，光疗后皮肤黄疸消退与血清胆红素相应下降并不一致，且光疗不能阻止继续溶血，在重症Rh溶血病治疗中，光疗不能替代换血疗法;

　　(2)换血疗法

　　1】适应症：

　　产前诊断基本明确，新生儿出生时脐血血红蛋白<120g/L，伴水肿、肝脾肿大或有心力衰竭者;经综合治疗血清胆红素足月儿>342μmol/L(20mg/dl)，早产儿体重≤1 500g者>256μmol/L(15mg/dl)，体重≤1 200g者>205μmol/L(12mg/dl)或每日胆红素上升超过85μmol/L(5mg/dl)者;凡有早期核黄疸表现者;

　　2】血源选择：

　　Rh溶血病应采用Rh血型与母亲相同，ABO血型与患儿相同的供血者无Rh阴性血时，也可用无D(IgG)的Rh阳性血;ABO溶血病可用O型红细胞加AB型血浆的供血者也可选用“O”型或与子同型血液换血;

　　3】换血量：

　　一般用新生儿血容量的两倍(新生儿血容量约为85ml/kg)，换血过程中每次换血量为10~20ml输注速度要均匀。换血后应监护心率、呼吸、血压，注意保暖、给氧，监测血红蛋白、胆红素、血糖及电解质并注意感染情况发生;

　　(3)药物治疗

　　肾上腺皮质激素能活跃肝细胞的酶系统，促进葡萄糖醛酸与胆红素结合，亦能抑制抗原机体反应，以减少溶血;白蛋白能与游离胆红素结合使之不易透过血脑屏障，故可用强的松2.5mg，每日3次口服，或氢化考的松10～20mg静滴及25%白蛋白20ml或血浆25～30ml静滴等。

　　可输血浆25ml/次或白蛋白1g/kg以减少血中未结合胆红素浓度;苯巴比妥5-8mg/(kg·d)，可诱导肝细胞中葡萄糖醛酸基转移酶的活性，增加Y蛋白含量，并有助胆红素的排泄，大剂量丙种球蛋白1g/kg，4-6h内静脉滴注，用于重症溶血病的早期。锡-原卟啉是血红素加氧酶的竞争抑制剂，可阻止血红素转变成胆红素，目前尚在动物试验阶段;纠正酸中毒和补充葡萄糖，有利于胆红素与白蛋白结合及胆红素代谢。

母儿血型不合溶血病辨证论治

二、母儿血型不合溶血病中医治疗

　孕期中药疗法

　　茵陈蒿汤(茵陈9g、制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g)每日一剂煎服，至分娩。

母儿血型不合溶血病一般护理

　母儿血型不合溶血病护理

　1、保持乐观愉快的情绪

长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　2、合理膳食

可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

母儿血型不合溶血病饮食原则

　母儿血型不合溶血病饮食

　多吃新鲜的蔬菜和水果，新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分。应多食用可提高免疫力的食物，如山药、乌龟、香菇、猕猴桃、无花果、苹果、沙丁鱼、蜂蜜、牛奶、猪肝等等，以提高机体抗病能力。