孕吐

　　一、病因：

　　病因迄今未明，可能主要与体内激素作用机制和精神状态的平衡失调有关。

　　临床所见提示本病与血中绒毛膜促性腺激素(HCG)水平增高关系密切。当子宫排空时，绒毛膜促性腺激素水平下降，呕吐也就随之迅速消失，所以一些医生认为，绒毛膜促性腺激素的水平增高可能是导致妊娠呕吐的原因。但症状的轻重，不一定和HCG成正比。肾上腺皮质功能降低、维生素B6缺乏也被认为可能是发病的原因。因此，医生往往允许服用少量维生素B6以止吐。而有些孕妇以为维生素B6是维生素，是人体所需物质，没有坏处，就较多较长时间地服用。其实过多的服用对胎儿是有害的。由于长期过多服用维生素B6，致使胎儿对它产生依赖性，医学上称之为维生素B6依赖性。

　　此外，精神因素对妊娠剧吐的发生有着较大的关系，精神紧张可加重病情。要减轻妊娠呕吐的痛苦，孕妇应当保持精神愉快，情绪稳定。有调查表明，精神过度紧张、神经系统功能不稳定的妇女，容易发生妊娠呕吐。

　　一、鉴别：

　　1.急性胃肠炎

　　也可引起恶心，呕吐，甚至脱水，但本病与妊娠无关，多有饮食不洁史，除恶心，呕吐外，伴有上腹部或全腹部阵痛及腹泻，粪便检查有白细胞及脓细胞，抗感染治疗后症状可迅速消失。

　　2.急性病毒性肝炎

　　严重妊娠剧吐可出现黄疸，肝功能损害，但一般血清转氨酶升高不超出正常值上限的4倍，急性病毒性肝炎则与妊娠无关，常有肝炎接触史，呕吐不严重，常伴有肝区疼痛，虽食欲不振，但多可进食，肝功能检查谷丙转氨酶明显升高，胆红素升高，乙肝表面抗原阳性。

　　3.神经官能性呕吐

　　本病与进食及精神因素有关，与妊娠无关，呕吐多在进食后立即发生，呕吐声响，吐出物少，主要为水分，呕吐后又可再进食。

　　4.偏头痛

　　本病多发生于青春期，以阵发性半侧头痛为主，伴恶心，呕吐，妊娠可诱发本病，麦角制剂治疗可使症状迅速缓解。

　　5.溃疡病

　　本病部分患者可有恶心，呕吐，与妊娠无关，常伴上腹部疼痛，嗳气，反酸，胃溃疡常于饭后30min～2h发作腹痛，十二指肠痛则在空腹或夜间发生。

　　6.胆囊炎

　　本病与妊娠无关，多在进食油腻食物后发生恶心，呕吐，伴右上腹部持续性或阵发性绞痛，常向右肩放射，可伴寒战，发热，黄疸，腹部体检可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性，B超检查胆囊增大，有压痛，囊壁毛糙。

　　7.胆道蛔虫症

　　本病与妊娠无关，除恶心，呕吐外，伴上腹部剑突下右下方阵发性或持续性绞痛，疼痛多剧烈，可向肩背部放射，粪便检查有虫卵，B超检查胆道内有平行光带的蛔虫体。

　　8.妊娠良性颅内压增高症

　　本病极少见，多发生在妊娠1～4个月，病因不明，常引起头痛，恶心，呕吐，视力减退，复视等，偶有耳鸣，体检可见双侧视盘水肿，部分可有展神经麻痹，脑脊液压力增高，多超过2.45kPa(250mmH2O)，细胞成分正常，脑室造影无异常发现。

　　9.消化道恶性肿瘤

　　如胃癌，肠癌及胰腺癌等，本病与妊娠无关，早期可以无症状，部分患者出现恶心，呕吐，常伴不规律的腹痛，消瘦，大便带血或黏液，胃镜检查，X线钡餐全消化道检查，钡灌肠检查，CT检查等可协助诊断。

　　一、症状：

　　1.恶心，呕吐

　　停经6周左右出现恶心，流涎和呕吐，并随妊娠逐渐加重，至停经8周左右发展为频繁呕吐，不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样分泌物。

　　2.水，电解质紊乱

　　严重呕吐和长期饥饿导致脱水，电解质紊乱，使氢，钠，钾离子大量丢失，出现低钾血症，患者消瘦明显，极度疲乏，口唇干裂，皮肤干燥，眼球凹陷，尿量减少，营养摄入不足使体重下降。

　　3.酸，碱平衡失调

　　饥饿情况下机体动用脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物-酮体聚积，引起代谢性酸中毒。

　　二、诊断：

　　1.根据停经以及停经40天左右开始的恶心，呕吐及呕吐程度逐渐加重等病史和妇科检查存在早期妊娠的体征，以及尿HCG升高和诊断性超声所示妊娠图像，本病诊断并不困难，但首先须确定是否妊娠。

　　2.然而必须记住，妊娠剧吐是个排除性诊断，在诊断本病的时候，除了要抓住延长而严重的恶心，呕吐，脱水，酮症及体重下降等特征外，还应当注意与其他疾病鉴别。

　　3.在妊娠剧吐的病人中，还应当通过认真的检查和辅助检查区分出滋养细胞疾病和多胎妊娠，这点做起来实际并不困难，B型超声检查特别有用。

　　4.要明确是否有消化道慢性幽门螺杆菌感染，可通过血浆H.pylori抗体检测，“呼气试验”或PCR法检测H.pylori基因组测定达到之。

　　5.Asakura等(2000)提出测定反相T3(rT3)血浆水平作为估量妊娠剧吐严重程度的一个指标，与体重减轻相关的生化指标[游离T3，游离T4和不饱和脂肪酸(NEFA)]中，以往NEFA由于其与脂肪溶解的速度相关而被取来作为妊娠剧吐严重程度的指标，而 Asakura等研究发现只有rT3与体重减轻和脂肪溶解速度两者都直接相关，故提出以测定rT3血浆水平来估价妊娠剧吐严重程度。

　　一、并发症：

　　1.严重呕吐致食管破裂，食管与胃交界处黏膜裂伤出血(Mamory-Weiss综合征)，常在剧烈呕吐后发生，大多数认为呕吐引起反射性幽门括约肌收缩与胃窦剧烈收缩，加上膈和腹肌收缩，胃内容物即以很大的冲击力和高压作用于胃贲门区及食管交界处，与此同时，由于食管处于痉挛收缩状态，其远端可出现局限性的膨胀，当胃内压达到13～20kPa时，可引起黏膜撕裂，由于黏膜不能像肌层一样扩张，从而造成胃食管交界处的黏膜撕裂，除上述力学原因外，局部胃黏膜病变也是发病的主要内因，各种原因所致的胃炎，造成胃黏膜脆化，抵抗力减弱，易引起贲门黏膜裂伤，出现腹痛，多数在呕吐时或呕吐后发生严重上腹部剧痛，位置较固定，镇痛药不能缓解深吸气或吞咽时加剧；呕血量多少主要取决于黏膜裂伤的大小及波及血管之大小，并可出现黑粪，严重者可致失血性休克，甚至死亡。

　　2.妊娠剧吐常并发暂时性甲状腺功能亢进，病情严重时可产生危及生命的并发症。

　　3.维生素B1严重缺乏而诱发妊娠期Wernick’s脑病，导致中脑和大脑导水管周围灰质出现点状出血，细胞坏死和胶质增生，小脑，丘脑背核，下丘脑和乳头体点状出血和坏死，约10%的恶性呕吐患者并发该病，主要特征为眼肌麻痹，躯干共济失调和遗忘性精神症状，临床表现为眼球震颤，视力障碍，步态和站立姿势受影响，个别发生木僵或昏迷，该病患者经治疗后死亡率为10%，未治疗者死亡率高达50%，常死于肺水肿及呼吸肌麻痹。

　　4.其他 视网膜出血，肝，肾功能损害等。

　　5.对胎儿则可导致胎儿生长受限，甚至胎儿宫内死亡。

　　一、检查：

　　1.尿液检查。

　　1)尿妊娠试验：以明确是否妊娠。阳性提示妊娠。阳性者应收住院治疗。镇静、止吐、纠正电解质紊乱，必要时终止妊娠。

　　2)尿分析：尿酮体阳性；尿比重增加；尿中可出现蛋白和管型。住院治疗的目的是“灭酮”，即通过静脉输液，使孕妇尿液中酮体由阳性转为阴性。最初二三天可能需要禁食，主要通过静脉输液补充营养及纠正酸碱及水电解质平衡。一般经上述治疗后，病情可迅速好转，呕吐停止，尿量增加，尿酮体由阳性转为阴性，食欲好转。

　　3)24小时尿量：减少。

　　2.血液检查。

　　1)血分析：可见红细胞总数和血红蛋白升高，血细胞比容增高，提示血液浓缩。

　　2)血生化检查：钾、氯浓度降低；严重者可见肝肾受损表现，如谷丙转氨酶、血胆红素、尿素氮、肌酐等升高。

　　3.B超检查

　　子宫增大如孕月，所有住院治疗者，均应进行鉴别诊断，一般要做B超检查，确定胎儿是否正常；要做肝脏功能及乙型肝炎血清学化验，以除外妊娠合并乙型肝炎等疾病。

　　4.必要时要进行心电图检查以了解有无低血钾或高血钾及心肌情况；眼底检查以了解有无视网膜出血。

孕吐一般治疗

　　一、治疗：

　　1.药物治疗：

　　丙胺太林治疗妊娠呕吐，主要较强的阿托品样外周抗胆碱，抗毒菌碱作用，也有弱的神经节阻断作用。其特点为对胃肠道平滑肌具有选择性，故抑制胃肠平滑肌的作用较强，较持久。对汗液、唾液及胃液分泌也有不同程度的抑制作用。本品不易通过血脑屏障，故很少发生中枢作用。主要用于胃及十二指肠溃疡的辅助治疗，也用于胃炎、胰腺炎、胆汁排泄障碍，多汗症、妊娠呕吐及遗尿等。

　　氨溴酸东莨菪碱治疗妊娠呕吐，氨溴酸东莨菪碱是M型胆碱受体阻断药。其对周围作用与阿托品相似。对眼平滑肌和腺体分泌的抑制作用较阿托品强，对心血管作用较弱；有解除外周血管痉挛，改善微循环的作用；但对中枢神经有抑制作用，对大脑皮质有明显的镇静、安眠的功效；对呼吸中枢有兴奋作用。

　　溴化丙胺太林治疗妊娠呕吐，抗胆碱药，具有阿托品样解痉及抑制腺体分泌的作用，减少汗液、唾液、胃液及粘蛋白的分泌，服后作用可维持6小时。用于胃及十二指肠溃疡、胃肠道痉挛、日炎、胰腺炎、胆汁分泌障碍、多汗症、妊娠呕吐等。

　　爱茂尔(止吐及催吐药)。用于治疗妊娠呕吐、神经性呕吐、晕动症、呃逆等引起的呕吐。皮注或肌注：每次2ml。对顽固性呕吐可适当增加剂量和注射次数。

　　硫辛酸(肝胆疾病辅助用药)，用于治疗肝炎、脂肪肝、肝硬变、肝性昏迷、妊娠呕吐等。 用于震额麻痹、麻醉前给药、狂躁性精神病，严重流行性乙型脑炎的呼吸衰竭、晕动病及妊娠性呕吐及放射病呕吐等，亦有用于散瞳。

　　2.补液止吐：每日补液量至少维持3000m，给予5%—10%葡萄糖2000ml，5%葡萄糖盐水、林格氏液1000ml，或根据孕妇体质状况和液体丢失情况酌情加减。液体内可加10%氯化钾20ml、维生素C3g维生素Be200mg。

　　3.纠正酸中毒：根据血二氧化碳结合力水平，予以静脉补充5%碳酸氢钠溶液。

　　4.适时终止妊娠：经过上述处理，病情无改善，并出现持续黄疽，体温在38度以上，心率超过120次/分，或眼底出血者，应考虑终止妊娠。

孕吐一般护理

　　一、护理：

　　1.做好自我心理护理：妊娠剧吐是一种生理反应，适合早孕有关的一种症状，一般三个月后多可自行消失。不要有过重的心理负担，放松心情，适当的休息，并选择自己喜欢的休闲方式，以缓解这种不适。

　　2.呕吐严重时，要到医院进行检查治疗，有异常及时进行药物治疗。维生素B1，B6、C以及小剂量镇静剂等，对于一般症状均有一定效果。

　　3.如果经治疗无效，且病情继续加重，应考虑终止妊娠。

孕吐饮食原则

　　一、饮食：

　　在食物结构上宜选择清淡易消化的食物，如新鲜蔬菜、水果、米汤、稀粥、豆浆等。

　　忌食油腻食物，过甜食物。过甜的食物对脾胃虚弱者尤其容易生湿生痰，导致胎气挟痰湿上逆而发为恶心呕吐。如糖果、巧克力、蜂蜜、蔗糖、各种蜜饯(如苹果脯、桃脯等)。均有助湿之弊，故应尽量避免食用。

　　饮食的自我护理

　　呕吐可影响食欲和进食，但妊娠又需要更多的营养，因此要想方设法进食，以给自己的身体补充足够的营养，如避开易呕吐的时间进食；选择自己喜爱的食物，少食多餐；多吃蔬菜、水果等富含维生素的食物；多食清淡而且富含营养的饮食，如各种肉汤类等；应避免高脂肪的食品；另外，由于烹饪时的气味易诱发和加剧呕吐，故患者在未恢复健康之前，尽可能避之。同时还要多饮水，以及时补充体内因呕吐而丢失的水分。