小儿原发性血小板增多症

　　一、发病原因

　　病因不明。血小板计数大于平均值的两倍标准差(±2SD)以上称为血小板增多(thrombocytosis)。见于原发性的骨髓增殖性疾病，如原发性血小板增多或慢性髓系白血病。是多能造血干细胞的一种克隆异常。导致骨髓巨核细胞持续明显增殖，血小板生成增多，加上脾和肝储存血小板的释放，但血小板寿命大多正常。伴有退行性血管病变或血小板数增加的老年病人，可导致出血或栓塞。

　　与慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化和红白血病之间关系密切，可合称为骨髓增生综合征，彼此间可以相互转化，故认为是同一种疾病的不同阶段

　　二、发病机制

　　1.骨髓内巨核系分化之多能干细胞水平上的恶性变，导致恶性增殖。本病不仅有持续性骨髓的巨核细胞系增殖，还有髓外浸润特点，在肝、脾等组织内出现以巨核细胞系为主的增殖灶。

　　2.部分病人有凝血机制不正常，如纤维蛋白原、凝血酶原、因子V、因子Ⅷ的减少，毛细血管脆性增加。

　　3.血小板持续增高：血小板功能缺陷，粘附及聚集功能减退，血小板第三因子降低，5-羟色胺减少以及释放功能异常。骨髓的血小板产生率可增高6倍，加上髓外组织增生，储存池所释放的血小板进入血液循环，血小板寿命正常，导致外周血小板持续性极度增高，血小板功能常有异常。

　　4.血栓形成的机制：因血小板过多，且功能异常，加上有血管病变存在，活化的血小板产生血栓素，易引起血小板的聚集和释放反应，可微血管内形成血栓。

　　5.出血的机制：血栓栓塞区破裂出血，血栓形成消耗了过多的凝血因子，造成凝血障碍，造成临床上出血。

　　原发性血小板增多中，血小板的产生对正常调控机制无应答，不会出现在正常情况下由于血小板增多而导致的巨核细胞减少的现象。

　　继发性血小板增多症：外科切除脾脏或功能性脾缺失的患者， 血小板计数可增多。因而对于这类脾缺失的患者，出现血小板计数增多属正常。注入肾上腺素可以在保持血小板总量不变的情况下，使机体内血小板从脾脏动员入血而产生短暂的血小板升高。因球型细胞，Pappenheim小体，红细胞及白细胞碎片，或者是细菌的存在而引起。

　　真性红细胞增多症：以红细胞增多为突出表现，出现多血质及高黏滞血症所致的表现，常伴脾大。

　　骨髓纤维化：外周血中有幼红、幼粒细胞，红细胞大小不等及见到泪滴样红细胞增多，骨髓大多干抽，骨髓活检有纤维化的表现。

　　红白血病：表现为红、白(主要是粒)两系的恶性增生，最后可发展成为典型的急性粒细胞白血病或急性粒、单核细胞白血病。

　　一、症状：

　　每年发病率为0.1/10万人口，起病缓慢，多数为数月至数年。20%患者无症状，尤其小儿患者。

　　出血：出血症状以鼻出血、碰撞后易出现瘀斑、血尿、齿龈出血及消化道出血较多见，为自发性，可反复发作。亦有因术后出血不止或发现脾大才被发现。少数有泌尿道、呼吸道出血，偶有脑出血死亡者。

　　血栓形成：约1/3患者有静脉或动脉血栓形成，以肢体多见，可有肢端发凉、怕冷、灼痛感、末梢麻木，继而出现间歇性跛行，最后发展为静息痛、夜间痛，皮肤粘膜可有瘀斑、皮温降低，皮肤干燥，手指，脚趾局部缺血，指趾干性坏疽。

　　浅静脉血栓：静脉以脾、肠系膜及下肢静脉为血栓好发部位。呈红肿、青紫、皮温高，疼痛、压痛。深静脉血栓局部疼痛，

　　浅静脉血栓：可摸及索状物，血栓肢体肿胀、青紫、皮温低，可有静脉性坏疽，可发生肝、脾、肠系膜血栓引起腹痛，恶心、呕吐。肺、肾、肾上腺或脑内等脏器亦可栓塞，可成为致死的原因。

　　肝脾肿大：80%患者脾大，一般为轻到中度肿大，20%患者可有无症状的脾梗死而脾萎缩。约40%患者有肝大。

　　可有头晕，非特异性的头痛，视觉模糊，手足部感觉异常，乏力等全身症状。

　　二、诊断：

　　1.有出血、栓塞和脾大的症状和体征

　　2.血小板计数>1000×109/L，血片中血小板成堆，巨型血小板和巨核细胞碎片。血小板肾上腺素和胶原的聚集反应可减低。

　　3.骨髓增生活跃或极度活跃，巨核细胞增生，体积大，胞浆丰富，骨髓铁通常存在。

　　4.白细胞计数和中性粒细胞增加。

　　5.红细胞量正常、无Ph染色体、无泪珠状红细胞和骨髓纤维化大量增加的现象。

　　红斑性肢痛病：下肢血管栓塞后，可表现肢体麻感、疼痛、甚至坏疽。间歇性跛行。肠系膜血管血栓形成可致呕吐、腹痛。

　　少数病人可转为骨髓纤维化，真性红细胞增多症或慢性粒细胞白血病。重要脏器有血栓形成及出血常为本病致死的主要原因。

　　一、检查：

　　1、血液检查

　　(1)血小板：

　　血小板计数：血小板显著增高，血小板(1000～3000)×109/L，由于数目过高，计数不准确。

　　血小板比积：以比积管测定血小板层的高度，常能较好反映血小板的变化。

　　血涂片：血小板形态显著变异，巨大畸形血小板多见。涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶见巨核细胞碎片。

　　血小板聚集试验：血小板对胶原、ADP及花生四烯酸诱导的聚集反应下降，对肾上腺素的反应消失是本病的特征之一。

　　出、凝血试验：血小板功能下降 血小板黏附、聚集、释放功能减低，出血时间延长，血块回缩不良，凝血酶原时间和凝血活酶生成时间延长。血小板因子-Ⅲ活力减弱，有效性减低。

　　(2)白细胞：

　　白细胞计数：白细胞增多(10～30)×109/L之间，95%病例在10.0×109/L以上，最高可达60.0×109/L。以中性多形核粒细胞增多为主，

　　血涂片：血片中可见少量中、晚幼粒细胞。

　　(3)红细胞：在疾病某一阶段可有不同程度的贫血，一般呈小细胞或正常细胞低色素性，与失血有关。

　　2.骨髓象：以巨核细胞和血小板增生为主。原始与幼稚巨核细胞增多，血小板成堆。中性粒细胞增多，1中性粒细胞内碱性磷酸酶活性增加。

　　3.毛细血管脆性试验 根据需要选择毛细血管脆性试验，结果阳性。

　　4.血清学生化检测：血清酸性磷酸酶、钾、钙、磷、乳酸脱氢酶及尿酸含量测定均增多。

　　5.常规做胸片、B超、血管造影、CT等检查。

小儿原发性血小板增多症一般治疗

　　一、治疗

　　治疗的目的在于使血小板数<600000/μl，而无明显临床毒性或抑制其他骨髓成分的现象。

　　1.血小板清除术 也称血小板单采术。适用于起病急，病情重，伴有栓塞或出血并发症的患者，目的是迅速降低血小板数，缓解症状，继用32P或化疗。常用于胃肠道出血、妊娠及分娩、选择性手术前。

　　2.放射性32P 剂量为2.7mCi/m2静脉注射，但总量可达到但不超过7mCi。定期观察血象，如3个月病情未好转可再用1剂。一般1个月内血小板开始下降，6～8周达最低值。

　　3. 骨髓抑制性药物

　　(1)羟基脲：目前为首选，羟基脲2～4g/d，3～4天后减至1g/d。它无引起治疗相关白血病的报道。适用安全，但起效慢，约4周左右，且应给维持量，否则会反跳。

　　(2)白消安(马利兰)：以前作为首选药物，由于羟基脲广泛应用，现仍为有效的化疗药。剂量4～6mg/d，待血小板恢复正常时停用或小剂量维持。

　　(3)氧芬胂(马法兰)：0.05mg/(kg·d)，口服，易引起骨髓抑制，应定期查血象。

　　(4)苯丁酸氮芥(瘤可宁)：0.1～0.15mg/(kg·d)，待血小板减少至50%后药量减半。

　　(5)氮芥：适用于合并血栓形成之重症者，用量0.4mg/kg，溶于生理盐水20ml内推入，酌情给小量镇静药。

　　4.血小板功能抑制药：

　　阿司匹林10mg/(kg·d)口服，可减少血栓形成。

　　双嘧达莫(潘生丁)5mg/(kg·d)口服。

　　消炎痛 每次服25mg，1日2～3次，口服。

　　有血栓形成者用肝素或双香豆素类抗凝药。

　　5.干扰素 有抗病毒、抗增殖、有免疫调节、诱导分化、抑制骨髓恶性克隆形成作用。剂量：100～300U/次，隔天皮下注射，待血小板<400×109/L可停用。

　　6.难治性血小板增多症，可试用阿那格雷(anagrelide)，开始0.5mg，每6小时1次口服，日总剂量2mg。可逐渐增加每周一次(1～2mg/d)或隔周一次直至血小板计数在一比较安全的范围(<600000/μl)，或每天最大总剂量达12mg。极少需要8mg/d。当患者初次治疗或阿那格雷剂量正在调整时，血小板计数应每周至少检测2次。

　　二、预后

　　根据血小板增多的程度，病程不一。大多数病例进展缓慢。小儿年轻者常无症状，可迁延多年。

小儿原发性血小板增多症辨证论治

　　方：女贞子 20-30g，熟地 10-15g，山萸肉 10-15g，仙灵脾 10-15g，黄芪 10-20g，莪术 6-15g，生蒲黄 6-10g，赤芍 10-20g，水蛭 2-4g，白花蛇舌草 15-30g，蛇莓 10-20g，半枝莲 10-30g

　　每日 1剂，水煎服。

　　白蛇六味口服液早、午、晚各一支，配牛黄解毒丸早晚各一丸。

　　症状明显时：

　　补阳还五汤加减：

　　黄芪 30g、赤芍 20g、当归10g、地龙10g、红花10g、丹参20g、牛膝15g、炒白术 30g、 石斛 l5g、郁金10g、每日 1剂，水煎服。

小儿原发性血小板增多症一般护理

　　一、护理

　　1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为主。

　　2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

　　3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

小儿原发性血小板增多症饮食原则

　　 平时注意吃一些营养高的食物。