风湿病性贫血

　　风湿病性贫血疾病病因

一、发病原因

　　结缔组织病。

二、发病机制

1.红细胞寿命缩短

类风湿关节炎(RA)时红细胞寿命由正常的100～120天缩短至80～90天。正常红细胞输给RA患者后，其寿命轻度缩短，而将患者的红细胞输给正常人，则其生存时间正常。上述交叉输血的结果表明红细胞寿命缩短是红细胞以外因素所致。慢性炎症刺激下，单核巨噬细胞系统(MMS)增生，活性增强，可能导致红细胞破坏增多，寿命缩短。RA患者伴Felty综合征时，如有明显的脾大，则贫血可能也与脾功能亢进有关。有报道风湿病患者如长期发热，尤其是高热者可能影响红细胞膜骨架蛋白，使其变形性降低而易遭破坏。但上述改变通常需在45℃以上才发生，故可能性不大。

　　2.红细胞生成障碍

正常人具有几倍于平时产生红细胞的能力，因此当红细胞寿命轻度缩短时，临床上一般不发生贫血。而ACD时除红细胞寿命缩短外，尚存在明显的红细胞产生不足。

　　(1)铁代谢异常：

铁利用障碍为ACD的主要病理环节，即存在铁代谢异常。ACD时患者胃肠道铁吸收减少，MMS中铁滞留增加，而释放至骨髓幼红细胞的铁减少，血浆铁也降低，造成缺铁血症。有人将标记放射性铁(59Fe)的红细胞输入实验性诱发炎症的家兔，发现59Fe很快被MMS摄取，并滞留，而释放至血浆的时间较正常对照明显延迟，证实慢性炎症确可造成铁在MMS的滞留。铁从MMS释放异常的原因未明，近几年注意到白细胞介素-1(IL-1)的作用。IL-1是一种由巨噬细胞产生的蛋白，在风湿病患者的炎性渗出物中可检出，具有激活T细胞、B细胞，以及诱发机体发热、粒细胞增多等生物学效应。将IL-1注入动物后几小时内即引起血浆铁浓度下降。有人提出IL-1可增加中性粒细胞从特异性颗粒中释放乳铁蛋白(lactoferritin)，其对铁有高度亲和力，可和运铁蛋白(transfenin)竞争结合血浆铁，使血浆游离铁减少。和乳铁蛋白结合的铁很快被MMS摄取和贮存，而不向骨髓幼红细胞释放，因为幼红细胞只有运铁蛋白受体，而无乳铁蛋白受体。IL-1还可使肝产生脱铁蛋白(apoferritin)，是一种随同炎症而产生的急性时相反应物，其也能和血浆铁结合而贮存于MMS。但Bently等使用一种高度特异的合成胶体，通过体外示踪器检测研究MMS的铁动力学，未发现ACD患者有MMS释放铁的缺陷。

　　(2)红细胞生成素(erythropoietin，

EPO)相对减少：IL-1也抑制EPO的生成，ACD患者EPO水平和贫血程度不相平行，其下降幅度远大于红细胞的降低数。还发现ACD时，其炎性细胞释放的细胞因子能降低患者骨髓对EPO的反应能力。但另有报告，ACD患者血中EPO水平正常，或骨髓EPO反应能力也属正常。

　　(3)细胞免疫障碍：

有报道将RA患者的淋巴细胞与正常红细胞混合培养，则红细胞合成血红素受抑;如事先以抗原刺激淋巴细胞，则抑制作用更显著。相反，加入抗淋巴细胞抗体或肾上腺皮质激素，则可消除血红素合成障碍。

　　(4)肾功能不全：

风湿病晚期，尤其是系统性红斑狼疮(SLE)易伴发慢性肾功能不全，甚至尿毒症。此时EPO水平明显下降，EPO抑制因子升高，造血组织对EPO反应性降低，均导致红系祖细胞(CFU-E，BFU-E)减少而发生贫血。此外，肾功能不全时血浆有毒物质增加，分别影响红细胞膜的生化代谢和红细胞糖代谢，使红细胞抗氧化能力及变形性降低，破坏加速。最后，肾功能不全患者因摄食减少，常存在程度不一的造血原料缺乏，包括叶酸及维生素B12加之继发性甲状旁腺功能亢进对骨髓造血的抑制，都可阻碍红细胞的生成。

　　3.和治疗有关的贫血

有相当部分风湿病患者长期应用肾上腺皮质激素，如应用不当可并发消化性溃疡，其中部分患者可致长期慢性少量出血或急性上消化道出血，均可导致贫血。环磷酰胺、甲氨蝶呤及硫唑嘌呤等免疫抑制剂的使用已十分普遍，如使用不当可致骨髓抑制，发生贫血。

　　近有肿瘤坏死因子(TNF-α)也参与ACD病理过程的报告。发现TNF-α可抑制EPO的产生;减少骨髓培养体系中CFU-E及BFU-E克隆形成，而风湿病时炎性病理过程中可生成TNF-α，其在加重炎症的同时，也影响红系造血。另有报告TNF可通过诱导基质细胞产生TNF-β抑制造血。

　　风湿病所致的贫血发病机制至今尚未完全阐明，但倾向于多因素综合影响下，通过多环节而发病。

风湿病性贫血鉴别诊断

1.自身免疫性溶血性贫血

临床上通常有黄疸、脾大;血胆红素升高，以间接胆红素为主;外周血网织红细胞明显增高;骨髓红系增生为主，粒/红比例倒置;抗球蛋白试验阳性。在绝大多数情况下不难和ACD区别。

　　2.缺铁性贫血

血清铁及铁饱和度虽也降低，但血清铁蛋白呈平行下降，骨髓铁染色示细胞内外铁均减少，以及可溶性运铁蛋白受体升高;一般和ACD鉴别无困难。少数难以鉴别者可行铁剂试验性治疗区分之。

　　3.慢性感染所致贫血

也属于ACD的范畴，原发感染性疾病的存在是鉴别的关键。

　　4.肾性贫血

肾病晚期由尿毒症引起的贫血其血清铁正常或升高，血尿素氮、肌酐明显升高即可明确诊断。

　　5.骨髓痨性贫血

大多由恶性肿瘤骨髓广泛转移所致，血清铁通常也正常或升高，周围血出现幼粒、幼红细胞。骨髓涂片或活检病理切片找到肿瘤细胞可确诊，原发肿瘤灶的检出则能作出最后诊断。

　　有贫血的风湿病患者，如同时伴白细胞、血小板减少，则需和再生障碍性贫血(AA)、骨髓增生异常综合征(MDS)及急性白血病鉴别。典型的从骨髓增生低下，MDS骨髓及血象必定有一系以上的病态造血，急性白血病的骨髓中至少有30%以上的白血病细胞，根据上述特点应可加以鉴别。

　风湿病性贫血症状诊断

　 一、症状

　　由于贫血属轻～中度，又多缓慢发生，故大多数患者症状不甚明显，仅少数有乏力、气短、心悸、苍白等表现，一般无黄疸。更多的患者被风湿病的各种症状所掩盖。ACD本身无特征性的阳性体征。

　　二、诊断

　　有风湿病史同时伴有贫血，结合外周血、骨髓象及铁染色、血清铁及铁蛋白，且排除自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、缺铁等其他类型贫血，即可诊断为风湿病性贫血。其中血清铁降低是诊断的必要条件。有时贫血可作为风湿病的首发症状或表现，往往给诊断带来很大困难。因此，临床医师在贫血的鉴别诊断中必须考虑到风湿病的可能，尤其是中青年女性。

　风湿病性贫血并发症

　(1)细胞免疫障碍：

有报道将RA患者的淋巴细胞与正常红细胞混合培养，则红细胞合成血红素受抑;如事先以抗原刺激淋巴细胞，则抑制作用更显著。相反加入抗淋巴细胞抗体或肾上腺皮质激素则可消除血红素合成障碍。

　(2)肾功能不全：

风湿病晚期，尤其是系统性红斑狼疮(SLE)易伴发慢性肾功能不全甚至尿毒症。此时EPO水平明显下降，EPO抑制因子升高，造血组织对EPO反应性降低均导致红系祖细胞(CFU-E，BFU-E)减少而发生贫血。此外肾功能不全时血浆有毒物质增加分别影响红细胞膜的生化代谢和红细胞糖代谢，使红细胞抗氧化能力及变形性降低，破坏加速。最后，肾功能不全患者因摄食减少，常存在程度不一的造血原料缺乏，包括叶酸及维生素B12加之继发性甲状旁腺功能亢进对骨髓造血的抑制，都可阻碍红细胞的生成。

风湿病性贫血检查

1.外周血

血红蛋白大多在80～100g/L，血细胞比容下降为30%～35%，呈轻度小细胞低色素性贫血或正细胞正色素性贫血，红细胞平均体积(MCV)、红胞平均血红蛋白浓度(MCHC)正常或轻度降低。

　　2.网织红细胞正常或轻度降低，有时也轻度升高。

　　3.骨髓象

大多无异常表现，铁染色示铁贮存正常或增加，巨噬细胞内含铁增加，但铁粒幼红细胞减少。此和MMS向幼红细胞释放铁减少有关。

　　4.血清铁、总铁结合力和铁饱和度均降低，而血清铁蛋白正常或升高，表明循环中游离铁减少，体内总的贮存铁增加。

　　5.铁动力学检测于MMS摄取59Fe增加，而59Fe自血液消失时间缩短，红细胞内59Fe掺入减少。

　　根据病情、临床表现、症状、体征选择做X线、心电图、B超、生化等检查。

风湿病性贫血一般治疗

　　风湿病性贫血西医治疗

一、药物治疗

　　1.治疗原发病。

　　2.红细胞生成素(促红素)：基因重组EPO，较严重的贫血及内源性EPO水平较低者效果较好。剂量为100～150U/kg体重，每周3次皮下注射，然后根据血红蛋白及HCT水平进行剂量调整。有效者需注意高血压和血栓形成等并发症。红细胞生成素可以使部分贫血者获暂时缓解，疗程至少持续1～2个月。轻度贫血者一般症状不明显，可不予处理。

　　二、预后

　　原发病治疗好转后贫血可纠正。

风湿病性贫血一般护理

　　风湿病性贫血护理

意劳逸结合。饮食有节、起居有常，劳逸结合是强身保健的主要措施。临床上，有些类风湿性关节炎患者的病情虽然基本控制，处于疾病恢复期，往往由于劳累而重新加重或复发，所以要劳逸结合，活动与休息要适度。

风湿病性贫血饮食原则

　　风湿病性贫血饮食保健

一、风湿病性贫血食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　A、补血方

　　1、参归鸽肉汤　鸽1只，党参25克，当归12克，加水煨汤服。可用于血亏气虚、脾肾阳虚型贫血。

　　2、仙人粥　制何首乌30-60克，粳米60克，红枣3-5枚，红糖适量。将制首乌煎取浓汁，去渣，同粳米、红枣同入沙锅内煮粥，粥将成时放入红糖以调味，再煮1-2沸即可。适用于肝肾阴虚、精血亏损型贫血。

　　3、糯米阿胶粥　糯米60克，阿胶30克，红糖少许。先用糯米煮粥，待粥将熟时，放入捣碎的阿胶，边煮边搅匀，稍煮2-3沸即可。适用于心脾两虚、气血双亏型贫血。

　　4、韭菜炒猪肝：

　　原料：猪肝100g，韭菜50g，洋葱80g，色拉油1大匙。制作：洗净猪肝的血液，切成5毫米薄片，先下锅煮至七成熟，然后与新鲜韭菜、洋葱同炒，并调好味。功效：益血补肝、明目，适用于血虚萎黄、贫血、慢性肝炎等。

　　5、龙眼枸杞粥：

　　原料：龙眼肉、枸杞各15克，黑米、粳米各50克。制作：将龙眼肉、枸杞、黑米、粳米分别洗净，同入锅，加水适量，大火煮沸后改小火煨煮，至米烂汤稠即可。功效：益气补虚，养肝益血，补血生血，可治疗肤色苍白，食欲不佳。

　　B、治疗时的食疗方

　　(1)鹿茸鸡：以当年的公鸡1只，鹿茸3～6g，在锅内焖熟，不放油盐。吃肉喝汤，两天吃完。可根据情况每隔1周或半月吃1次。夏天及关节红肿疼痛者勿用。

　　(2)生姜鸡：用刚刚开叫的公鸡1只，生姜100～250g，切成小块，在锅中爆炒焖熟，不放油盐。会饮酒者可放少量酒，1天内吃完，可隔1周或半月吃1次。用于关节冷痛，喜暖怕寒者。

　　(3)苡米粥：苡米30g、淀粉少许、砂糖、桂花适量。先煮苡米，米烂熟放入淀粉少许，再加砂糖、桂花。作早餐用，能清利湿热，健脾除痹。

　　(4)赤小豆粥：赤小豆30g，白米15g，白糖适量。先煮赤小豆至熟，再加入白米作粥加糖，能除湿热。

　　(5)木瓜汤：木瓜4个，蒸熟去皮，研烂如泥，白蜜1kg炼净。将两物调匀，放入净瓷器内盛之。每日晨起用开水冲调1～2匙饮用。能通痹止痛。

　　(6)防风苡米粥：防风10g，苡米30g。水煮，每日1次，连服1周，能清热除痹。

　　(7)生姜粥：粳米50g，生姜5片，连须葱数根、米醋适量。用砂锅煮米做粥，生姜捣烂与米同煮，粥将熟加葱、醋。食后覆被出汗，能解表散寒。

　　(8)葱白粥;煮米做粥，临熟加入葱白，不拘时食，食后覆被微汗，能解表散寒。

　　(9)老桑枝煲鸡：老桑枝60g，雌鸡1只约500g，加水适量煲汤，用食盐少许调味，喝汤吃肉。能温经散寒，清热除湿。

　　(10)川乌粥：生川乌头3～5g，粳米30g，姜汁10滴，蜂蜜适量。将乌头捣碎研为极细末，粳米煮粥，沸后加入川乌头末改文火慢煎，熟后加入生姜汁及蜂蜜搅匀，稍煮一二沸即可。宜温服。患者有热性疼痛，在发热期间及孕妇忌服。本方不可与半夏、瓜蒌、贝母、白及、白蔹等中药同服。此粥能祛寒止痛。

　　(11)猪脚伸筋汤：苡米、木瓜、伸筋草、千年健各60g，用纱布包好，与猪脚1～2只，放于锅内，文火煨烂，去渣，不放盐。喝汤吃肉，分两餐食用。能祛风湿，补肝肾。

　　二、风湿病性贫血吃哪些对身体好？

　　1、多食含铁丰富的食物，如猪肝、猪血、瘦肉、奶制品、豆类、大米、苹果、绿叶蔬菜等。

　　2、多饮茶能补充叶酸，维生素B12，有利于巨细胞性贫血的治疗。但缺铁性贫血则不宜饮茶，因为饮茶不利于人体对铁剂的吸收。适当补充酸性食物则有利于铁剂的吸收。

　　3、蛋白质供应不足引起的贫血，应补充瘦肉、鸡、鸭、牛羊肉，以及豆类制品。

　　4、多吃能补血食物，如黑豆、发菜、胡萝卜、面筋、菠菜、金针菜、龙眼肉等。

　　三、风湿病性贫血最好不要吃哪些食物？

　　1、以下的食物也含有高分量普林，患风湿病的病人能免则免，否则一个星期吃不超过一次。肉类：碎肉、腊肠、羊腿、火腿;家禽：鹅、火鸡、鸭，鲑鱼。 其他的豆类含有非常微量的普林，如红豆、绿豆、豆芽、蚕豆等。有的菜类也含有中等的普林，如芦笋、木耳类、花菜、菠菜等。

　　2、不宜吃生冷、辛辣等刺激性强的食品，尤其是急性期的病人最好忌食。

　　3、忌烟酒。