结核性溃疡

　　一、发病原因

　　引起本病的结核菌大多为人型(70%～80%以上)，少数为牛型(5%～25%)。多见于有内脏活动性结核的患者。病菌侵入皮肤的途径有：

　　当机体抵抗力降低时，病菌可由自然腔道蔓延至皮肤粘膜(如口腔和肛门)。活动性肺结核或喉结核病人痰内结核杆菌可引起口腔黏膜溃疡。如含菌的痰被咽下或肠结核排菌，粪便内结核杆菌可致肛门周围发生溃疡。肾脏或膀胱的结核病时，结核杆菌可随尿液接种于尿道口或外阴部

　　患者的营养、生活条件、卫生状况、机体免疫力等多种因素对疾病发生与发展皆有很大关系。

　　二、发病机制

　　当结核杆菌侵入机体后，引起细胞浸润，形成慢性肉芽肿。刺激B淋巴细胞及T淋巴细胞，产生抗体及致敏淋巴细胞。致敏的淋巴细胞与结核杆菌或含有结核杆菌的吞噬细胞接触时，即释出一系列免疫效应因子，使巨噬细胞活性增强，细胞内消化酶如溶菌酶和水解酶增多，成为激活的巨噬细胞，能把潜藏在细胞内结核杆菌杀死和消灭。

　　主要病理改变发生在真皮深层或皮下组织，表现为结核样浸润，有明显的干酪样坏死。表皮及真皮上部往往形成溃疡，溃疡边缘表皮增生。

　　需要和下面疾病相鉴别：

　　1.三期梅毒溃疡 边缘整齐，有堤状隆起及暗红色浸润，多呈肾形，性质较坚硬，梅毒血清反应常为阳性。

　　2.急性女阴溃疡 经过急性，炎症较著，可自愈但易复发，溃疡呈漏斗状，常并发结节性红斑及滤疱性口腔炎，分泌物中可查见粗大杆菌。

　　3.基底细胞癌 溃疡基底部有多数珍珠样小结节，边缘卷起，触之较硬，活检有典型的组织病理象。

　　临床上需与下列皮肤结核病不同类型相鉴别：

　　寻常狼疮：多见于青年及儿童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘膜。基本损害为针头至黄豆大小的结节，愈后留有萎缩性疤痕。 结素试验阳性。

　　瘰疬性皮肤结核：多发生于儿童。好发于颈部，其次为腋下、腹股沟及上胸等处。质硬，可自由活动的皮下结节，干酪样坏死继而穿破形成溃疡及瘘管。结素试验阳性。

　　疣状皮肤结核：极大部分为成人，男性尤为多见。常见于暴露部位，以手背及手指背部最为多见，其次为足、臀、小腿等处。黄豆大小紫红色丘疹，呈疣状增生，鳞屑和痂皮脱落有疤痕。结素试验弱阳性。

　　丘疹坏死性皮肤结核：多见于青年。皮损好发于四肢伸面，尤以关节部位为多，也可见于臀部及躯干。针头至绿豆大的呈青红色或紫色的坚实结节，坏死结痂留下萎缩性疤痕。结素试验强阳性。

　　硬红斑：多见于青年女性，常伴有周围循环不良，如肢端发绀等。皮损惯发于小腿屈面，对称分布。樱桃大或更大的皮下结节，溃疡后留有凹陷性疤痕。结素试验强阳性。

　　结节性结核性静脉炎：好发于青年四肢远端。豌豆到小指头大小皮内或皮下结节，无溃破倾向。结素试验阳性。

　　瘰疬性苔藓样皮肤结核 ：常发生在有淋巴结、骨或关节结核的儿童。惯发于躯干，黄褐色或紫红色的针头大小粟粒形丘疹。结素试验一般为强阳性。

　　一、症状

　　本病现已极罕见。好发于皮肤自然开口处，多见于口腔、肛门或外阴部。

　　皮肤结节：初起为针头大黄色或淡红色颗粒性结节，逐渐增大，溃破形成溃疡

　　溃疡：可达1cm直径或更大，但很少超过2cm，呈圆形、椭圆形或不规则形。基底有苍白色肉芽组织，溃疡底面不平，呈粟粒大小结节(Trelat小颗粒)或化脓成粟粒脓肿。边缘潜行性，质软，周围绕以红晕。溃疡较浅，但病菌甚多，有显著疼痛，触之易出血。

　　可伴有局部淋巴结肿大，发热及中毒症状。

　　上腭部损害可呈半透明、红黄色水肿性斑块; 舌部损害可呈丘疹，疣状斑块及浅溃疡; 肛门尿道口的损害可呈小溃疡或裂隙。

　　二、诊断

　　患者常有活动性内脏结核。再结合组织病理检查结素试验阴性，分泌物中易检出结核杆菌，一般诊断不难。

　　并发其它脏器的结核，如肺结核，喉结核，肾脏或膀胱结核等。

　　由于皮肤溃疡可能并发其他细菌感染。

　　皮肤病理检查：在真皮深层或皮下组织可有结核样浸润，有明显的干酪样坏死，可查到结核杆菌。表皮和真皮上部可形成溃疡，溃疡边缘的表皮增生肥厚。

　　细菌学检查 皮肤溃疡处脓液直接涂片或培养有大量的结核杆菌。动物接种与培养易成功。必要时可做细菌培养和PCR检测结核杆菌DNA。

　　结核菌素试验：结核菌素试验呈阴性。。

　　结核菌纯蛋白衍生物(PPD)试验：阳性说明过去曾感染过结核杆菌或接种过卡介苗。

结核性溃疡一般治疗

　　一、治疗

　　1.治疗目的不仅治疗皮肤损害，必须同时根治内脏结核，治疗结束后，仍需作长时间定期复查，注意有无复发，及时补充治疗。

　　2.一般疗法 注意环境卫生及合理的生活制度，充足的新鲜空气、日光，锻炼身体，劳逸结合，增强营养。食物宜低盐。酌情给滋补强壮剂。

　　3.抗结核药物治疗.

　　伴有内脏结核者常需用2、3种抗结核药物联合治疗。

　　链霉素、异烟肼为一线药物，常与利福平，乙胺丁醇联合用药，可缩短疗程及延迟抗药性。

　　二联用药：链霉素或卡那霉素每周2～3次，每次 1克，同时服利福平200毫克，每天 3次。

　　三联用药：异烟肼加其他两种：吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、对氨水杨酸。

　　4.局部治疗：1%链霉素、15%对氨水杨酸、5%异烟肼等配成软膏或乳剂。

　　二、预后

　　随着抗结核药的应用和发展，本病现已极罕见。

结核性溃疡辨证论治

　　单方成药;内消瘰疬丸，夏枯草膏，内消连翘丸，散结灵，八珍丸，人参养容丸。

　　内消瘰疬丸

　　【功能主治】软坚散结。用于瘰疬痰核或肿或痛。

　　【用法用量】口服，一次8丸，一日3次。

　　夏枯草膏

　　【功能与主治】清火，明目，散结，消肿。

　　【用法与用量】口服，一次9g，一日2次。

　　散结灵

　　【功效】：散结消肿，活血止痛。

　　【用法及用量】：口服：每次4片，每日2次。

　　内消连翘丸

　　【功效】：化核软坚。

　　【用法及用量】：每服30-50丸，空心、食前盐酒送下。

结核性溃疡一般护理

　　1. 按照医嘱应用有效药物。

　　2. 保护创面，穿宽松棉质衣物。

　　3.如皮肤结有痂皮，严禁强行去痂，应待其自然脱落。

结核性溃疡饮食原则

　　在治疗期间应注意休息，增加营养，多进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。

　　不适宜吃：应限制或少吃鱼、虾、蟹等海腥发物，葱、蒜、辣椒等刺激性食物。