朗格汉斯细胞组织细胞增生症

　　一、发病原因

　　病因尚不明，尽管不少研究考虑其发病与病毒、免疫学和新生物有关，但迄今尚无令人信服的证据。长期以来不少学者怀疑病毒为潜在的病原因子，认为Langerhans细胞异常增生为病毒感染所引起的异常反应。Lahey等在30名LCH患者中的14名(47%)患者损害中查到人类疱疹病毒-6DNA(HHV-6DNA)，提出该病毒与LCH的发病有关。Mcclain等则与此相反，未发现腺病毒、巨细胞病毒，Epstein-Barr病毒、单纯疱疹病毒，HHV-6，人类T细胞白血病病毒Ⅰ和Ⅱ型和细小病毒与LCH发病相关的证据。迄今尚无上述病毒与LCH的发病有关而令人信服的文献记载。

　　二、发病机制

　　在过去的20年中，虽然对本病做了不少免疫学方面的检测，但尚未发现本病免疫学方面恒定性缺陷。已发现LCH损害的细胞培养有几种细胞活素如白介素Ⅰ，肿瘤坏死因子α，粒细胞-巨噬细胞无性繁殖刺激因子，白介素-8和白血病抑制因子数量显著增高。这些因子在引起(促进)LCH细胞生长上可能起着决定性的作用，但尚不明这些细胞活素对本病不同的表现的相关性。虽然通过X-染色体灭活测定提示LCH细胞可能为无性繁殖起源，但这些细胞并不表现无性繁殖T细胞受体基因重组。这些发现结合对损害的流式细胞计数DNA分析，以及LCH可自然消退，均提示LCH为一非新生物性疾病。

　　一、　鉴别：

　　1.脂溢性皮炎：郎格罕细胞增生症的皮损有时表现似脂溢性皮炎，但婴儿期脂溢性皮炎不会有全身症状和肝脾肿大。

　　2. 黄色瘤：郎格罕细胞增生症有黄色瘤表现时应与其他可能发生黄色瘤损害的疾病鉴别，后者可能有高脂蛋白血症及其他基础疾病表现，一般无明显全身症状及骨损，必要时应做骨髓，组织病理等检查。

　　一、症状：

　　本症起病情况不一，症状表现多样，LCH ，皮肤，单骨或多骨损害，伴或不伴有尿崩症者为局限性;肝，脾，肺，造血系统等脏器损害，或伴有骨，皮肤病变者属广泛性，本例患者累及多系统，多脏器属广泛性LCH。

　　轻者为孤立的无痛性骨病变，重者为广泛的脏器浸润伴发热和体重减轻。

　　1.皮疹皮肤病变常为变诊的首要症状，皮疹呈各种开头婴儿急性患者，皮疹主要分布于躯干和头皮发际，耳后，开始为斑丘疹，很快发生渗出(类似于湿疹可脂溢性皮炎)，可伴有出血，而后结痂，脱悄，最后留有色素白斑，白斑长时不易消散，各期皮疹可同时存在或一批消退一批又起，在出疹时常有发热，慢性者皮疹可散见于身体各处，初为淡经色斑丘疹或疣状结节，消退时中央下陷变平，有的呈暗棕色，极似结痂水痘，最后局部皮肤变薄稍凹下，略具光泽或少许脱屑，皮疹既可与其他器管损害同时出现，也可作为唯一的受累表现存在，常见于1岁以内的男婴。

　　2.骨病变 骨病变几乎见于所有的LCH患者，单个的骨病变较多发性骨病变为多，主要表现为溶骨性损害，以头颅骨病变最多见，下肢骨，肋骨，骨盆和脊柱次之，颌骨病变亦相当多见，在X线平片上多表现为边缘不规则的骨溶解，颅骨破坏从虫蚀样改变直至巨大缺损或呈穿凿样改变，形状不规则，呈圆形或椭圆形缺损，边缘锯齿状，初发或进展病灶边界模糊，且常见颅压增高，骨缝裂开或交通性脑积水，可伴有头痛，但于恢复期，骨质在于边缘逐渐清晰，出现硬化带，骨质密度不均，骨缺损逐渐变小，最后完全修复不留痕迹，其他扁骨的X线改变：可见肋骨肿胀，变粗，骨质稀巯或囊状改变，而后骨质吸收，萎缩，变细，椎体破坏可变成扁平椎，但椎间隙不变窄，很少发生角度畸形，椎弓破坏者易发生脊神经压迫，少数有椎旁软组织肿胀，颌骨病变可表现为牙槽突型和颌骨体形两种。

　　3.淋巴结 LCH的淋巴结病变可表现为三种形式，①单纯的淋巴结病变，即称为淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿;②为局限性或局灶性LCH的伴随病变，常牵涉到溶骨性损害或皮肤病变;③作为全身弥散性LCH的一部分，常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结，多数患者无发热，少数仅有肿大淋巴结部位疼痛，单纯淋巴结受累，预后多良好。

　　4.耳和乳突 LCH的外耳炎症常为耳道软组织或骨组织郎格罕细胞增殖和浸润的结果，有时很难与弥漫性细菌性耳部感染相区别，主要症状有外耳道溢脓，耳后肿胀和传导性耳聋，CT检查可显示骨与软组织二者病变，乳突病变可包扩乳突炎，慢性耳炎，胆脂瘤形成和听力丧失。

　　5.骨髓 正常情况下骨髓内一般没有LC，甚至侵犯多部位的LCH也难看到骨髓内有LC，而LC一旦侵犯骨髓，病人可出现贫血，白细胞减低和血小板减低，但骨髓功能异常的程度与骨髓内LC浸润的数量不成正比，仅凭骨髓内出现LC，不足以做为LCH的诊断依据。

　　6.胸腺 胸腺是LCH常常累及的器官之一。

　　7.肺 LCH的肺部病变可做为全身病变的一部分，也可能单独存在，即所谓原发性肺LCH，任何年龄都可出现肺部病变，但儿童期多见于婴儿，表现为轻重不等的呼吸困难，缺氧和肺的顺应性变化，重者可出现气胸，皮下气肿，极易发生呼吸衰竭而死亡，肺功能检查常表现限制性损害。

　　8.肝脏 全身弥散性LCH常常侵犯肝脏，肝脏受累部位多在肝脏三角区，受累的程度可从轻度的胆洒淤积到肝门严重的组织浸润，出现肝细胞损伤和胆管受累，表现肝功能异常，黄疸，低蛋白血症，腹水和凝血酶原时间延长等，进而可发展为硬化性胆管炎，肝纤维化和肝功能衰竭。

　　9.脾脏 弥散性LCH常有脾肘肿大，伴有外周血一系或多系血细胞减少，其原因可能为脾脏的容积扩大，造成血小板和粒细胞的阻滞而并非破坏增多，受阴滞的血细胞与外周血细胞仍可达到动态平衡，故出血症状并非常见。

　　10.胃肠道病变常见于全身弥散性LCH，症状多与受侵的部位有关，以小肠和回肠最常受累，表现呕吐，腹泻和吸收不良，长时间可造成小儿生长停滞。

　　11.中枢神经系统 LCH有中枢神经系统受累并非少见，最常见的受累部位是丘脑-垂体后叶区，弥散性LCH可有脑实质性病变，大多数患者的神经症状出现在其他部位LCH的若干年后，常见有共济失调，构音障碍，眼球震颤，反射亢进，轮替运动障碍，吞咽困难，视物模糊等，由丘脑和/或垂体娄肉芽肿引起的尿崩症可先于脑症状或与脑症状同时或其后发生，也可为CNS唯一的表现。

　　12.Letterer-Siwe病是最严重的一型朗格汉斯细胞组织细胞增生症，约占1%.1例典型病例是年龄不到2岁婴儿，发生鳞屑脂溢性湿疹样皮疹，有时呈现紫癜皮疹，侵犯头皮，耳壳，腹部以及颈与面部的皱褶区域.皮肤损伤可成为微生物入侵的门户，导致脓毒血症.常见耳溢脓，淋巴腺病，肝脾肿大.重症患儿可出现肝功能紊乱伴低蛋白血症和凝血因子合成减少，厌食，急躁，体重减轻.并有明显的呼吸道症状(如咳嗽，呼吸急促，气胸)，严重的贫血，有时发生中性粒细胞减少.血小板减少常是死亡的先兆.由于这些表现，年轻患者往往被误诊或漏诊。

　　二、诊断：

　　诊断方法是以临床，X线和病理检查结果为主依据，即经普通病理检查发碛病灶内有组织细胞浸润即可确诊，此症确诊的关键在于病理检查发现郎格罕细胞的组织浸润，因此应尽可能作活组织检查。

　　一、并发症 ：

　　慢性中耳炎和外耳炎：颞骨乳突和岩状部位受累所引起。

　　眼眶部位肿块可引起突眼，视神经或眼球肌受侵犯导致视力减退或斜视。

　　骨质侵犯最常见的部位是扁骨(如颅，肋，骨盆和肩胛骨).长骨和腰椎，骶骨较少受累.长骨上的病损酷似Ew-ing肉瘤，成骨肉瘤和骨髓炎.腕，头，膝，足或颈椎骨侵犯属罕见.常有患儿家长陈述患儿早熟性出牙，实际上这是由于牙龈退缩，未成熟牙质暴露的缘故。

　　胃肠道症状，尿崩症及甲状腺增大。

　　一、检查：

　　1.血象 全身弥散型LCH常有中度到重度以上的贫血，网织红细胞和白细胞可轻度升高，血小板减低，少数病例可有白细胞减低。

　　2.骨髓检查 LCH患者大多数骨髓增生正常，少数可呈增生活跃或减低，少数LCH有骨髓的侵犯，表现贫血和血小板减低，故此项检查仅在发现有外周血象异常时再做。

　　3.血沉 部分病例可见血沉增快。

　　4.肝肾功能部分病例有肝功能异常并提示预后不良，内容包括SGOT，SGPT，碱性磷酸酶和胆红素增高，血浆蛋白减低，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量和部分凝血活酶生成试验减低等，肾功能包括尿渗透压，有尿崩症者应测尿比重和做限水试验。

　　5.X线检查 肺部X线检查多为肺纹理呈网状或网点状阴影，颗粒边缘模糊，不按气管分支排列，有的肺野呈毛玻璃状，但多数病例肺透光度增加，常见小囊状气肿，重者呈峰窝肺样，可伴间质气肿，纵隔气肿，皮下气肿或气胸，不少患者可合并肺炎，此时更易发生肺囊性改变，肺炎消退后，囊性变可消失，但网粒状改变更为明显，久病者可出现肺纤维化，骨骼X线改变见前述。

　　6.血气分析如出现明显的低氧血症提示有肺功能受损。

　　7.肺功能检查肺部病变严重者可出现不同程度的肺功能不全，多提示预后不良。

　　8.免疫学检查鉴于此症常牵涉到免疫调节功能紊乱，如表现T淋巴细胞亚群数量异常和T辅助与T抑制细胞的比率失常，故有条件单位应进行T亚群的表型分析，淋巴母细胞转换试验和血清免疫球蛋白定量等。

　　9.有新出现的皮疹者应做皮疹压片，如能做皮疹部位的皮肤活检则更为可靠;有淋巴结肿大者，可做淋巴结活检，有骨质破坏者，可做肿物刮除，同时将刮除物送病理，或在骨质破坏处用粗针作穿刺抽液，涂片送检。

　　10.免疫组织化学染色如前所述，近年发现郎格罕细胞具有CDla的免疫表型，以抗CDla单抗作免疫组化染色呈特异性阳性反应，此外对以下四种酶也可呈阳性反应，即S-100神经蛋白，α-D-甘露糖酶，ATP酶和花生凝集素。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症一般治疗

　　一、治疗：

　　1.外科和放疗治疗方案

　　1)在经过完整评估后，只有单发性骨受侵犯的患者和在某些情况下有多部位受损的患者，可使用局部疗法。患者的皮肤损伤的表面，容易接近的及非危险的部位，可施行手术刮除，但术中要避免过大的矫形与整形手术。

　　2)使用高电压装置进行局部放疗，适用于骨骼畸形，病理性骨折，脊柱压缩和脊髓损伤或有严重疼痛或全身淋巴结肿大的患者。

　　2.化疗

　　1)低危患儿，年龄大于2岁，伴单一系统疾病，或一个部位骨质或多部位骨质损害。

　　2）给予局部治疗，不需全身性治疗。若治疗无效或血沉持续升高可能表明有严重的全身性疾病存在。

　　3)低危患儿，年龄大于2岁，伴多系统疾病，但未侵犯血液系统，肝，肺或脾，可给予化疗，常有持续的疗效，然而大多数患者年龄都小于2岁，血液系统、肝、肺或脾器官系统受侵犯，特别有功能紊乱的患儿，尽管给予化疗但仍死亡.

　　3.抗生素治疗

　　适合对象：重型患者

　　方案：住院并予最大剂量抗生素，保持气道通畅，提供高能营养支持、血制品，护理皮肤，施行清创术，甚至可切除严重受损的牙龈组织，以限制口腔病变。头皮脂溢性样皮炎可使用含硒质洗发液(每周2次)，若洗发液无效，可局部少量使用皮质类固醇药剂，以在短期内控制小的病灶。对尿崩症或有其他的垂体功能减退症状的患者大多需补充激素治疗。同时进行理疗以及必要的医护关怀。执行严格的卫生措施，有效地需减少听道，皮肤和牙龈损害。

　　4.预后

　　在全身性朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者，对疾病和治疗中可能引起的慢性伤残，如整容的或功能性矫形的及皮肤的病损害和神经毒性，以及情绪波动均应加以监察。

　　预后极差的患者在诊断时应作HLA配型，考虑进行骨髓移植，环孢菌素或实验性免疫抑制或其他免疫调节治疗。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症一般护理

　　一、护理 ：

　　1.保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　2.生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。

　　3.合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症饮食原则

　　一、饮食：

　　饮食上应注意清淡避免吃油炸、油腻的食物。