非结核分枝杆菌性角膜炎

　　一、发病原因：

　　1.非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)属于需氧杆菌，广泛分布于自然环境中，由于具有抗酸染色阳性的特性，故又称抗酸菌。NTM可以引起人类很多疾病，包括颈淋巴结炎、角膜感染、肺部疾病及皮肤溃疡等。近年来由该菌所致的感染呈上升趋势。根据NTM的生物学特性(主要是菌落色素及生长速度)Runyon将其分为4组，引起角膜感染的NTM均属于第Ⅳ组(快速生长NTM)，其中以偶发分枝杆菌及龟分枝杆菌最常见。由于非结核分枝杆菌可污染医院中的试剂和冲洗液，已成为院内感染中常见的细菌之一。大多数NTM角膜炎都与角膜手术、外伤及配戴角膜接触镜有关。

　　二、发病机制：

　　1.NTM细胞壁上的脂肪酸和糖脂可使其逃避吞噬细胞的清除而在组织内长期生存，角膜基质的相对缺氧状态又使NTM处于休眠状态而不致病，但是当机体抵抗力下降或局部使用激素时，休眠状态的NTM可随时转入增殖期。研究发现NTM的增殖周期长，生长缓慢，一般20h左右，所以临床上NTM性角膜炎潜伏期长，发病过程缓慢，并可呈持续带菌状态。现代免疫学的观点认为NTM性角膜炎是一种免疫紊乱状态下发生的疾病，细菌使角膜的免疫平衡失调，向病理性免疫反应方向发展。

　　有些患者在感染早期可表现为角膜基质内细小线样混浊;毛玻璃样;，逐渐发展成为基质环形浸润、钱币形角膜炎以及感染性结晶样角膜病变等。当角膜病变呈线状或树枝状，并伴有上皮性角膜溃疡时应注意与单纯疱疹性角膜炎相鉴别;对于无痛性角膜溃疡以及角膜脓肿应与厌氧菌性以及真菌性角膜溃疡相鉴别。鉴别主要根据临床表现及实验室检查。

　　NTM性角膜炎起病缓慢，病灶往往迁延不愈。早期症状为畏光、流泪、眼红、部分患者有眼痛，但不明显;随病情发展会出现视力下降。典型的临床体征包括角膜基质多灶性点状浸润、无痛性角膜溃疡及基质脓肿;少数患者可发生角膜穿孔;进展期出现卫星病灶及前房积脓。根据临床表现可作出NTM性角膜炎的临床诊断，病因诊断须依靠实验室检查。

　　角膜溃疡，穿孔以及前房积脓等常见。

　　一、检查：

    1.实验室常用的检查方法包括涂片染色镜检、培养及动物实验 涂片抗酸染色镜检可给临床提供一个初步的实验室诊断，其优点为简便、快捷，但敏感性较低。用金胺-若丹明(auramine-rhodamine)对涂片进行荧光染色后镜检，敏感性明显提高。对于角膜溃疡可直接刮取溃疡处组织进行抗酸染色镜检及培养;而LASIK术后瓣下浸润的患者则应掀开角膜瓣取材进行涂片和培养。NTM培养时间比普通细菌长，判定结果一般需7～60天，常用培养基有罗氏培养基、Middlebrook7H9,10,11培养基或吐温卵蛋白液体培养基。另外，分子生物学技术(主要是PCR技术)可快速、敏感、特异地对NTM作出诊断。

　　2.细菌学检查 对疑为NTM肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色、痰液培养、支气管灌洗标本培养。如抗酸染色阳性，应培养后鉴定。如2～3次培养为同一种NTM，即可诊断。对NTM脑膜炎、血源性播散性NTM患者可进行脑脊液、血液或骨髓培养。

　　3.分子生物学检查 选用NTM的16S-23 SrDNA基因间隔区序列(IGS)的PCR-限制性片段长度多态性(PCR-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP)分析，作NTM菌种鉴定，比形态学、生物化学常规方法鉴定更准确、快速与简便。

　　4.病理学检查 对皮肤软组织NTM感染、NTM淋巴结炎可进行活组织病理检查。NTM淋巴结炎病理学特征为肉芽肿性炎症，而类上皮细胞及郎汉斯巨细胞形成的结核结节少见，不伴有中心干酪样坏死。

　　Mantoux皮肤试验：结核分枝杆菌与NTM有共同抗原，虽然PPD皮试可产生交叉反应，但仍有区别之处。取结核分枝杆菌的PPD-T与NTM的PPD-NTM同时进行皮肤试验，NTM患者对PPD-T硬结直径一般不超过15mm。如PPD-NTM皮试硬结直径比PPD-T皮试大5mm或25%以上，即可认为是NTM感染。

非结核分枝杆菌性角膜炎一般治疗

　　一、治疗：

　　1.NTM性角膜炎的治疗原则为：局部治疗与全身治疗相结合，药物治疗与手术治疗相结合，急性期禁用激素。

　　2.对于早期NTM性角膜炎，首选1%～2%阿米卡星(Amikacin)滴眼液，每30～60分钟1次，连续使用48h，之后酌情减量;对于中、重度患者可同时给予结膜下注射4%阿米卡星0.5ml。阿米卡星对角结膜上皮有明显的毒性作用，且易产生耐药菌株，故最近有学者提出局部使用新的大环内酯类药物如克拉霉素(Clarithromycin，CAM)、罗红霉素(Roxithromycin，RTM)或阿奇霉素(Azithromycin，ATM)来作为治疗的首选药物。对于重度患者应同时口服克拉霉素片或阿奇霉素片，均为500mg/次，2次/d。

　　3.氟喹诺酮类抗生素对NTM有较强的抗菌活性，以新一代氟喹诺酮类中的加替沙星(Gatifloxacin)效果最好，其滴眼液浓度为0.3%，且对角膜的毒性较氨基糖苷类抗生素低。

　　4.对于药物治疗无效病情继续发展的患者应考虑手术治疗，手术包括角膜病灶清除术、板层角膜移植术或穿透性角膜移植术，术后局部使用阿米卡星或加替沙星滴眼液可防止病情复发。

　　二、预后：

　　手术治疗后联合局部抗菌治疗可防止复发，并有效保存有用视力。

非结核分枝杆菌性角膜炎辨证论治

　　一、偏方：

　　1.地丁、公英、银花各20克，赤芍、菊花、车前子(包煎)、决明子和12克，柴胡、薄荷、木通、蝉蜕各6克，黄精15克。水煎，每日1剂，2次分服。并用复煎药液熏洗眼部15-20分钟，每日2-3次。

　　2.银花、连翘各12克，桑叶、菊花各6克，荆芥、防风、赤芍各6克，甘草3克。水煎，每日1剂，2次分服。

　　3.夏枯草、大青叶各15克，黄芩、连翘、防风、茺蔚子、蔓荆子、柴胡各10克，车前子、赤芍各12克。水煎，每日1剂，2次分服。

　　4.刺蒺藜、谷精草各9克，青葙子6克，桑叶、黄芩各5克，薄荷、甘草各3克，蝉蜕7只。水煎，每日1剂，2次分服。

　　5.黄芪、党参各30克，黄精18克，女贞子、菟丝子、枸杞子各15克，山茱萸12克，丹皮10克，川芎、五味子、陈皮、柴胡、升麻各9克。水煎，每日1剂，2次分服。

　　6.板蓝根、决明子各12克，柴胡、荆芥、防风、银花、连翘、黄芩、赤芍、龙胆草、栀子、蔓荆子各9克，黄连6克，甘草3克。水煎，每日1剂，2次分服。

　　7.生地24克，玄参18克，地骨皮12克，蓖麻子、槟榔各9克，熟大黄6克，元明粉，炒枳壳各4.5克。水煎，每日1剂，2次分服。

非结核分枝杆菌性角膜炎一般护理

　　角膜溃疡，穿孔以及前房积脓等常见。早发现早治疗。手术治疗后联合局部抗菌治疗可防止复发，并有效保存有用视力。

非结核分枝杆菌性角膜炎饮食原则

　　一、食疗方(以下资料仅供参考，详细需咨询医生)

　　1. 决明子粥 ：炒决明子12克，白菊花9克，粳米50克，冰糖适量。决明子、白菊花水煎取汁，人粳米煮粥，粥成后加冰糖调匀，空腹服用。

　　2. 杞菊决明子茶：杞子10克，菊花10克，炒决明子10克。上三味沸水冲泡，代茶饮。

　　3.拌黄花菜：将新鲜黄花菜15克洗净，入沸水中约煮5分钟，捞出沥水切段，酌加食盐、味精、芝麻油拌匀即成。煮菜之汤可适量饮服。

　　4.青鱼胆汁饮：取青鱼胆汁10滴，放入黄酒50毫升中混匀即成。日饮2次，每次10毫升。

　　5.荷藕粳米粥：取鲜荷叶1张、嫩藕1节，水煎取汁去荷叶后与粳米100克共煨粥。食藕喝粥，每日2次，每次200毫升。

　　6.莲子百合汤：取莲子(干品，去心)、百合各15克，加水浸泡去皮，共煨汤。日服1次。

　　7.蛤蜊鸡蛋汤：将蛤蜊肉250克洗净，加水煮熟后放入1枚鸡蛋的蛋清、葱末少许，沸后加食盐调味佐餐。

　　8. 西红柿牛肉：牛肉1000g，番茄黄豆425g1罐，西红柿4个，洋葱1个，番茄酱300g，盐10g。牛肉飞水，再用热水冲干净。倒入一罐番茄黄豆，牛肉、洋葱、西红柿切块，淋入番茄酱。一次加足热水，大火熬开后保持10分钟，转小火熬50分钟。最后加盐调味，就可以喝了。