风湿性二尖瓣关闭不全

　风湿性二尖瓣关闭不全病因

　在本病的发病原因中，风湿热是一个主导因素。有以下两种情形：

　　(1)风湿性二尖瓣狭窄

并有关闭不全的病例，由于风湿热引致二尖瓣瓣膜长期反复炎变，二尖瓣瓣膜纤维化、增厚、僵硬，交界融合，造成瓣口狭窄，同时瓣叶因纤维化挛缩变形，瓣口游离缘因纤维化增厚或钙质沉积，捲曲不平整，致使前后瓣叶不能在心室收缩时对拢闭合，腱索乳头肌也因纤维化、短缩，将瓣叶向心室腔牵拉，以致瓣叶活动度受到限制，阻碍瓣膜的启闭功能，使二尖瓣既有瓣口狭窄，又有关闭不全。

　　(2)单纯二尖瓣关闭不全病例

瓣膜虽有一定程度的纤维化、增厚，但瓣叶交界无融合，血流通过二尖瓣瓣口并无障碍，主要病变是二尖瓣瓣环扩大，造成瓣环扩大的原因是急性风湿性心肌炎引致左心室扩大，二尖瓣瓣环随左心室扩大而增厚，后瓣叶基部瓣环增大更为明显，致使瓣叶面积相对不足，收缩期瓣口不能闭合。如风湿热急性期时治疗得当，心肌炎愈好，左心室及瓣环缩小，并恢复正常，则关闭不全可以消失。如果在心肌炎阶段未经内科治疗或治疗无效，则左心室和瓣环持续增大。历时数年后，由于二尖瓣关闭不全引起左心室和瓣环进一步扩大，关闭不全的程度也加重。心脏收缩时二尖瓣瓣叶不能对拢，腱索承受的张力增大，可能断裂。瓣叶受左心室收缩期血流撞击引起的创伤可呈现纤维粘液样退行性病变。

　风湿性二尖瓣关闭不全鉴别

　二尖瓣关闭不全的杂音应下列情况的心尖区收缩期杂音鉴别：

　　1、相对性二尖瓣关闭不全

可发生于高血压性心脏病，各种原因的引起的主动脉瓣关闭不全或心肌炎，扩张型心肌病，贫血性心脏病等。由于左心室或二尖瓣环明显扩大，造成二尖瓣相对关闭不全而出现心尖区收缩期杂音。

　　2.功能性心尖区收缩期杂音

半数左右的正常儿童和青少年可听到心前区收缩期杂音，响度在1～2/6级，短促，性质柔和，不掩盖第一心音，无心房和心室的扩大。亦可见于发热，贫血，甲状腺功能亢进等高动力循环状态，原因消除后杂音即消失。

　　3.室间隔缺损

可在胸骨左缘第3～4肋间闻及粗糙的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤，杂音向心尖区传导，心尖搏动呈抬举样。心电图及X线检查表现为左右心室增大。超声心动图显示心室间隔连续中断，声学造影可证实心室水平左向右分流存在。

　　4.三尖瓣关闭不全

胸骨左缘下端闻及局限性吹风样的全收缩杂音，吸气时因回心血量增加可使杂音增强，呼气时减弱。肺动脉高压时，肺动脉瓣第二心音亢进，颈静脉v波增大。可有肝脏搏动，肿大。心电图和X线检查可见右心室肥大。超声心动图可明确诊断。

　　5.主动脉瓣狭窄

心底部主动脉瓣区或心尖区可听到响亮粗糙的收缩期杂音，向颈部传导，伴有收缩期震颤。可有收缩早期喀喇音，心尖搏动呈抬举样。心电图和X线检查可见左心室肥厚和扩大。超声心动图可明确诊断。

　　一、症状

　　病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸，劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在较短时间内迅速恶化。 体格检查：主要体征是心尖搏动增强并向左向下移位。心尖区可听到全收缩期杂音，常向左侧腋中线传导。肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失。晚期病例可呈现右心衰竭以及肝肿大、腹水等体征。

　　二、诊断

　　根据临床表现及实验室资料不难做出诊断。

　　风湿性二尖瓣关闭不全的并发症

　　(1)低心排血征：

这是瓣膜手术早期死亡的主要原因j自采用良好的心肌保护法和改进操作以来，术后低心排血征虽见减少，仍是常见的严重并发症，需慎重处理，方法如前所述，应用强。心、正性肌力药物。

　　(2)心律失常：

心停搏下替换瓣膜后，即期可出现心动过缓或传导阻滞，可静脉滴注异丙肾上腺素，如常规术终放置心外膜电极，则可临时f生按需起搏过渡，待心脏功能恢复。术后常见的心律失常为结性节律、房性室性早搏、室性心动过速，甚至最严重的心室颤动等。这常与心肌水肿、瓣架刺激、应激性增强等有关。低钾血症尤其是室性早搏、室性心动过速的诱因，较频繁者需静脉注射利多卡因溶液50-100mg纠正后再滴注利多卡因溶液(400mg/500m1)维持，同时及时补充氯化钾。亦可采用心律平、乙胺碘呋酮，异搏定等抗心律紊乱药物，甚至电击处理。

　　(3)左心室破裂出血：

这是仅见于二尖瓣替换的严重并发症。发病率约为0.5%-2%。根据裂口的部位可分为两类：第一类穿孔在后方房室沟，大都由于小瓣切除过多所致，尤其是瓣膜广泛钙化已有钙块嵌入房室环;第二类穿孔在左心室后侧中部邻近乳头肌处，多由于乳头肌切除过多，或选用号码较大的人造瓣，瓣架压迫心室壁，或架脚刺入后心室壁等因素造成。此外，尚可因结扎左旋支，引起心肌梗死，导致心室破裂。临床表现是，心脏复苏后不久，有大量鲜血从心包腔溢出，或术后数小时内突然胸引流管有大量血涌出。如在关胸前发觉，立即重建体外循环，在转流下找到出血处，用垫片衬托缝补裂口，或重新阻断主动脉，打开左心房拆除人造瓣，找到裂口予以缝合，再行缝置人造瓣。约有30%的患者经处理获得挽救。术后发觉，再行抢救，措手不及，死亡率几乎达100%。故需重视本并发症的预防措施，如避免切除小瓣过多，仅在顶部切断乳头肌，选用配合房室环或左心腔的人造瓣，入座时架脚不能挤压室壁等。

　　(4)心内膜炎：

自从手术前后和术中常规采用预防性大剂量广谱抗生素疗法以来，术后心内膜炎的发病率由早期10%以上，下降至2%～4%。细菌感染者更是少见，而真菌感染者反而上升。术后2个内发生的早期心内膜炎，主要与术中污染、胸部切口感染、纵隔炎、肺炎等内源因素有关;在康复期或以后发生的晚期心内膜炎，多与泌尿系感染、牙龈炎、拔牙或其他外科小手术有关。在早期细菌感染者主要是葡萄球菌和革兰阴性杆菌，晚期感染者则以链球菌，草绿色链球菌多见。真菌感染者大都见于早期，而且多是念珠菌和曲霉菌。心内膜炎的临床表现，为持续高热、心脏杂音、脾大、皮肤瘀血、血尿等。后期可有周身动脉栓塞现象。但这也可能是真菌性心内膜炎的起病征象。血化验示白细胞增多、贫血和红细胞沉降率增快等。血培养阳性更能肯定诊断。真菌感染的瓣膜，常于人造瓣上生长成巨大的赘生物，障碍瓣膜活动。超声心动图是极有价值的诊断方法。心内膜炎的死亡率很高，达’70%以上。主要致死原因是心力衰竭、败血症、脑栓塞、肾功能衰竭等。治疗细菌感染性心内膜炎，首先选用药敏的抗生素，一个疗程为4～6周;真菌感染者，则选用两性霉素B，近年来多改用氟康唑。内科积极处理无效，感染未能控制，心力衰竭进行性恶化，或有巨大栓塞者，则需考虑再行瓣膜替换术。预防措施为手术时严格遵守无菌操作分手术前后应用大剂量广谱抗生素。长期使用抗生素者，尚需添服制霉菌素或克霉唑、氟康唑等。

　　(5)血栓栓塞：

机械瓣如笼球型瓣或侧倾碟瓣替换后，在持续抗凝疗法的患者，血栓栓塞发病率每年仍有4%～5%，5年期间为30%。80%。大多数栓塞发生在术后3个月内，而在术后2～4年较为少见。约有半数患者栓塞发作的临床表现轻微，可在短期内完全恢复，而无残余神经症状，但是5%～10%却有非致命而是严重的神经后遗症，另25%可导致死亡。此外，血栓形成后，可延伸到人造瓣瓣孔，或累及瓣柱，产生狭窄或回流，障碍瓣片的启闭活动。生物瓣替换术的血栓栓塞率较低，每年少于2%，以巨大左心房伴有心房颤0者多见。随诊5年的发病率少于10%。

　　(6)溶血：

人造瓣替换后，可伴有机械性红细胞破坏。从红细胞存活曲线所示，生物瓣较机械瓣轻微。人造瓣跨瓣的压力阶差，对溶血亦有影响，压力阶差愈大，溶血愈多。并发瓣周漏和人造瓣失功者，溶血都较多。临床上由于持续性溶血，约50%的患者可有轻度或中度贫血，甚至血红蛋白尿。严重贫血可伴有游离血红蛋白和血细胞蛋白、乳酸脱氢酶值增高等。大多数患者可口服铁剂;如硫酸亚铁每日300mg，控制进行性贫血。严重或顽固性贫血者，需输血疗法。瓣周漏或瓣膜失功所致的严重溶血者，需再次手术修补漏口或替换人造瓣，才能纠正。

　　(7)瓣周漏：

目前少见。这与缝置人造瓣的技术不妥有关，如缝合房室环不够紧密，缝线打结未能拉紧或缝线断裂，也有因心内膜炎发生局部瓣环组织继发性溃烂而造成瓣周漏。临床上出现收缩期杂音，但有时不易听到，需行超声心动图或左心窒造影证实。严重者，可引起急性心力衰竭和心内膜炎、贫血等。轻度瓣周隔可不予处理，重度者需迅速明确诊断，再度手术。在瓣周漏处加添缝合，修补漏洞，或拆除人造瓣，重新替换新的瓣膜。

　风湿性二尖瓣关闭不全检查

　1.心电图检查：

较轻的病例心电图可以正常。较重者则常显示电轴左偏、二尖瓣型P波、左心室肥大和劳损。

　　2.x线检查：

左心房及左心室明显扩大。吞钡X线检查见食管受压向后移位。

　　3. 超声心动图检查：

M型检查显示二尖瓣大瓣曲线呈双峰或单峰型，上升及下降速率均增快。左心室和左心房前后径明显增大。左房后壁出现明显凹陷波。合并狭窄的病例则仍可显示城墙垛样长方波。二维或切面超声心动图可直接显示心脏收缩时二尖瓣瓣口未能完全闭合。超声多普勒检测示舒张期血液湍流，可估计关闭不全的轻重程度。

　　4.心导管检查：

右心导管检查可显示肺动脉和肺毛细血管压力升高，心排血指数降低。

　　5.左心室造影：

于左心室内注入造影剂，心脏收缩时可以见到造影剂返流入左心房。关闭不全程度重者造影返流量多。但左心室排血分数降低。

风湿性二尖瓣关闭不全一般治疗

　　一、西医治疗

二尖瓣关闭不全症状明显心功能受影响，心脏扩大时即应及时在体外循环下进行直视手术。手术方法可分为两种：

　　1、二尖瓣修复成形术

利用病人自身的组织和部分人工代用品修复二尖瓣装置，使其恢复功能，包括瓣环的重建和缩小，乳头肌和腱索的缩短或延长，人工瓣环和人工腱索的植入，瓣叶的修复等。手术的技巧比较复杂，术中应检验修复效果，看关闭不全是否纠正;如仍有明显关闭不全，则应重新进行二尖瓣替换术。

　　2.二尖瓣替换术

二尖瓣严重损坏，不适于施行瓣膜修复术的病例需作二尖瓣替换术。切除二尖瓣瓣叶和腱索，但需沿瓣环保留0.3—0.5cm的瓣叶组织，将人工瓣膜缝合固定于瓣环上。 临床上使用的人工瓣膜有机械瓣膜、生物瓣膜两大类。各有其优缺点，应根据情况选用。心脏瓣膜替换术疗效较好，自20世纪60年代以来，挽救了数百万病人。但正确的术后处理十分重要，如心功能的维护、机械瓣替换术后的抗凝治疗、病人的远期随访和治疗等。

风湿性二尖瓣关闭不全辨证论治

　　二、中医疗法

　　1)针灸

　　体针：上肢取穴肩俞、曲池、合谷、臂臑、外关、中渚，阳池。下肢取穴环跳、风市、伏兔、梁丘，足三里、阳陵泉、昆仑、三阴交、照海、八髎。脊背取穴风池、天柱、大 椎、身柱、命门、肺俞、脾俞。每次每组穴位选3～4个穴位，交替使用。

　　急性期治疗：

　　2)辩证诊断：

　　急性期治疗：

　　(1)风热外袭：

治疗原则：辛凉解表。

　　方药：银翘散(《温病条辨》)加减。用银花，连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、豆鼓、桔梗、 甘草、芦根。

　　方义分析：方中以银花、连翘为君，有辛凉透邪清热，芳香辟秽解毒之功;荆芥、豆鼓助君药开皮毛而透邪;牛子、桔梗宣肺利咽，甘草清热解毒;竹叶清上焦热;芦根清热生津。

　　加减：若头胀痛较甚者，加桑叶、菊花清利头目。若咳嗽痰多者，加贝母、前胡、杏仁

　　化痰止咳：若咽喉红肿疼痛者，配土牛膝、元参解毒利咽。若热毒症状明显者，配大青叶、蒲公英等清热解毒。

　　(2)气虚感邪：

治疗原则：益气解表，散风祛邪。

　　方药：参苏饮(《太平惠民和剂局方》)加减。用人参、苏叶、葛根、前胡、半夏、茯苓、 陈皮、甘草、桔梗、枳壳、木香、羌活、独活。

　　方义分析：方中以人参、甘草、茯苓补气以祛邪;苏叶、葛根、前胡疏风解表，;半夏、枳壳、桔梗宣理肺气，化痰止咳;陈皮、木香理气和中;羌活、独活散风寒以祛邪。

　　加减：若平素表虚自汗，易受风邪者，加防风。黄芪、煅牡蛎益气固表。若痰多者，加紫菀、杏仁化痰止咳。

　　(3)阴虚发热：

治疗原则：滋阴解表。

　　方药：加减葳蕤汤(《通俗伤寒论》)化裁。用玉竹、生葱白、桔梗、白薇、淡豆鼓、苏薄荷、炙甘草、豨莶草、海桐皮、红枣。

　　方义分析：方中以生葳蕤甘平柔润滋阴益液而资汗源;配生葱白、桔梗、淡豆鼓、苏薄荷解表宣肺，止咳利咽，为臣药;白薇凉血清热而除烦渴;炙甘草、红枣甘润滋脾。诸药配合，使滋阴清热而不碍解表，发汗解表而不伤阴气，故适用于阴虚而有风热表证之病人;豨莶草、海桐皮散风祛湿，通络止痛且药性不温，免燥伤阴之弊。

　　加减：若口干渴明显者，加沙参、麦冬以养阴生津。若热毒盛者，加公英、地丁、牡丹皮清热解毒。

　　(4)气阴两虚，余邪未清：

治疗原则：益气养阴，清热解毒。

　　方药：生脉散(《内外伤辨惑论》)加减。用人参、麦冬、五味子、莲子芯、双花、连翘威灵仙、忍冬藤。

　　方义分析：方中以人参大补元气，麦冬甘寒养阴生津，清虚热而止热，五味子酸收敛肺 止汗;莲子芯清心火;双花、连翘清热解毒;威灵仙、忍冬藤通利关节。

　　加减：若气虚明显者，加黄芪以加重补气之力量。若阴虚明显者，加用沙参、黄精等益 气养阴。

　　慢性期治疗：慢性期的治疗应为控制瓣膜病变的发展，增强机体抵抗力，预防链球菌感 染，以避免风湿活动加重心脏瓣膜损害。

　　慢性期：治疗原则：养心为主。

　　方药：心阴不足为主者，滋阴补血，养心安神，以天王补心丹(《摄生秘剖》)为主加减。

　　气阴两虚为主者，益气养阴，以生脉散(《内外伤辨惑论》)为主加减。

　　气血虚为主者，补气养血复脉，以炙甘草汤(《伤寒论》)为主加减，

　　心阳不振为主者，温实心阳，以拯阳理劳汤(《医宗必读》)为主加减。

　　3）中药偏方：

　　1)老丝瓜1个，向日葵花盘10个，两味浓蒸取汁，用滚沸药汁冲生鸡蛋1枚，日一剂，

　　不拘时。

　　2)鲜冬瓜皮2009，煎汤代茶饮用。

　　3)大冬瓜一枚，切盖去瓤，以赤小豆填满;煨至火尽，取出切片，用豆焙干为末，水糊为梧子大，每服70丸，煎冬子汤下，日服三服，小便利为度。

风湿性二尖瓣关闭不全一般护理

　风湿性二尖瓣关闭不全护理

　注意事项

　　1、避免过度的体力劳动及剧烈运动。

　　2、保护心功能。

　　3、饮食上注意增加营养提高抵抗能力。

风湿性二尖瓣关闭不全饮食原则

　风湿性二尖瓣关闭不全术后食疗方

　　1)红枣红糖煮南瓜

　　[组方]鲜南瓜500g、红枣20g、红糖适量。

　　[制法]南瓜去皮，切成小方块，加入红枣、红糖，清水煮熟即可。

　　[用法]佐餐食用，空腹时食用更佳。

　　[适用]术后气血两虚、体质虚弱者。

　　2)黑芝麻豆奶

　　[组方]黑芝麻30g、黄豆粉40g。

　　[制法]黑芝麻用微火翻炒至熟，研成细粉备用，将黄豆粉放入锅中，加清水适量，调拌成稀糊状，浸泡30分钟，小火煨煮至沸，用纱布过滤收取豆浆，再加入锅中，用小火煨煮至沸，调入黑芝麻粉，拌和均匀即成。