三尖瓣关闭不全

　　一、发病原因

　　风湿性三尖瓣关闭不全系由风湿性三尖瓣炎反复发作引起瓣叶增厚、挛缩和腱索粘连、增粗、缩短所致瓣叶闭合不良，多伴三尖瓣狭窄和二尖瓣、主动脉瓣病变。

　　二、发病机制

　　器质性三尖瓣关闭不全时，右心室收缩期可使部分血液反流入右心房，反流量决定三尖瓣关闭不全严重程度，右心房压及肺动脉压升高程度。右心房壁薄，早期即可因右心房容量负荷增加而扩大;舒张期右心室除接受正常从上、下腔静脉回流入右心房血液外，尚需接受上次心动周期反流入右心房的血液，逐渐引起右心室舒张期容量负荷过重而扩大。相对性三尖瓣关闭不全尚有二尖瓣、主动脉瓣病变及肺动脉高压等引起的血流动力学异常。由于右心房壁薄代偿功能较差，早期即可出现体循环静脉淤血。随着反流量的增加，右心室愈加扩张，遂引起右心室舒张末压升高，右心房平均压及体循环静脉压相继升高，最终产生右心衰竭。

　　一、鉴别：

　　应与二尖瓣关闭不全低位室间隔缺损相鉴别。

　　二尖瓣关闭不全：心尖区典型的吹风样收缩期杂音并有左心房和左心室扩大。

　　三尖瓣关闭不全：胸骨左缘下端闻及局限性吹风样的全收缩杂音，吸气时因回心血量增加可使杂音增强，呼气时减弱。肺动脉高压时，肺动脉瓣第二心音亢进，颈静脉v波增大。可有肝脏搏动，肿大。心电图和X线检查可见右心室肥大。超声心动图可明确诊断。

　　一、症状：

　　重者有疲乏、腹胀等右心衰竭症状。并发症有心房颤动和肺栓塞。

　　二、体征：

　　1、血管和心脏

　　1）颈静脉怒张伴明显的收缩期搏动，吸气时增强，反流严重者伴颈静脉收缩期杂音和震颤。

　　2）右心室搏动呈高动力冲击感。

　　4）三尖瓣关闭不全的杂音为高调、吹风样和全收缩期，在胸骨左下缘或剑突区最响，右心室显著扩大占据心尖区时，在心尖区最明显。杂音随吸气增强，5）严重反流时，通过三尖瓣血流增加，在胸骨左下缘有第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。

　　6）三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音。⑦可见肝脏收缩期搏动。

　　2、体循环淤血征

　　三尖瓣关闭不全的症状和体征与瓣膜关闭不全的程度有关。轻度关闭不全临床上不易觉察。较严重者可有疲乏、胃纳不佳、肝区胀痛、腹部膨胀和下肢水肿等。

　　3、诊断，主要依靠辅助检查

　　X线照片示右心房和右心室肥大，心脏右缘凸出，同时半有其他瓣膜病变造成的改变。

　　心电图示心房肥大，P波高宽;并有右束支传导阻滞或右心室肥大，甚至心肌劳损。常有心房颤动。

　　超声心动图及多普勒检查：切面超声可探测三尖瓣环的大小，了解瓣膜的增厚情况，有助于分首辨相对性和器质性病变。三尖瓣关闭不全时，超声造影可见微泡往返于三尖瓣;多普勒能直接监测到右室至右房的异常信号，并可估计返流的程度。

　　心导管检查表现为右心房压力波形的V波突出，y降支变陡，在吸气时更为明显。右心房压力波形与右心室压力波形相似，仅振幅较小，称为右室化的右房压，是重度三尖瓣返流的表现。

　　心血管造影检查：右室造影、右前斜位电影摄影可显示三尖瓣返流及其程度。但由于心导管跨过三尖瓣，有潜在性假阳性。

　　二、诊断：

　　三尖瓣关闭不全的诊断，应包括对关闭不全程度的了解。典型的临床体征对诊断重度三尖瓣关闭不全有一定价值。过去用右心室造影作为诊断可疑病例和估计返流程度的手段。近年来，超声和多普勒检查已逐渐替代了创伤性检查

　　一、并发症：

　　风湿性心脏瓣膜病中， 三尖瓣病变通常与左心瓣膜病变同时存在， 单纯性累及三尖瓣者极少见。这说明联合瓣膜病变是其特征之一， 此类病人不但合并有肺血管阻力增高， 继发呼吸功能损害。而且有体循环静脉压力增高， 胃肠道瘀血， 消化功能不良。

　　风湿性心脏瓣膜病三尖瓣病变， 手术后期心功能恢复不佳或死亡的主要原因是并发右心衰竭与静脉压升高， 主要临床表现为颈静脉怒张， 肝大， 腹水， 低蛋白血症， 药物治疗仅能短期缓解， 而再次手术死亡率极高。

1.X线检查

照片示右心房和右心室肥大，心脏右缘凸出，同时半有其他瓣膜病变造成的改变。

2.心电图检查

心电图示心房肥大，P波高宽；并有右束支传导阻滞或右心室肥大，甚至心肌劳损。常有心房颤动。

3.超声心动图及多普勒检查

切面超声可探测三尖瓣环的大小，了解瓣膜的增厚情况，有助于分首辨相对性和器质性病变。三尖瓣关闭不全时，超声造影可见微泡往返于三尖瓣；多普勒能直接监测到右室至右房的异常信号，并可估计反流的程度。

4.心导管检查

表现为右心房压力波形的V波突出，y降支变陡，在吸气时更为明显。右心房压力波形与右心室压力波形相似，仅振幅较小，称为右室化的右房压，是重度三尖瓣反流的表现。

5.心血管造影检查

右室造影、右前斜位电影摄影可显示三尖瓣反流及其程度。但由于心导管跨过三尖瓣，有潜在性假阳性。

三尖瓣关闭不全一般治疗

　　一、治疗：

　　相对性三尖瓣关闭不全程度轻者在原发其它瓣膜病变纠治后，经过一段时间的恢复，由于右心室压力下降，右心缩小，其关闭不全的程度大多减轻，甚至消失。但部分重症风湿性心脏病患者，术后数日内三尖瓣返流所造成的血流动力学障碍是促成低心排血量，进而导致手术死亡的因素之一。还有部分肺动脉高压病人则得不到预期效果，术后长期处于右心衰竭。故近年来主张对中等度以上的三尖瓣关闭不全，在其他瓣膜手术完成后，同期施行三尖瓣瓣环成形术，以期得到较满意的效果。

　　器质性三尖瓣关闭不全，一般都需手术治疗。病变轻者，可先直视切开融合的交界，再行瓣环成形术;病变较重者，应行瓣膜替换术。

　　三尖瓣成形术：常用方法有三种

　　1、瓣环缝缩术，沿前瓣和后瓣交界处及后瓣瓣环用双头无创伤缝线作1～2针褥

　　2、De Vega术，用带双头针的无创伤缝线沿前瓣和后瓣瓣环作双层交叉连续缝合，两端进出针处各带一垫片，收紧缝线结紥，以缩短扩大的后瓣和前瓣基部瓣环。

　　3、Carpentier环固定术，Carpentier环是仿照三尖瓣环形态，用不锈钢制成的椭圆形半圆环，外用涤纶布包裹，有不同的号码。手术时沿三尖瓣环放置褥式缝线，再缝于适合号码的Carpentier环上。结紥固定后即可将扩大的前瓣和后瓣基部瓣环缩小，而使三尖瓣恢复对合良好。经改良的carpentier环，采用弹性材料制环，能适应心脏周期房室环的活动，减少缝合圈上的应力，从而减少撕脱的可能性。

三尖瓣关闭不全一般护理

　　一、护理：

　　1.饮食清淡富于营养，注意膳食平衡。

　　2.忌辛辣刺激食物。

　　3.多吃新鲜的蔬菜和水果。新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分。多吃提高免疫力的食物，以提高机体抗病能力。

三尖瓣关闭不全饮食原则

　　一、食疗方

　　1、八宝养心粥：人参、龙眼肉、大枣、百合、淮山药各15克，白扁豆、薏苡仁各20克，莲子12克，粳米200克，冰糖适量。将莲子、淮山药、百合、薏苡仁、白扁豆加水适量浸泡15分钟;大枣去核;人参切片，共与粳米、龙眼肉放入锅内加水适量，用武火煮沸后改用小火熬煮至粥浓稠时，加入冰糖稍煮片刻即成。每日2次，早晚服食。具有补心脾、益气血、定神志的功效。

　　2、灵芝猪心：灵芝15克，猪心500克，精盐3克，姜、葱、酱油、料酒、味精、胡椒粉各适量。将灵芝研为细末，猪心对剖两块洗净，锅内加水适量煎煮至沸后，放入猪心和灵芝末，待猪心煮至七成熟时，捞出猪心切成薄片，煮猪心的原汁留着待用。净锅置火上，加入猪油烧热时下姜、葱，加猪心的原汁和酱油、料酒、食盐、猪心片和其他调料，烧入味后，收汁装盘即可食用。具有养心安神、补益气血之功效。

　　3、顺心饮：熟地、山茱萸、丹参、郁金各5克，人参3克。将上药切碎，用开水冲泡，加盖焖15～20分钟后代茶频饮。具有安心神、止心痛、益心肾的功效。

　　4、莲心神饮：莲心、桂枝、生甘草各2克，茯神、白术各5克。将上药切碎，用开水冲泡，加盖焖20分钟后代茶频饮。具有清心安神、降压利水的功效。