小儿共济失调毛细血管扩张Ⅰ型综合征

　　一、发病原因

　　本病征属常染色体隐性遗传病。发病率约为1/40000～1/100000;基因携带频率约占人群的1%。突变基因位于染色体11q22-23(Gatti等，1988)，称为ATM基因。ATM已有一部分DNA被克隆，编码一个蛋白质，类似磷脂酰肌醇激酶。该酶参与有丝分裂信号转导、减数分裂重组及细胞周期的调节和DNA修复。故认为，ATM基因产物的功能之一是与DNA损伤的监测和修复系统有关，可以调节由DNA损伤所诱发的凋亡，而这种功能是通过激活神经酰胺合成酶来完成的

　　二、发病机制

　　由于DNA修复缺陷，第14对染色体易位所引起的体液免疫和细胞免疫异常。约1/4患者的淋巴细胞第14号染色体短臂上有断裂，14q12。目前尚不能解释病儿同时发生神经、血管和免疫学异常等多系统损害，推测可能是中胚层发育缺陷。有人认为基本缺陷是免疫系统异常，尤其是胸腺缺陷，这可导致病毒感染或自身免疫，从而继发多系统损害。中枢神经系统损害，如脱髓鞘和退行性变也提示这是一种自身免疫过程，但引起免疫学异常的机制尚未明。

　　① DNA修复机制有缺陷，成纤维细胞和淋巴细胞对离子化放射过敏，不能修复DNA损伤。

　　② 染色体不稳定，易发生断裂和重。染色体内自发性重组率比正常人高30～200倍。

　　③突出的改变为胸腺发育障碍、淋巴系统形成不全、皮肤黏膜毛细血管扩张、性腺发育障碍、小脑皮质萎缩、橄榄核变性，脑干和脊髓后柱及前角等处变性萎缩等。

　　一、鉴别

　　与各种引起共济失调的疾病鉴别。

　　婴幼儿早期起病的共济失调症状往往误为脑性瘫痪。脑性瘫痪，又称大脑性瘫痪、脑瘫，是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。常合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常。

　　多发性硬化：病灶多发，可有脊髓/小脑变性，出现小脑性共济失调及锥体束征，但病程常有缓解和复发。脑脊液中免疫球蛋白增高。

　　小脑肿瘤(cerebellar tumor) 主要表现为患侧肢体协调动作障碍、语音不清、眼球震颤。肌张力明显减低，腿反射迟钝或消失，或有步态不稳，逐渐发展为行走不能，站立时向后倾倒，可伴有颅内压增高症状。CT、MRI可明确诊断 。

　　与免疫缺陷性疾病鉴别，本症有进行性小脑共济失调和毛细血管扩张表现的特点可助鉴别。

　　Nijmegen断裂综合征(NBS)是一种极其罕见的常染色体隐性遗传病，表现为高辐射敏感性、免疫缺陷、发育不良、早衰、肿瘤易感性、小头畸形等。

　　一症状

　　进行性小脑共济失调、眼球结膜和皮肤毛细血管扩张及反复发生呼吸道感染为本病征的三个主要症状。其始发的症状可表现各异。

　　1.共济失调 ：起病多在生后12～14个月间，也可晚至6～7岁。

　　小脑性共济失调开始于婴儿时，可见站立不稳，大多数病儿在开始走路时发生共济失调，学步困难，步态摇摆。有的则迟至4～6岁才发生以后出现上肢共济失调，动作笨拙。习步时出现四肢及躯干运动共济失调，意向性震颤，小脑性构音困难等小脑症状，常有眼震及眼球随意运动不能或斜视。

　　2.毛细血管扩张：可早在1岁或迟至9岁出现，通常在3～6岁出现。

　　毛细血管扩张，常首先表现在球结膜，以后可见于耳、前肘窝、鼻梁、手背和足背。其他皮肤损害有皮肤萎缩、硬皮、色素脱失或沉着、异位性皮炎、湿疹和皮肤的恶性病变。

　　3.反复感染：最早出现的异常表现。60～80%有感染倾向

　　咽、鼻、中耳、鼻窦以及肺部感染尤为多见。免疫缺陷是本病征重要特征，血清IgA减少、IgM正常。60%～80%患儿有感染倾向，呼吸道感染常为致死因素，约75%病例有静脉窦-肺部感染，伴支气管扩张，最后发生肺炎。

　　4智力低下：开始正常，逐渐下降。

　　开始时智力发育正常，以后出现进行性精神运动发育倒退。智力低下见于1/3病儿，可能与接受外界刺激较少有关。30%患儿有精神发育迟滞，面部呈特征性“低张力型”及呆滞表现，生长发育迟缓，可呈“侏儒”，部分患儿还可能有锥体外系症状。

　　5. 内分泌异常：青春期出现

　　约有50%出现特殊的糖尿病，糖耐受不良，血糖高，但无尿糖，对胰岛素不敏感。第二性征的出现可显著推迟，甚至完全不发育，女性患者虽可有月经，但不规则，甚至最终会完全停止。男患者可有睾丸萎缩。大约10%的病儿可发生淋巴网状系统恶性病。Gatti等1971年统计本病发生的恶性肿瘤中，以恶性淋巴瘤和白血病多见，其他有胶质瘤、胃癌、未分化细胞瘤等。

　　6. 伴有神经、肝脏和皮肤等病变。

　　20 ～30岁时脊髓受累，深感觉缺失，病理反射阳性。伴发恶性肿瘤，最常见的肿瘤是淋巴系统增殖性恶性肿瘤

　　根据本病征的临床表现特点及实验室检查所见是体液和细胞免疫的异常，如IgM升高、IgG减低或各种Ig减低、外周血淋巴细胞计数减低、T淋巴细胞百分比正常或减低，末梢血淋巴细胞绝对数减少，在培养时细胞极易破坏是本病征的一个特点。迟发型超敏反应皮肤试验减弱或阴性，淋巴细胞转化率减低等实验室检查可予以诊断。

　　二、诊断标准

　　①小儿的隐性遗传病;②进行性小脑性共济失调;③免疫缺陷，反复感染;④毛细血管扩张，呈弯曲网状;⑤有发生恶性肿瘤倾向;⑥对放射过敏;⑦血清α胎蛋白增高;③早老症状和内分泌紊乱。

　　大多自幼患鼻窦炎、中耳炎，有时伴慢性腹泻。生长发育受限可呈“侏儒”。

　　可导致严重的运动障碍，常并发病毒或细菌感染，反复肺部感染可至静脉窦-肺部感染，慢性支气管扩张症;可合并抗胰岛素性糖尿病和恶性肿瘤。第二性征推迟或不发育，睾丸萎缩可并发不育不孕。

　　病人患肿瘤的危险性比同龄儿大40～100倍。以淋巴瘤，乳腺瘤常见。此外，青春期病人约有50%出现特殊的糖尿病，糖耐受不良，血糖高，但无尿糖，对胰岛素不敏感。共济失调及其他症状明显加重恶化后需靠轮椅活动。

　　一、检查

　　免疫检查：免疫球蛋白减少，约70%患儿IgA、IgE减少或缺乏，约70%～80%的病儿有IgA减低。IgG2和IgG4也减低。儿IgGl、IgG3、IgM则有增高倾向。IgE减低或消失见于80%～90%的病人。有时表现全部免疫球蛋白低下，有人发现患儿周围血中淋巴细胞减少，另外有人认为这类患儿的血循环中带IgA的β淋巴细胞数和T淋巴细胞绝对数均正常，因此血液中的淋巴细胞数目可不受影响。

　　α胎蛋白检查：95%的病儿血清α胎蛋白增高。

　　结核菌素试验、二硝基氯苯(DNCB)斑试验、皮肤移植片：有抗拒反应，延迟型过敏反应降低，淋巴细胞转化率降低等。

　　病理解剖：可发现胸腺小并有组织学改变。

　　皮肤病理检查：可见小血管明显扩张。

　　气脑造影：见小脑萎缩，有时可见脑干萎缩。

　　心电图：常见T波倒置、心律失常和传导阻滞，超声心动图示心室肥大，视觉诱发电位波幅下降。

　　X线胸片：见胸腺小，肺部感染时可见炎性浸润影，可见支气管扩张。

小儿共济失调毛细血管扩张Ⅰ型综合征一般治疗

　　一、治疗

　　本病征呈缓慢进展性，通常10岁左右已不能行走，对控制中枢神经系统退行性变尚无有效疗法。预防感染用丙种球蛋白，用抗生素治疗感染，尤其是采用特异抗生素治疗，有利于增加存活率。还可输给血浆和人血丙种球蛋白，但效果不佳。胸腺素和胸腺移植仅在少数病人施行。转移因子治疗可提高细胞免疫功能以减少感染。可用配型骨髓移植治疗，注射转移因子、胸腺素，定期注射丙种球蛋白，控制感染，避免放射性照射。

　　重点是进行体育训练、练习行走、以改善共济失调症状。应用免疫球蛋白奏效不大。

　　二、预后

　　本病征预后差，影响寿命，常死于10～30岁间，死因为肺炎或癌症。有人认为无慢性呼吸道感染或无恶性病变者，尚可不影响生存。

小儿共济失调毛细血管扩张Ⅰ型综合征一般护理

　　一、护理

　　1、保持乐观愉快的情绪。

　　较强烈的长期或反复精神紧张、焦虑、烦躁、悲观等情绪变化，可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，使肌跳加重，使共济失调发展。

　　2、合理调配饮食结构。

　　共济失调患者需要高蛋白、高能量饮食补充，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所必需的物质，以增强肌力、增长肌肉，早期采用高蛋白、富含维生素、磷脂和微量元素的食物，并积极配合药膳，如山药、苡米、莲子心、陈皮、太子参、百合等，禁食辛辣食物，戒除烟、酒。

　　中晚期患者，以高蛋白、高营养、富含能量的半流食和流食为主，并采用少食多餐的方式以维护患者营养及水电解质平衡。

　　3、劳逸结合。

　　忌强行性功能锻炼，因为强行性功能锻炼会因骨骼肌疲劳，而不利于骨骼肌功能的恢复、肌细胞的再生和修复。

　　4、严格预防感冒、胃肠炎。

　　共济失调患者由于自身免疫机能低下，或者存在着某种免疫缺陷，共济失调患者一旦感冒，病情加重，病程延长，肌萎无力、肌跳加重，特别是球麻痹患者易并发肺部感染，如不及时防治，预后不良，甚至危及患者生命。

小儿共济失调毛细血管扩张Ⅰ型综合征饮食原则

　　共济失调食疗(以下资料仅供参考，详细需咨询医生)

　　1、猪脑枸髓汤

　　配料：猪脑1具、猪脊髓15克、枸杞子10克、调料适量。

　　制法：将猪脑猪髓洗净，放碗中，纳入枸杞子、食盐、味精、料酒、酱油等，上笼蒸熟服食。

　　2、双耳炖猪脑

　　配料：白木耳、黑木耳各10克、猪脑1具、调料适量。

　　制法：将黑木耳白木耳发开洗净，猪脑洗净同置锅中，加鸡清汤适量；文火炖至烂熟后，加入食盐、味精、料酒、椒粉等调味，再煮一二沸服食。

　　3、胡桃龙眼鸡丁

　　配料：胡桃仁元肉各10克、鸡肉250克、调料适量。

　　制法：将鸡肉洗净切丁，用料酒、淀粉、酱油拌匀；锅中热油将姜葱爆香后，下鸡丁煸炒变色，而后下胡桃仁及元肉、葱、姜、椒等，炒至熟时，加食盐、味精调服。

　　4、桂圆猪髓鱼头汤

　　配料：桂圆10克、猪脊髓100克、鱼头1个、调料适量。

　　制法：将猪脊髓、鱼头洗净，同置锅中加清水适量煮沸后，下桂圆及葱、姜、椒、蒜、料酒、米醋等；文火炖至烂熟后，加食盐、味精调味，下苏叶、香菜、再煮一二沸即成。