指甲-髌骨综合征

　　(一)发病原因

　　本综合征是常染色体显性遗传，基因位点与腺苷酸环化酶和ABO血型的位点连锁位于9号染色体上。

　　(二)发病机制

　　目前对本综合征发病机制了解甚少，有人认为是一种胶原疾病，在胶原蛋白的合成、装配或降解过程中存在异常。对这种疾病的细胞学机制尚未研究。病理改变缺少非肾小球性基底膜损害这一点提示，本综合征各种损害可能源于不同机制，并非所有损害都与基底膜异常有关。少数患者发展为抗肾小球基底膜肾炎，支持肾小球基底膜组分异常这一假说。使用针对古德帕斯丘(Goodpasture)表位的单克隆抗体的研究结果发现，2/3患者肾活检标本的肾小球基底膜不与该单克隆抗体结合，提示这一综合征的基底膜组分存在某种程度的异质性，还提示存在古德帕斯丘(Goodpsture)抗原缺失或改变。值得指出的是，尚不清楚这是本综合征原发的还是继发的改变。

　指甲-髌骨综合征鉴别

　应与其他引起肾损害和骨骼病变的疾病相鉴别。

　　指甲-髌骨综合征症状

　　1。肾脏表现 

半数以上的指甲-髌骨综合征患者无明显肾脏临床表现。在有临床肾脏表现的患者中，特征性表现是良性肾病，最常见症状为不同程度蛋白尿、镜下血尿和管型尿、水肿和高血压。一项研究中发现56%的患者尿中有异常沉淀物，有尿浓缩能力损害，尿酸化或蛋白分泌异常。30%肾脏受累者会缓慢发展到肾衰竭，死于尿毒症。

　　Meyrier等报道了两个家族，显示了肾脏病变进展的多样性。其中一个家族，一名64岁男性患者蛋白尿持续存在20年，其肾功能只有轻微不全，而他的兄弟于25岁时死于肾功能衰竭。另一个家族的双胞胎兄弟中，一个逐渐发展至终末期肾功能衰竭，而另一个长期仅有蛋白尿。文献显示超微结构损害的程度似乎与临床表现的严重程度及病程之间关系很小;肾结石发病人数与先天性泌尿道畸形发病人数也不相等。

　　2.骨骼和指(趾)甲损害 

该综合征指(趾)甲异常包括变色、匙状甲、纵向嵴、指(趾)甲缺失或营养障碍、三角形甲弧影。这些表现常为对称性，存在于80%～90%的患者。指甲较趾甲更易受累，拇指受累频率最高。约60%患者髌骨缺失或发育不良。这些改变可能与关节屈曲时侧面降低有关，会导致膝外翻畸形。髌骨异常也会导致骨关节炎、骨关节病和关节积液。本综合征患者80%出现髂骨嵴张开，向前向上突出，称为髂骨角。肘部异常包括发育不良、肱骨远端后突，造成提携角增大和伸展、旋后功能受限。个别伴有桡骨头发育不良和桡尺关节异常。

　　上述表现中，指(趾)甲缺失或发育不全、单侧或双侧髌骨缺失或发育不良、髂骨后骨刺、肘及髋关节外翻畸形等，被称为指甲-骨四联征。

　　3.其他 

除肾小球基底膜缺陷外，通过放射学检查发现本综合征肾脏及泌尿道有其他结构异常，包括：肾盏扩张和皮质瘢痕，提示膀胱输尿管反流;单侧肾萎缩合并双输尿管及双肾盏;单侧肾发育不良及对侧双肾;肾盏变钝和肾结石。

　　本病的主要诊断依据是家族史，典型的临床表现是骨骼的X线征和蛋白尿。必要时进行肾活组织检查。

　　临床上多见于青少年，其肾脏损害的主要表现为蛋白尿、镜下血尿、水肿及高血压，偶见肾病综合征，肾病呈慢性进展，平均30岁左右进入肾衰竭。肾外表现为指甲营养障碍、一侧或双侧髌骨缺如、肘关节畸形、角型骨盆及其他骨骼异常。本病多数因髌骨缺如导致行走困难引起注意，根据典型骨骼改变多可诊断，伴有肾脏损害则多可确诊。放射检查显示髂骨角为特征性改变，有明确诊断意义。

　　有报道少数患者有肾小球基底膜超微结构改变而无骨骼、皮肤、指(趾)甲、及本综合征其他典型表现，这些患者被认为是该综合征的顿挫型或单一肾病变异类型。但这些研究所发表的电子显微镜照片并不能有力地支持这一观点。

　　对肾活检标本进行判断不能仅用肾小球基底膜蛾噬现象，必须用磷钨酸染色鉴定原纤维。因其敏感性更高，对诊断更有价值。

　　指甲-髌骨综合征并发症

　　常见合并膀胱输尿管反流;肾盏变钝和肾结石，髌骨后骨刺、肘及髂骨外翻畸形等，偶可并发眼虹膜色素异常。

　　指甲-髌骨综合征检查

　　可有不同程度蛋白尿、镜下血尿和管型尿，尿浓缩能力降低，尿酸化或蛋白分泌异常。30%肾脏受累者会缓慢发展到肾衰竭，出现肾衰竭时可有尿毒症改变。

　　1。光镜检查 

肾小球在光镜下的表现有相当的变异性，没有肾脏功能损害的患者通常肾小球正常或接近正常。在一些典型的病例可以见到部分毛细血管基底膜增厚，但并非普遍存在。还可以见到全球性或局灶性肾小球硬化，这与肾功能损害的水平、特别是蛋白尿的程度有关，提示蛋白尿在本综合征肾损害进展中的作用。其他可有上皮细胞和内皮细胞增多，伴发抗肾小球基底膜病时出现新月体，小管萎缩和间质纤维化与肾功能损害程度平行，动脉内膜纤维化，小动脉玻璃样变等，此时常常提示存在高血压。

　　2.免疫荧光检查 

由于本综合征并非免疫介导，因此肾小球免疫组织化学检查结果往往阴性。在全球性或节段性肾小球硬化时，可观察到IgM、C3、C1q或三者兼有的不规则和局灶性的沉积。沉积物分布于毛细血管壁或肾小球系膜或二者兼有，其分布与肾小球硬化的阶段和程度有关。当并发其他病理改变时，免疫荧光可有阳性发现。在并发抗肾小球基底膜病的患者，可见IgG和C3呈线状沉积在所有肾小球毛细血管，纤维蛋白在毛细血管内沉积是新月体形成时的表现。本综合征与抗肾小球基底膜病之间的联系尚不清楚，可能是指(趾)甲-髌骨综合征患者肾小球基底膜持续而严重的损害改变了肾小球基底膜的抗原性，导致了抗体产生。Mackay等报道了一例指甲-髌骨综合征并发膜性肾小球肾炎的患者，可见均一颗粒状IgG在所有毛细血管壁沉积。

　　3.超微结构 

不论本综合征患者光镜下肾小球表现如何，也不管临床上是否存在蛋白尿等肾脏症状，其肾小球基底膜超微结构都存在改变。

　　常见和特征性损害为肾小球基底膜超微结构异常，在基底膜全层可见大量斑片状半透明物质，在肾小球系膜基质中有时也可见到这种东西，人们称之为特征性“蛾噬”表现。用标准枸橼酸铅染色，有时可在肾小球基底膜和系膜基质中见到粗的原纤维和交叉带状的胶原蛋白。用磷钨酸染色，上述物质更常见到。原纤维呈小团簇状，定位于肾小球的小节断基底膜，或沿着整个肾小球基底膜分布。肾小球基底膜的厚度不均匀，在同一毛细血管壁，其厚度的变化范围可自正常至增厚。在肾小球基底膜增厚的部分，半透明带的存在较多且较为突出。肾小球系膜基质也增多，部分病例可见半透明状物质和胶原纤维。肾脏非小球性基底膜无半透明状物和胶原样原纤维，肾小管基底膜的改变呈慢性小管间质肾病样损害，在晚期与肾小球损害一致。

　　多数病例无电子致密物沉积。肾小球脏层上皮细胞常减少或消失，其减少程度与蛋白尿严重程度有关。

指甲-髌骨综合征一般治疗

　　(一)治疗

　　对于指甲-髌骨综合征的肾损害无特异治疗方法，一般治疗同其他肾脏疾病。对于那些进展至终末期肾脏病的患者可进行透析或肾移植。一般移植的肾脏无复发的基底膜损害。

　　(二)预后

　　髌骨和桡骨头脱位会影响正常的活动功能。至中年期，大约有1/3的患者可并发肾炎出现蛋白尿，最终会发生肾功能衰竭而危及生命。