跗骨与周围关节结核

　　一、发病原因

　　由结核菌侵入血循环感染所致。

　　二、发病机制

　　由于跗骨间及周围关节的滑膜较少，因而单纯滑膜型结核少见，在临床上以单纯骨结核和中后期的全关节结核为多。跟骨结核多为中心型，伴有死骨形成;偶见边缘型。脓液大多汇集在跟骨结节外侧，破溃后形成窦道，可经久不愈;在农村及边远地区常可发现此类病例。跟骨前上方病灶可侵入距跟关节及距舟关节，亦易侵入跟骰关节。

　　由于其他跗骨间关节互相通联，因而发病后多表现为全关节型结核，且可同时波及邻近跗骨或多数跗骨间关节。此时，脓液穿入腱鞘而产生腱鞘结核。

　　至病变晚期，跗骨结核病变可累及全部跗骨及跗骨间关节，此种情况下则称之为全足结核。患足可有数个窦道，且常经久不愈，后期则有可能发生癌变，以致不得不截肢。

　　1.平足 多见青年人，对称性。主诉足痛，多走路或久站则加重。站立位可见足弓消失，患足多外翻，跟腱下端向外倾斜，X线片见足弓低平，但骨质正常。

　　2.类风湿性关节炎和跟骨炎 类风湿性关节炎多侵犯跗骨间关节，局部肿痛，活动受限，X线片只见骨质疏松和软组织肿胀，但不见跗骨破坏或致密，可与跗骨结核区别。类风湿性跟骨炎多见于10～20岁青年男性，病变多限于跟骨结节。可见结节增生，尤以结节的后上方和下方更为明显。跟骨结节周围有压痛及轻度软组织肿胀。X线片见跟骨结节骨质呈不规则增生和致密，增生区内有小囊性破坏。跟腱和跖筋膜附着处增生更多，呈鸡尾样外观，多为双侧性，常与其他类风湿病变同时存在。

　　3.舟状骨无菌性坏死 也称Khler病。X线片显示舟状骨致密，以后舟状骨缩小、变形。病人无结核症状，血沉正常。

　　4.跟骨肿瘤 骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤、纤维肉瘤等须与结核性骨空洞相区别。跟骨尤文肉瘤也应与结核性磨砂玻璃样改变鉴别。

　　一、症状

　　跗骨结核病人多有肺或其他结核，因此有消瘦、贫血、低热等全身症状。局部症状主要是疼痛和跛行。单纯骨结核症状较轻，而全关节结核则较重。

　　体征为局部脓肿、压痛和关节功能受限，伴有窦道。

　　2.X线表现 X线片表现符合一般骨松质结核的发展规律。早期跟骨中心型结核表现为磨砂玻璃样改变，以后死骨分离;死骨吸收后形成空洞，洞壁骨质较致密。长期混合感染后，跟骨有明显的硬化。

　　其他跗骨结核的X线片与跟骨结核相似，但很快进入邻近关节或波及邻近跗骨。晚期跗骨可有广泛破坏，且呈相对致密，未受累的足骨则有明显的骨质疏松，有的只剩下骨皮质轮廓，好似木炭画的圆圈。

　　二、诊断

　　本病的诊断一般均无困难，主要根据病史以及全身与局部的临床症状、体征及X线表现。

　　晚期可合并关节纤维性强直。

　　如为全关节结核时血沉可增快。

　　主要为X线平片所见。跟骨中心型结核早期在X线平片上呈现磨砂玻璃样改变，跟骨似在云雾中;但随着病程发展，局部死骨分离、吸收而形成空洞，此时洞壁骨质致密。若有混合感染，跟骨可同时伴有硬化性改变，且窦道经久不愈。其他跗骨结核与跟骨结核的X线表现相似，易蔓延到其他跗骨及跗骨间关节。晚期跗骨广泛破坏。未累及的其他足部骨骼由于废用而呈现高度骨质疏松，呈炭化样改变，似乎仅仅剩下骨皮质轮廓外观。

　　CT及MRI检查仅适用于早期诊断不明的病例，一般勿需此种检查。

跗骨与周围关节结核一般治疗

　　一、药物治疗

　　对没有明显死骨的病例用非手术治疗。休息、局部制动和抗结核药物的应用等方法。对于有明显死骨、脓肿即将破溃，或非手术疗法无效且无手术禁忌证者，可做病灶清除术。

　　有作者发现在成人足的三个主要骨(跟、距、舟骨)之一全部切除后，仍可保持相当好的功能，在切除病变的同时要考虑足骨的再排列，有计划地截骨改造及植骨，以保留足的功能，如在舟状骨完全切除时应当将骰骨的一部分截除。其他跗骨单个病变者亦可切除。有寒性脓肿及瘘管时并不妨碍手术，关键在于病变切除后，缝合皮肤时不能有张力，皮肤的切除要尽量少些，以保证手术成功。

跗骨与周围关节结核一般护理

　　调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

跗骨与周围关节结核饮食原则

　　一、食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　白萝卜5000克，洗净切碎，放入锅内加水适量煮沸，去渣，继续熬至黑色膏药样即可。另以藏红花60克;丁香花30克，加水1500毫升，熬至 500毫升，与萝卜膏合并一起再熬至膏花状，盛于瓷罐内、封严口，埋于地下1米，6个月后即可使用。用时将膏药摊于布上贴患处，或填充空洞处，每日或隔日换药1次。

　　二、适宜食物

　　1、骨关节结核病人还可多吃海产品，如紫菜，深海鱼，对虾等。海洋生物的营养价值很高。检测发现，每百克虾肉含蛋白质20.6克，还含有脂肪、灰分和钙、磷、铁、维生素及核黄素等成分，肌体亦含原肌球蛋白和副肌球蛋白，故它是名贵佳肴外还具有补肾壮阳、滋阴健骨和镇静等功能，用它可治疗手足抽搐、皮肤溃疡、水痘、筋骨疼痛、骨结核等多种疾病。

　　2、骨关节结核病人的食欲特别不好，为增加食欲，可在烹调上下功夫，做到品种多样化，色、香、味、形好。有条件的除每日三次正餐外，可另加两次点心。

　　3、给高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，以增加营养，改善全身虚弱状况，增强抵抗力和修复能力。 多吃小米、小麦、豆类、玉米以及各种新鲜蔬菜和干鲜果品如百合、银耳、桂圆、胡桃、栗子、大枣、白果、西瓜、橘子、苹果、梨、黄瓜、白菜、藕等;各种高蛋白食品如鸡、瘦猪肉、瘦牛肉、蛋类以及各种海鱼等。

　　三、不适宜食物

　　(1)忌鸡肉、鹅肉、鸽肉、山鸡、麻雀肉等燥性之品，可加重局部红肿、热痛症状。

　　(2)忌腥膻之品 如鱼虾、蟹、鳗鱼等腥味发物，如有瘘道感染发炎，可使症状加重。

　　(3)忌酸辣之品 酸有收敛滞邪的作用，辣有辛窜发散的作用，如食李子、柠檬、山楂、梨、马肉等酸性食品，弊大于利。辣椒、韭菜等辛辣之物最好不用。

　　(4)忌高脂、油炸、煎炒之品 过食油腻之物，胃内生热，致脾胃功能受损，不可过食。

　　(5)忌偏食，该症病人多体虚，应食谱广，偏食可使抗病能力减弱，不利康复。

　　(6)少吃或不吃鱼，尤其是无鳞鱼或不新鲜的鱼。因为鱼类食物含大量组氨酸，组氨酸在人体肝脏内能转化成组织胺，再由单肢氧化酶予以氧化灭活，而抗痨药异烟肼可抑制人体组织内的单肢氧化酶，从而造成组织胺在人体内大量蓄积，使人产生过敏反应，轻者头痛、恶心、皮肤潮红瘙痒、眼睛充血。重者出现心悸、口唇及面部麻胀、皮疹、腹痛、腹泻、呼吸困难等，所以也应忌食。