神经型食物中毒

　　一、病因

　　肉毒梭菌(Clostridium botulinum)于1897年在比利时一次食物中毒事件中由van Ermengen首先分离出。菌体长2～4μm、宽0.5～2μm，菌体有4～8根鞭毛，能运动，无荚膜，在厌氧环境中生长，容易形成芽孢。幼龄菌体革兰染色阳性，形成芽孢后的老龄菌体为阴性。本菌广泛存在自然界中，以芽孢形式存在土壤、蔬菜、水果、谷物中，亦可存在于动物粪便中。芽孢耐热性强，煮沸6h仍具有活性，高压灭菌120℃需20min才被杀死，干热180℃ 5～15min才能被杀死。对常用消毒剂不敏感，5%苯酚或20%甲醛溶液24h，10%盐酸溶液中1h才能杀灭。肉毒梭菌毒素为肉毒梭菌分泌的外毒素，其本质为多肽。根据外毒素的抗原性不同，目前分成A，B，C(Ca，Cb)，D，E，F，G八个型。引起人患病的主要为A，B，E三型，F型，G型偶有报告。C型、D型主要引起野生水鸟、牛、马、鸭、鸡和水貂发病。在已知的化学毒物和生物毒物中，肉毒梭菌毒素的毒性极强，对人的致死量约为2μg，是一种嗜神经毒。对神经组织亲和力A型最强，E型次之，B型较弱。毒素对胃酸有抵抗力，但对热较敏感，80℃ 30min或100℃ 10min可破坏。在干燥、密封、阴暗常温的条件下，毒素可保存多年。故被肉毒梭菌污染的罐头食品中的毒素，可在相当长的时间内保持其毒性。毒素及其经甲醛处理的类毒素具有抗原性，接种动物可产生抗毒血清，能中和同型毒素。

　　二、发病机制

　　人摄入被肉毒梭菌外毒素污染的食物，不能被胃酸和消化酶破坏。由于肉毒梭菌毒素在菌体内是以无毒性前体存在，受自身产生的激活酶作用变成有活性毒素，肠道胰蛋白酶有激活作用。肉毒梭菌外毒素在胃和小肠内被蛋白溶解酶分解成小分子后，吸收进入血液循环，到达运动神经突触和胆碱能神经末梢。其作用可分为两个阶段。第一阶段，毒素与神经末梢表面部分可逆性结合，可被相应的抗毒素中和。第二阶段，毒素处于乙酰胆碱释放部位，邻近的受体发生不可逆结合，从而抑制神经传导递质-乙酰胆碱的释放，使肌肉不能收缩，导致眼肌、咽肌以及全身骨骼肌处于持续瘫痪状态。肉毒中毒病理变化呈非特异性，病理改变不一定能反映出中毒程度。因为中毒越重，死亡越快，组织病变反而较轻。尸检偶见脑神经核、脊髓前角退行变，脑膜充血、水肿，肝、脾、肾及其他器官可见充血和小血栓形成。婴儿肉毒中毒的发病年龄均小于6个月，其发病原理与上述不同。主要是婴儿食用的食品中测不出毒素，但患儿粪便可查到肉毒梭菌及其毒素。故提示可能由于食入肉毒梭菌芽孢或繁殖体，虽不含外毒素，但菌体在肠道繁殖产生外毒素，经肠黏膜吸收后出现症状。

　　一、鉴别

　　神经型食物中毒应与脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、急性多发性神经根炎及葡萄球菌肠毒素中毒等相鉴别。

　　1、脊髓灰质炎：即小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要有发热、咽痛和肢体疼痛，部分病人可发生弛缓性麻痹。流行时以隐匿感染和无瘫痪病例为多，儿童发病较成人为高，普种疫苗前尤以婴幼儿患病为多。

　　2、流行性乙型脑炎：本病属于血液传染病，主要分布在亚洲远东和东南亚地区，多见于夏秋季，经蚊传播，临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等表现，重型患者病后往往留有后遗症。

　　3、急性多发性神经根炎：包括急性发炎性脱髓鞘病变，急性轴索性运动神经病变及米费症候群。本病典型症状是在几天之内，手、脚发麻，在感觉症状发生的同时或稍后，运动神经症状随即开始; 几天之内，各部分肌肉次第受犯，疾病严重程度达到顶点，从发病到最严重的症状出现，不超过两周。

　　4、葡萄球菌肠毒素中毒：受污染的食物可出现葡萄球菌，而葡萄球菌中的肠毒素可耐受100°C煮沸30分钟而不被破坏，所以容易出现食物中毒，其症状主要为呕吐和腹泻。

　　一、临床特征：

　　1、突然发病，初期有头痛、头昏、眩晕、乏力、恶心、呕吐等症状;病情发展可有眼内外肌瘫痪，出现眼部症状，如视力模糊、复视、眼睑下垂、瞳孔散大，对光反射消失等。口腔及咽部可见潮红，并伴有咽痛，如咽肌瘫痪，则致呼吸困难。肌力低下主要见于颈部及肢体近端，由于颈肌无力，头向前倾或倾向一侧，腱反射可呈对称性减弱。

　　2、本病潜伏期一般为12～36h，最短为2～6h，但长者可达8～10天。中毒剂量愈大则潜伏期愈短，病情亦愈重。

　　3、患者在病程中神志清楚，感觉正常，不发热，但常有便秘、腹胀、尿潴留等症状，轻者5—9d内逐渐恢复，但全身乏力及眼肌瘫痪持续较久。;症抢救不及时多数死亡，病死率达0—60%，死亡原因多为延髓所致呼吸衰竭，心功能不全及误吸肺炎所致继发性感染。

　　4、因植物神经末梢先兴奋后抑制，故泪腺、汗腺及涎腺等先分泌增多而后减少;血压先正常而后升高;脉搏先慢后快。

　　二、诊断

　　根据病史、临床症状表现和实验室检查可以确诊。

　　神经型食物中毒若病情发展，容易并发延髓麻痹所致呼吸衰竭，心功能不全及误吸肺炎所致继发性感染等。

　　1、 延髓麻痹所致呼吸衰竭：延髓麻痹是指由延脑或大脑等病变麻痹引起的吞咽困难，饮水反呛，发音障碍为主症的一组病症。针灸对本病有显著疗效。

　　2、 心功能不全：由不同病因引起的心脏舒缩功能异常，在静脉回流适当的情况下，心脏不能排出足量的血液来满足全身组织代谢的需要。心功能不全是一种症候群，主要多见症状为疲劳、气短、心悸、体重减轻、肌肉松弛萎缩等，需整日卧床。是临床常见的综合征，其发病率较高，死亡率亦高，慢性心功能不全基本病因是各种慢性心肌病损和长期心室负荷过重。

　　3、 误吸肺炎所致继发性感染：误吸性肺炎系误吸入胃液，颗粒性物质或分泌物以及其他刺激性液体和碳氢化合物，引起的肺部损伤。

　　一、检查

　　1、流行病学资料 若出现大规模食物中毒，可调查可疑食物，特别是腊肉、罐头等腌制食品或发酵的豆、面制品等。

　　2、间接血凝试验 用肉素抗毒素致敏的红细胞来检查可疑食物浸出液有无毒素，特异性及敏感度都很高。

　　3、实验室检查 用可疑食物进行厌氧菌培养，分离病原菌。

　　4、动物试验

　　(1)取早期血清注入小白鼠(或豚鼠、小猫)腹腔，每鼠1毫升，对照组分别加用A、B、E、F型抗毒素，如有肉毒毒素，则小白鼠出现呼吸困难及蜂腰和失声，但加用同型抗毒素者无症状。

　　(2)取可疑食物生理盐水浸出滤液，用上述方法注入小白鼠腹腔，观察结果，另外以经100℃加热20分钟灭毒的浸出滤液为对照。

　　(3)禽类眼睑注射法，将标本液0.1～0.5毫升注射于鸡、麻雀或鸽子等一侧下眼睑皮下，另侧注射稀释用液作对照，若眼睑闭合，可判定标本中含有肉毒毒素。

神经型食物中毒一般治疗

　　一、西医治疗

　　1、抗毒素治疗：多价肉毒素(A、B、E型)对本病有特效，必须及早应用。必须在起病后24h内或瘫痪发生前注射最为有效，剂量每次5万U—10万U，进行静脉或肌内注射(或先做皮肤敏感实验，过敏者先行脱敏处理)，必要时6h后重复给予同样剂量1次。在病菌型别已确定者，应注射同型抗毒素，每次1万U—2万U。病程已过2d者，虽然抗毒素效果较差，但应继续注射，以中和血中残存毒素。

　　2、对症治疗：患者应严格卧床休息，并予适当镇静剂，以避免瘫痪加重。患者于食后4h内可用5%碳酸氢钠或1：4000高锰酸钾溶液洗胃及灌肠，以破坏胃肠内尚未吸收的毒素。吞咽困难者宜用鼻饲及静脉输液;呼吸困难者吸氧，及早切开气管，进行人工呼吸，还应根据病情给予强心剂及防治机遇性细菌感染等措施。

　　3、遇有同食者发生肉毒素中毒时，其余人员应立即给予多价精制肉毒抗毒血清预防，1000～2000u皮下注射，每周1次，共3次。经常食用罐头者，可考虑注射肉毒杆菌类毒素。

神经型食物中毒一般护理

　　注意饮食卫生。食品罐头的两端若有膨隆现象，或内容物色香味改变者，禁止食用。

神经型食物中毒饮食原则

　　1.加强饮食卫生管理， 避免肉毒梭菌污染食物， 改变不良的饮食习惯， 以降低肉毒中毒的发病率。

　　2.严格执行食品管理法，对罐头食品、火腿、腌腊食品的制作和保存应进行卫生检查，对腌鱼、咸肉、腊肠必须蒸透、煮透、炒透才能进食。罐头食品顶部膨出现象或有变质者均应禁止出售。

　　3. 禁止食用腐败变质的食物。