外阴浸润性鳞癌

　　一、发病原因

　　外阴浸润性鳞癌的病因仍未完全弄清，但已寻找出一些与病因相关的发病因素，如性传播疾病、病毒感染、机体免疫功能低下、外阴慢性皮肤疾病、吸烟等。

　　二、发病机制

　　外阴浸润性鳞癌的病理：

　 1.大体

较早期类似外阴早期浸润性鳞癌，外阴可出现小的浅表、高起的硬溃疡或小的硬结节等病灶，后期可呈现大片融合伴感染、坏死、出血的大病灶。多数癌灶周围伴有白色病变或可能有糜烂和溃疡。

　　2.镜下

癌灶的最大径>2cm，浸润深度>1mm。外阴鳞状细胞浸润癌的组织学类型同早期浸润性鳞癌。同样，在进行病理组织学检查时应注意癌灶大小、数量、浸润间质的深度、病理分级、有无淋巴管或血管的受犯和共存的其他外阴疾患等。

外阴浸润性鳞癌鉴别

　　外阴鳞状细胞浸润癌应当与如下疾病鉴别：

　 1.外阴湿疣

本病常发生在年轻妇女，质较柔软而无溃疡的乳头状向外生长，有时为带蒂的肿块，可与其他性传播性疾病病变并存。

　　2.外阴营养不良病灶

皮肤病灶广泛和变化多样，既可有角化增厚、变硬，也可呈萎缩，既可有色素沉着，也可呈灰白色。外阴痒可反复发作。

　　3.其他

外阴白癜风和外阴湿疹见外阴早期浸润性鳞癌。此外，应注意与外阴局部溃疡和其他炎症性疾病相鉴别。

　　一、症状

　　长期顽固性外阴瘙痒为外阴鳞状细胞浸润癌患者的常见症状，病程一般较长。瘙痒以晚间为重。由于抓搔，局部常有溃疡，伴外阴疼痛、分泌物增多，局部渗血等。随病灶位置的不同也可出现其他症状，如肿瘤邻近尿道或晚期病例肿瘤侵犯尿道可出现尿频、尿痛、排尿烧灼感及排尿困难。

　　二、体征

　　外阴浸润性鳞癌多位于大阴唇，其次是小阴唇、阴蒂及后联合。尤以右侧大阴唇更为常见。早期为局部出现丘疹、结节或小溃疡。晚期病灶常表现为溃疡型、菜花样或乳头样肿块，表面可因破溃和继发感染而有血性或脓性分泌物，有触痛。常与外阴营养不良疾患共存。临床型的外阴癌灶形态多变，大小不等，颜色可呈白色、灰色、粉红色或暗红色，表面既可干燥和洁净，也可有分泌物和坏死。癌灶既可为单发，也可为多发。单灶性癌可分为菜花型和溃疡型。向外生长的菜花型多为分化好的病灶。溃疡型癌灶呈浸润生长，多发生于外阴后部，常侵犯巴氏腺、会阴体和坐骨直肠窝。多灶性癌占外阴癌的1/4左右。外阴多有色素增加，常合并有外阴营养不良疾患，病灶弥漫，少见明显的小病灶。有时一侧或双侧腹股沟可触及增大、质硬、固定、无压痛的淋巴结。但需注意，增大的淋巴结并非均为癌转移，未触及增大淋巴结也不能除外淋巴结转移。起源于前庭大腺的鳞状细胞癌，其表现往往为阴唇系带附近的大阴唇有硬性水肿现象，但其表面皮肤可能尚好。

　　三、诊断

　　外阴鳞状细胞浸润癌位于体表，根据病史、症状和体征，对临床型的浸润癌诊断并不困难。但即使是临床上较典型的浸润癌，也应在治疗前先活组织检查，以明确诊断，指导治疗，并估计预后。

外阴浸润性鳞癌并发症

　　合并感染。

外阴浸润性鳞癌检查

　1.分泌物检查

肿瘤标志物检查。

　　2.细胞学检查

对可疑病灶行涂片细胞学检查，常可见到癌细胞，由于外阴病灶常合并有感染，其阳性率仅50%左右。

　　3.影像学检查

为了在治疗前准确定出临床分期，以利于客观地制订治疗方案，可行髂动脉旁、腹主动脉旁淋巴的B超、CT、磁共振和淋巴造影等检查。

　　4.膀胱、直肠镜检查

对一些较晚期的外阴癌，行膀胱镜和直肠镜检查，以了解膀胱、直肠的情况是必要的。

　　5.病理活检

对一切外阴赘生物，包括菜花灶、溃疡灶、结节灶、白色病灶等均需作活体组织学检查。活检时，无明显病灶的广泛糜烂灶，为避免取材不准而发生误诊，可采用阴道放大镜和(或)用1%甲苯胺蓝(toluidine blue，核染色剂)进行外阴染色，再用1%醋酸冲洗，定出可疑灶后，再行活检。因炎症和癌症都可表现阳性结果，所以甲苯胺蓝染色只能用于选择活检部位。对有合并坏死的病灶取材应有足够的深度，并应在坏死组织的边缘取材，避免仅取坏死组织，影响检查结果。

外阴浸润性鳞癌一般治疗

　　外阴浸润性鳞癌西医治疗

　　原发性外阴鳞状上皮癌目前的治疗以手术为主，对癌灶组织分化较差和中晚期病例可辅以放射治疗或药物化疗。对免疫功能低下或免疫功能受损者应辅以提高机体免疫力的治疗，以提高疗效。

　 1.手术治疗

经典的术式为广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术。外阴切除范围后部包括3/4会阴、前部应达阴蒂上3～4cm。腹股沟淋巴结清扫时应将腹股沟区域的脂肪，包括深浅淋巴结全部清除之。皮肤切开后，将皮肤与皮下脂肪向上、下、左、右分离各3cm，然后切除此范围内的脂肪中含有腹股沟淋巴结。切开腹壁浅筋膜浅层，浅淋巴结恰好位于筋膜下面的脂肪层内，在筛状筋膜及阔筋膜的前面。切除部位的上界应达腹股沟韧带，下界达收肌管(huntercanal)开口的近端2cm左右，外侧达缝匠肌，内侧达内收长肌筋膜。此块脂肪及淋巴结清除后，即暴露出股三角，其中包括股动、静脉及神经。将股动、静脉周围的淋巴结清除时，操作必须小心，谨防损伤血管及神经。

　　作为一种标准的手术方式，广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫术，一直被作为外阴鳞状上皮浸润性癌的主要治疗手段沿用着，但近来此传统的根治性术式正在受到极大的挑战。主要原因是外阴鳞状上皮癌的发生越来越年轻化，患者对治疗要求的多样性需要得到充分的体现。另外，通过不断的较深入的临床研究，对癌细胞的生物学行为——淋巴结转移规律的相关危险因素有了更深入的了解。因此，手术治疗所采用的术式趋向于个体化，在制订个体化的手术方案时，应考虑下列各因素：患者的年龄、患者的意愿、癌灶的大小和位置、和邻近器官的关系;癌灶基底浸润的深度、细胞分化程度、有无淋巴管及血管的侵犯、肿瘤细胞的分化程度、有无腹股沟淋巴结转移、有无并发下生殖道其他部位的鳞状细胞癌等。

　　外阴癌灶基底浸润深度超过2mm以上，淋巴转移率可达11%～28%。癌灶周围有淋巴管或血管受累(VSI)者，淋巴转移率可高达75%。癌灶组织分化不良者，淋巴转移率亦高，G1为15%，G2为35%，G3为55%。因此，凡癌灶基底浸润深度超过2mm、淋巴管受累或癌灶组织分化差者，均应根据前述原则行外阴癌联合根治术。

　　如外阴癌灶位于中线时，尤其是阴蒂部，其生长方式多为浸润型的，淋巴转移率高，且常为双侧性，此类患者应行广泛外阴切除术加双侧腹股沟深浅淋巴结清除术。

　　浸润性外阴鳞癌应行外阴根治术及腹股沟深浅淋巴结清除术。术后一般不需盆腔深淋巴结清扫术，除非腹股沟淋巴结已有癌转移。如腹股沟淋巴结无转移，盆腔深淋巴结一般不会有转移，故盆腔淋巴结清除术不应作为常规手术。当腹股沟淋巴结可疑阳性时，应作冰冻切片，以决定是否需切除盆腔淋巴结。也可等术后常规病理诊断证实后行二期手术。腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结清扫术同时进行，手术范围广，时间长，创伤多，肯定会增加手术后的患病率及并发症。如腹股沟淋巴结阳性，约25%的患者盆腔淋巴结为阳性。

　　Ⅱ～Ⅳ期浸润性外阴鳞癌癌灶均超过2cm，淋巴结转移率在30%以上，均应行标准的外阴癌联合根治术，即外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴结(有时盆腔淋巴结)切除术。

　　凡癌灶侵犯尿道口者，可将前段部分尿道与外阴一起切除。尿道括约肌功能良好者，前尿道切除在2cm以内，不会产生术后尿失禁。

　　凡癌灶侵犯阴道前下壁、尿道中、后段或膀胱颈者，在作外阴癌联合根治术时，应行全尿道或和膀胱颈的切除及部分阴道切除和尿道重建术。尿道重建术均利用部分膀胱壁代尿道。尿道口可置于下腹壁，或置于外阴原尿道部出口。也有将全尿道切除后的膀胱与切断的直肠吻合，使尿液从肛门排出，再于肛门后作一横切口，将充分游离并保持血运的乙状结肠断端，于肛门外括约肌内拉出，缝合于肛门后切口。凡癌瘤侵犯阴道下后壁、肛管或直肠者，应考虑在作外阴癌联合根治术的同时，行部分阴道后壁、肛管或直肠切除术和人工肛门重建术。

　　外阴癌联合根治术及盆腔内脏切除术的术式可用于晚期病例，手术难度大，创伤面极大，术后并发症多，死亡率较高，因此此手术指征应较严格。毫无疑问，有一部分晚期外阴癌患者，经过努力可获得较长的生存期或治愈。

　　外阴癌的根治手术并不困难，因为手术野比较表浅，暴露好，容易止血。但主要的关键是如何促使手术后伤口迅速愈合，因为皮肤已游离，皮下脂肪被清除，留有较大的无效腔，影响伤口的愈合。外阴癌患者手术后常因伤口愈合慢而延长住院时间。促使伤口加快愈合的基本原则是：①手术时妥善止血;②皮肤缝合后要紧压，尽量使皮肤与下面的组织紧贴，不留无效腔;③放置橡皮片或小橡皮管引流，以便及时清除留在皮肤下面的渗血或液体;④负压引流，将引流的橡皮管接上负压瓶，经常或定时拍吸，将渗血及渗液尽量全部吸出，一般引流放置10天左右;⑤预防感染。如按上述原则处理，一般在手术后7～14天伤口即能愈合。⑥支持疗法，促进创口愈合。

　　2.放射治疗

外阴浸润性鳞状细胞癌的放射治疗，包括应用高能放射治疗机(60Co、137Cs、直线加速器和电子加速器等)行体外放射治疗和用放射治疗针(60 Co针、137Cs针、192Ir针和Ra针等)行组织间质内插植治疗。外阴鳞状细胞癌虽然对放射线敏感，但由于外阴正常组织不能耐受使外阴癌组织得以治愈的最佳放疗剂量，一般外阴组织仅能耐受40～45Gy，而鳞癌有效的治疗剂量为55～60Gy，因此疗效不佳。目前，放射治疗在外阴鳞状细胞癌中是处于辅助地位，外阴鳞癌放射治疗总的5年生存率在20世纪70年代以前在25%左右，近些年的报道有所提高，Ⅰ～Ⅱ期外阴浸润性鳞状细胞癌的5年生存率甚至可达70%。

　　外阴鳞状细胞癌采用放疗的指征可归纳为：①不能手术的病例，如手术危险性大，癌灶太广泛，不可能切除或切除困难者;②先采用放疗后可以作较保守的手术;③复发可能性大的病例，例如淋巴结已转移，标本切缘找到癌细胞，病灶靠近尿道、直肠近端，如要彻底切除病灶但又要保留这些部位有困难者。④术后对有淋巴结阳性者补充体外放疗可能提高生存率。

　　放射治疗外阴鳞状细胞癌的主要并发症有：严重外阴放射性皮炎、外阴放射性坏死、尿瘘和尿路梗阻。

　　3.化疗

外阴鳞状细胞癌的抗癌化疗的临床经验非常少，这是由于目前所有的抗癌药对鳞状细胞癌的疗效不理想，而手术的治愈率高;同时外阴鳞癌多见于年迈患者，治疗的要求不高等原因所致。因此，目前抗癌化疗在外阴鳞癌的治疗中处于辅助地位，应用于较晚期癌或复发癌。

　　(1)单一抗癌药的疗效：

临床应用于治疗外阴鳞癌的单一抗癌药物有：多柔比星(阿霉素)、博莱霉素(bleomycin)、甲氨蝶呤(methotrexate)、顺铂(顺氯氨铂)、依托泊苷(足叶乙甙)、丝裂霉素(mytomycin C)、氟尿嘧啶(5-FU)和环磷酰胺(cyclophosphamide)等。它们中以博莱霉素、多柔比星(阿霉素)和甲氨蝶呤疗效较好，有效率在50%左右。

　　(2)联合抗癌化疗方案与疗效：

临床治疗外阴鳞癌联合抗癌化疗方案有：博莱霉素 丝裂霉素、氟尿嘧啶(5-FU) 丝裂霉素和博莱霉素 长春新碱(vincristine) 丝裂霉素 顺铂(顺氯氨铂)等。联合化疗方案治疗的外阴鳞癌病例尚少，但目前以博莱霉素 丝裂霉素和氟尿嘧啶(5-FU) 丝裂霉素的疗效较好，有效率达60%左右。

　　对晚期或复发的外阴鳞癌采用抗癌化疗和(或)放射治疗和手术治疗有机地配合，可望提高生存率。

外阴浸润性鳞癌一般护理

　　外阴浸润性鳞癌护理

　　1.心理护理

　　要加强心理护理，给予病人心理安慰，帮助建立积极情绪，使病人消除焦虑、恐惧、不安的情绪，避免其不必要的精神压力，以正常的心理状态配合诊断、治疗，锻炼坚强意志，对生活充满希望，这是战胜癌症的重要精神支柱。多和病人接近与多谈心交流是最好的疏导方式，因为有利于理解病人的心理状态。医生、护士与家属都应掌握语言交流和非语言交流，后者指态度、姿势、行为表现等。

　　首要的是，具有同情心，语言亲切，态度诚恳，努力创造一种良好的气氛。使病人感到他周围的人，尤其护士、家属，对他同情和理解。有时只须坐在病人身旁，就体现出对他的精神支持与安慰。让病人愿意说出自己的真实思想，对不愿交谈的病人或当时不愿交谈时，不可勉强。有些晚期病人，具有害怕被人冷漠和抛弃的孤独感，到晚上害怕心理尤重，在这情况下最好允许家属陪住，使病人感到慰籍。任何时候，要保持病人的尊严，尽可能提高生存质量。要理解病人的家属为了病人也很辛苦，也承受着痛苦，因此在可能时安排家属适当休息和饮食，对家属给以一定关心，也是对病人莫大的安慰。

　　2.饮食护理

　　癌症是一种消耗性疾病，尤其在进行手术、放射治疗、化学药物治疗时，作好适当的饮食护理是保证治疗顺利进行的必要条件。应根据病情及消化吸收能力分别供给普通饭、软饭、半流汁与流汁饮食。接受放射治疗和化学治疗的病人，可能有食欲不好，或味觉异常，对他们要创造一个愉快舒适的进餐环境，做些保证营养对治疗的必要性的宣传教育，适当的增加调味品。

　　在住院治疗期间，可根据病人病情，选择不同的补给营养的途径。口服使用经口膳食，鼻饲使用鼻饲膳食。经胃或肠造瘘口管饲，食物可以比鼻饲者稠厚。静脉营养适于胃肠功能衰竭，或喂养不足者。病人情况各异，不宜强求一律，应根据具体情况，咨询医生、护士、营养师的意见，保质保量给予恰当的饮食。

　　3.疼痛护理

　　肿瘤引起疼痛的原因很多，可能与下列因素有关：

（1）肿瘤生长迅速，造成器官包膜紧张牵拉。

（2）肿瘤压迫神经根、神经干或神经丛。

（3）肿瘤引起空腔脏器梗阻。

（4）消化道肿瘤破裂引起出血及穿孔。

（5）肿瘤本身破溃感染并引起周围组织坏死。

(6)肿瘤浸润血管，局部缺氧。

(7)放疗或手术的后遗症。

　　疼痛产生的原因不同，处理方法也不同，有的可放疗，有的需手术，有的需药物治疗。如病人过度紧张和焦虑常使疼痛加重，因此还要通过结实等方法达到减痛效果。也可通过讨论病人感兴趣的问题、听音乐、看电视来分散注意力，去除病人的烦躁和忧虑。冷湿敷法、热湿敷法也是可用的辅助止痛方法。殷切的关心体贴也可缓解疼痛。因此，医生、忽视看护病人时在病床边多逗留片刻，用热水擦一下颜面，更换一下病人的体位，都是对病人精神上的安慰，都可减轻疼痛。使用止痛药也要用亲切的语言、和蔼的态度来辅助。

　　同时也要注意预防褥疮：如有晚期病人合并营养不良，或身体有肠瘘、尿瘘，或合并水肿等情况，睡觉时长期压迫身体某仪部位，但容易发生褥疮。一旦有了褥疮，会迅速发展，进一步增加病人痛苦和营养消耗。

　　预防褥疮的基本原则有：减除局部压力，保持病人清洁、干燥。如病情许可，应鼓励病人起床活动，或按时扶病人坐起。对长期卧床的危重病人，应按时更换体位，对很衰弱者，可在其尾骨处垫以鸭绒垫或其他软垫。必要时，用折叠的棉垫将骶尾部悬空，以防再受压。床铺平整、清洁干燥、常用温水、肥皂擦洗受压部位。对尿失禁的病人应及时换下尿布，不怕麻烦，鼓励病人多喝水，减轻病人的心理负担。如褥疮已经形成，更要消除局部压力，严格按伤口换药处理。

外阴浸润性鳞癌饮食原则

　　一、食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1、肉300克、鲜河鱼1条(500克)、白萝卜1个。 羊肉切成大块，放入滚水中，同切片的萝卜煮15分钟，汤和萝卜弃之。羊肉放入锅内，加水(约为锅容量的2/3)、葱、姜、酒，煮至熟透。若汤太少可加适量开水。将鱼用豆油煎透后，放入凌晨肉锅内煮30分钟。汤中加盐、香菜、蒜苗、葱末，即成美味可口的羊鱼鲜汤。主要用于外阴浸润性鳞癌术后的调养。

　　2、鹌鹑蛋20个、洋葱半只、胡萝卜80克、芦笋80克、香茄4个、青椒1只。 蛋煮熟运用壳。蔬菜切成小块。胡萝卜煮至刚熟。碗中依次放入汤料200毫升、砂糖40克、醋45毫升、酒15毫升、番茄酱20克、麻油5毫升、杰粉10克、调成料汁。锅中放油30毫升，烧熟后投入蛋和蔬菜秒炒，倒入料汁略煮一下即可食用。主治外阴浸润性鳞癌慢性出血所致贫血。

　　二、适宜食物

　　1、香菇 鲜香菇90克，用植物油适量、食盐少许炒过，加水煮成汤食。可用于胃癌、子宫颈癌。

　　2、平菇 平菇适量，煎汤、煮食，或研末服。

　　3、菱实 鲜菱实20-30个，加水适量，小火煎成浓汤，分2-3次服。对胃癌、子宫颈癌有一定疗效。

　　4、乌龙茶 常喝乌龙茶有一定防癌作用。

　　5、蜂乳 坚持服食，能增强人体免疫力，具有防癌效果。

　　6、豆芽 豆芽中的叶绿素，可以防止直肠癌和其他一些癌症。

　　7、其他 牛奶或羊奶，不仅有丰富的维生素，而且含有某些防癌物质;新鲜蔬菜如萝卜、圆白菜、南瓜、豌豆、莴苣等，对于抵消食物中的亚硝胺都有一定作用;胡萝卜、菠菜、番茄、紫菜等，都含有丰富的维生素A，皆有一定的防癌作用。

　　8、进食适量糖类，补充热量。大剂量放射治疗病人，可使其体内的糖代谢遭到破坏，糖原急剧下降，血液中乳酸增多，不能再利用;而且胰岛素功能不足加重。所以补充葡萄糖的效果较好，另外宜多吃蜂蜜、米、面、马铃薯等含糖丰富的食物以补充热量。

　　9、多吃有抗癌作用的食物，如甲鱼、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜及蜂皇浆等食物。

　　10、维生素A和C有阻止细胞恶变和扩散，增加上皮细胞稳定性的作用，维生素C还可防止放射损伤的一般症状，并可使白细胞水平上升;维生素E能促进细胞分裂，延迟细胞衰老;维生素B1可促进病人食欲，减轻放射治疗引起的症状。因此，应多吃含上述维生素丰富的食物，如新鲜蔬菜、水果、芝麻油、谷类、豆类以及动物内脏等。

　　三、不适宜食物

　　1、禁食发物。如鱼类、虾、蟹、鸡头、猪头肉、鹅肉、鸡翅、鸡爪等，食后会加重阴部的瘙痒和炎症。

　　2、酸涩收敛之品，易导致瘀气滞血，应予避免。辛温发散，利于行通，可食：但不宜过多，因辛辣刺激过甚，疼痛亦会加重。

　　3、少吃或不吃菠菜。若非吃不可的话，可先将菠菜在热水里焯一下，使部分草酸溶于水里，然后再捞出食用，这样人体就可减少一些草酸的摄入。

　　4、忌吃油腻熏炸之物，忌吃烟酒、公鸡、羊肉等温热发病之物。

　　5、避免吃油炸、油腻的食物。如油条、奶油、黄油、巧克力等，这些食物有助湿增热的作用，会增加白带的分泌量，不利于病情的治疗。

　　6、戒烟戒酒。