膀胱结核

　　一、发病原因

　　疾病因素（35%）

　　膀胱结核是泌尿系统结核的一部分，多来自肾结核，由于结核尿的污染以及从黏膜下沿输尿管蔓延所致。

　　感染因素（25%）

　　肾结核尿的污染，以及输尿管结核沿黏膜下的蔓延，使膀胱三角区很快出现充血，水肿，逐渐出现结核结节，三角区首先受累，并很快蔓延到膀胱全壁，结核结节融合，豆渣化，形成溃疡。

　　二、发病机制

　　肾结核尿的污染，以及输尿管结核沿黏膜下的蔓延，使膀胱三角区很快出现充血、水肿，逐渐出现结核结节。三角区首先受累，并很快蔓延到膀胱全壁，结核结节融合，豆渣化，形成溃疡。溃疡如果广泛侵入膀胱肌层，即使切除患肾之后，膀胱肌层中仍会发生严重的纤维化。这就使膀胱肌肉丧失伸张能力，容量减少，形成结核性小膀胱——膀胱挛缩。膀胱结核性溃疡严重时，少数病例可穿透膀胱全层，侵入及穿透其他器官组织，形成结核性膀胱瘘，如膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘等。也有在膀胱顶部穿孔，尿液流入腹腔，形成急腹症。膀胱挛缩后，由于膀胱的容量缩小，失去调节膀胱内压的能力，内压经常处于相对增高的状态，再加容量减少，内压反复加强，造成上尿路积水。另外，膀胱结核形成的瘢痕组织，可致输尿管口狭窄;还有，膀胱组织纤维化，失去括约作用而使输尿管口闭合不全，亦是造成上尿路积水改变的因素。这些情况可在膀胱病变活动期出现，亦可在应用抗结核药物之后，结核病变趋向痊愈而组织纤维化之后发生。

　　膀胱结核累及尿道，致尿道黏膜溃疡、糜烂。患者排尿终末时尿道剧烈灼痛，严重者可形成结核性尿道狭窄或尿道瘘。

膀胱结核鉴别

　　1.慢性膀胱炎

也常表现为尿频、尿急、尿痛、血尿和脓尿。但尿频的程度较膀胱结核者轻，IVU表现也基本正常，无肾积水和肾脏破坏性病变，中段尿细菌培养阳性，而且无抗酸杆菌生长，经抗菌治疗后症状可缓解。

　　2.尿道综合征

主要见于女性，也常表现为尿频、尿急、尿痛。多伴有下腹部和耻骨上疼痛，尿中无白细胞，无抗酸杆菌生长，IVU示无肾积水和肾脏破坏性病变。

　　3.尿道炎

也常表现为尿频、尿急、尿痛。严重者尿道口有脓性分泌物及初始血尿。尿中可有白细胞，但无抗酸杆菌生长，用抗生素治疗效果明显，IVU示无肾积水和肾脏破坏性病变。

　　4.间质性膀胱炎

也主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。但耻骨上膀胱区疼痛与压痛尤其明显。尿常规检查多数正常，极少脓细胞，无抗酸杆菌生长，IVU示无肾积水和肾脏破坏性病变。可与之鉴别。

　　5.腺性膀胱炎

临床表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。但IVU无肾积水和肾脏破坏性病变，膀胱镜检查无结核结节形成和黏膜活组织检查可有助于鉴别诊断。

　　 一、症状

　　除尿频外，多伴有尿痛、脓尿、血尿等，经抗结核治疗后可以好转。而膀胱挛缩的症状除尿频及尿失禁外，常无尿痛、脓尿、血尿等，经抗结核治疗后症状不能好转，有时由于膀胱病变进一步纤维化，症状反而加重。

　　分析病史与临床表现：

　　1.有慢性膀胱炎刺激症状，经抗生素治疗无明显效果者。

　　2.尿液呈酸性，有脓细胞，而普通培养无细菌生长者。

　　3.有肺结核或其他泌尿系以外结核病灶，尿液出现少量蛋白，尿液镜检有红细胞者。

　　4.附睾、精囊、精索或前列腺发现硬结，阴囊有慢性窦道者。

　　 二、诊断

　　首先确定患者患有泌尿系结核常有的表现，再结合临床表现可以确定膀胱结核。但临床上多不典型，需要与其他疾病相鉴别。虽然结核菌素试验并不可靠，但诊断泌尿生殖系结核仍有一定价值，特别是以前结核菌素试验阴性的病人突然转为阳性，应引起重视。另外血沉也应作为筛选病人的常规检查。

膀胱结核并发症

　　严重膀胱结核的并发症包括膀胱挛缩、对侧肾积水，结核性膀胱自发破裂，结核性膀胱瘘(膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘)以及尿道狭窄或尿道瘘。

膀胱结核检查

　　尿液检查

尿常规可见较多脓细胞、红细胞。炎症性痉挛时，脓尿及血尿的程度与尿频基本一致，而膀胱挛缩时尿频虽显著，但尿内炎性细胞并不多。尿液检查找抗酸杆菌常阳性，聚合酶链反应(PCR)技术可提高检查阳性率且快速。

　　 1.膀胱镜检查

见膀胱黏膜充血、水肿;结核结节或溃疡形成;并可见膀胱容量变小，活检可证实为结核。

　　2.膀胱造影

炎症性痉挛在注入造影剂时感疼痛，膀胱形状可正常，或呈折叠状且有膀胱颈部痉挛;而膀胱挛缩患者注入造影剂时不痛，仅有胀感，膀胱甚小呈圆形，边缘不光滑，不呈折叠状，重者膀胱颈部张开，后尿道扩张。必要时可用鞍麻作鉴别：炎症性痉挛在鞍麻后膀胱容量可扩大，而膀胱挛缩则仍不能扩大。

　　3.结核性膀胱自发破裂时有突发腹痛

腹穿可见黄色尿液，膀胱造影有助于诊断。

　　4.晚期有贫血

水肿、肾功能不全等表现，IVU检查可见肾输尿管结核表现及膀胱容量变小。

　　5.CT检查

近年来，CT检查已被广泛应用于泌尿生殖系结核的诊断，其优点是对钙化、肾脏的功能性异常和肾周扩张较为敏感，还能显示实质瘢痕和表现为低密度的干酪样坏死灶。晚期肾脏病变均可显示肾积水，肾萎缩和肾钙化。

膀胱结核一般治疗

　　一、治疗

　　膀胱结核的治疗，与肾结核治疗一样。40年代以后链霉素、对氨水杨酸相继问世，逐渐被人们发现用药物治疗可使结核病灶获得临床上的治愈。手术治疗日趋减少，而膀胱结核手术治疗就更加减少。50年代以后，疗效高，毒性低，价格廉的异烟肼出现。经过实验研究，采用联合用药的方法大大提高了疗效，几乎可以治愈全部早期病变，膀胱结核的治疗方法从而起了巨大的变化。1966年利福平问世以来，由于其疗效高，副作用少，与其他药物联合应用在膀胱结核的治疗中的疗效更有所提高。膀胱结核是肾结核的一部分，是全身性疾病的局部表现，治疗中还必须注意提高病人的抵抗力，如增加营养，适当休息等。不论膀胱结核病变严重程度如何，都应先给予抗结核药物治疗，然后再考虑有否指征进行外科治疗。

　 　1.药物治疗

目前有临床应用价值的药物较多，但以异烟肼、链霉素、对氨水杨酸的疗效较好，毒性较小，被称为第一线药物。其他如氨硫脲(thiosemicarbazide)吡嗪酰胺(pyrazinamide)、卡那霉素(kanamycin)、环丝氨酸(cycloserine)、紫霉素(viomycin)等，这些药物效果不及第一线药物，毒性亦较大，仅在结核菌对第一线药物产生抗药性时方始采用，故称为第二线药物。利福平(Rifampicin)、乙胺丁醇(Ethambutol)系较新的药物，由于其疗效较高，毒性较小，近年来已倾向于取代对氨水杨酸而列为第一线药物。

　　(1)常用抗结核药物，简单介绍如下：

　　①异烟肼(isoniazid，INH)：

口服后1～2h血清浓度达最高峰，半衰期为6h，24h血中仍可测到有效抑菌浓度，由于结核杆菌生长繁殖周期较长，又经证明药物疗效和血清高峰浓度有关，而与持续浓度关系不大，故一般用药剂量以每天300mg，1次顿服为宜。此剂量很少引起不良反应，故可长期服用甚至连续服用数年。异烟肼吸收后迅速渗入组织，对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过，其主要副作用为多发性末梢神经炎。据认为与维生素B6排出增加或干扰维生素B6 (吡哆醇)代谢有关。因此服用异烟肼应同时服用维生素B6 5～10mg，以防副作用。

　　②链霉素(streptomycin)：

肌内注射后1h血清浓度最大，3h后下降50%，约60%～90%经肾自尿内排出，在pH 7.7～7.8时作用最强，pH低于5.5～6.0时作用明显减弱，如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。经链霉素治疗的结核病灶易倾向于纤维化。其主要副作用是对第Ⅷ对脑神经的影响，尤其是前庭支。有的用药后可出现过敏性休克，抢救比较困难，亦难以采用皮肤试验加以预测。

　　③对氨水杨酸(p-aminosalicylic acid)：

服药后1～2h血浆浓度可达高峰，4～6h后血中仅存微量，每天剂量8～12g，分3～4次服用。本药单独应用疗效较差，但能加强链霉素及异烟肼抗结核杆菌的作用，并能使抗药性延迟发生，三者联合应用有利于发挥治疗作用。本药对肾功能影响小，其主要副作用为胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻。由于单独应用疗效差，并有胃肠道反应，现有逐渐被利福平、乙胺丁醇取代的趋势。PAS不宜与利福平合用。

　　④利福平(Rifampicin，RFP)：

此药对细胞内外旺盛生长的结核杆菌均有作用，杀菌力强。其抗结核杆菌的作用比链霉素、对氨水杨酸及乙胺丁醇强，和异烟肼的作用近似。由胃肠道吸收，单次口服600mg后2～4h出现峰值，12h血清浓度仍较高，其主要排泄途径是胆道，又可在肠内重吸收，因此血清内半衰期长。3 0%由肾脏排出。与其他抗结核药无交叉抗药性，副作用为肝功能损害、转氨酶增高、黄疸等。一般与异烟肼或乙胺丁醇合用，可相互增强作用，且能延迟结核杆菌耐药性的发生。此药必须空腹服用，不宜与其他饮料或食品同服，服药后1h方可进食。

　　⑤乙胺丁醇(Ethambutol，EMB)：

对各型结核杆菌均有抑菌作用。从胃肠道吸收较快，口服后2～4h血浆浓度出现峰值，在血中存留时间较长，24h后由肾脏排出50%。但很少在组织内积聚，因此比较安全。该药吸收及组织渗透性较好，即使干酪纤维灶也能透入。耐药菌株产生较慢，约需数月。与异烟肼或利福平同用，可延长使用期。其主要副作用为迟发的球后视神经炎，但为可逆性并与剂量有关。剂量一般为每天25mg/kg，1次口服或分服，2个月后减少至15mg/kg，这一剂量很少出现毒性作用。该药对其他抗结核药无交叉耐药性，目前趋向于取代对氨水杨酸，作为利福平的配伍药。

　　(2)抗结核药物治疗方案的选择：

根据国际防痨协会(IVAT)和我国结核病防治会议推荐，按照下述原则用药，效果将更为满意。

　　①按照规律用药(每天或间歇，1次服用或分次服用规定剂量，饭前或饭后)。

　　②联合应用药物。

　　③持续足够的时间。

　　常规疗法的缺点是疗程较长，少数患者不能坚持用药及规律用药，而导致病变复发，或尿检查结核杆菌及脓尿持续阳性。由于利福平及异烟肼为完全的杀菌药，应用利福平及异烟肼的两期疗法，即开始强化阶段，随后继续巩固阶段，疗效很高，用药期少于12个月也是如此，展现出短期疗法的新局面。美国胸科学会1979年提出了9个月为1疗程的二联用药方案，第1个月每天用药：异烟肼300mg，利福平600mg，以后8个月每周2次，每次用量，异烟肼900mg，利福平600mg，他们用以治疗肺结核500例，96%治愈。此方案同样适于泌尿生殖系结核，并认为疗效会更佳。一般用药期限在12个月以内，根据临床结果决定停药或进行外科治疗。

　　目前停药的标准如下：①全身情况明显改善，血沉正常，体温正常;②排尿症状完全消失;③反复多次尿液常规检查正常;④尿浓缩法查抗酸杆菌长期多次检查皆属阴性;⑤X线泌尿系造影检查或膀胱镜检查病灶稳定或已愈合;⑥尿培养、尿动物接种查结核杆菌示阴性;⑦全身检查无其他结核病灶。用药至少1年方可达到此项标准，用药两年比较安全可靠。在停药后应作长期观察，定期检查尿液及泌尿系造影，至少随访5年。

　　2.手术治疗

有效的药物治疗，使手术治疗的地位有所改变，以往许多必须进行手术治疗的病例现在可通过非手术疗法。但是Fischer的一项回顾性研究发现，即使经过平均9个月的抗结核治疗，仍有52%的外科标本可见到新鲜的结核病变。因此，外科手术仍有着重要的地位。至于手术时机问题，比较公认的是正规抗结核治疗4～6周后进行。手术方式也多种多样，从Gow 1981年统计的资料看，在所有术式中，切除性手术逐渐减少，重建手术相应增多。手术方式根据病肾破坏情况可考虑：病灶清除术、肾部分切除术、肾切除术等。不论采用何种手术，术后仍应继续用药，参照前述标准停药。

　　二、预后

　　早期治疗肾结核，防止膀胱发生严重结核病变，并在治疗过程中注意这一并发症的发生，则可取得较好的效果。

膀胱结核一般护理

膀胱结核护理

　　1.注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于疲劳的恢复;运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。

　　2.继续服用药物，做好护理。

　　3.保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧，只有这样，才能调动人的主观能动性，提高机体的免疫功能。

　　4.适当的营养供给，在如今的生活条件下，不宜过多强调高糖、高蛋白、高维生素及低脂肪饮食。但营养的搭配要平衡，荤素搭配，多吃蔬菜、水果、肉类、蛋奶类等，其摄入量依人的胖瘦来决定，严禁烟酒。

膀胱结核饮食原则

膀胱结核饮食

　　饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等，不吃生冷食物，忌抽烟，喝酒。