三尖瓣狭窄

　　一、发病原因

　　风湿性三尖瓣狭窄，系风湿热后遗症。风湿性三尖瓣狭窄的病理变化同二尖瓣狭窄。主要是瓣叶交界处的融合、瓣叶边缘增厚和腱索增粗、缩短等，致使三尖瓣口面积缩小。

　　二、发病机制

1.病理解剖

风湿性三尖瓣狭窄的病理变化与二尖瓣狭窄相似，可见瓣叶增厚、瓣缘粘连，腱索增粗缩短，形成一隔膜样孔隙。

　　三尖瓣狭窄较多见于女性，可合并三尖瓣关闭不全或其他任何瓣膜损害同时存在。右心房明显扩大，心房壁增厚，也可出现肝、脾大等严重内脏淤血现象。

　　2.病理生理

正常三尖瓣口房、室的压力阶差较小，当三尖瓣狭窄时房、室的压力阶差>0.67kPa(5mmHg)，即可出现体循环淤血。由于腔静脉系统容量大、阻力小，对右心房压力升高具有相当大的缓冲作用，所以右心房淤血所产生的压力升高，一般很少超过2.0kPa(15mmHg)。但是长期三尖瓣狭窄可使右心房扩大和压力增高，引起腔静脉回流障碍，进一步导致体静脉压增高，如颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿。另方面由于右心室舒张期充盈量不足，使右心室心排血量减低，因而可使肺淤血程度减轻。故三尖瓣狭窄对伴有二尖瓣狭窄患者的肺血管床具有一种保护作用。若为单纯三尖瓣狭窄，则由于肺循环血量减少，回流至左心房、左心室血量亦减少，可使左心排血量降低。

　　三尖瓣狭窄鉴别

　　风湿性三尖瓣狭窄绝大多数合并二尖瓣和(或)主动脉瓣病变，故临床上三尖瓣狭窄应与二尖瓣狭窄鉴别。

　　一、症状：

　　1、单纯三尖瓣狭窄：

可引起右心房衰竭从而出现体循环淤血征象。

　　1）疲乏：

系通过三尖瓣口血流量减少，导致心排血量减少有关。

　　2）颈部有搏动性不适感：

系颈静脉明显搏动。

　　2、三尖瓣狭窄与二尖瓣病变同时存在时：

三尖瓣狭窄的存在可以减轻二尖瓣狭窄引起的肺淤血症状。因此当存在二尖瓣狭窄而呼吸困难(劳力性或夜间阵发性呼吸困难)不明显时，提示有三尖瓣狭窄并存可能性。

　　二、体征

　　1、心浊音界向右移位

　　2、部分患者

在三尖瓣区可触及舒张期细震颤。

　　3、听诊

　　1）三尖瓣区舒张期杂音：

于胸骨左缘第4、5肋间至胸骨中线间听到一个响度较弱、低频而柔和的舒张中、晚期隆隆样杂音，收缩期前增强不明显。杂音在深吸气末增强，称Carvallo征，由于吸气时静脉回右心血量增加，致使通过狭窄的三尖瓣口血流速率及血流量增多所致。而二尖瓣狭窄杂音在吸气时不增强，而在深呼气末增强，系肺循环回左心血量增加所致。

　　2）三尖瓣区可闻三尖瓣开瓣音：

在S2后0.04～0.06s，吸气时增强。

　　3）三尖瓣区S1可亢进：

当瓣膜明显钙化或活动度显著降低时，S1可不亢进。

　　4）巨大的颈静脉a波：

系窦性心律时右心房对狭窄的三尖瓣产生的强烈收缩所致;当心房颤动时颈静脉显示明显V波。在严重肺动脉高压及右心室肥厚时，因右心室的顺应性降低，使右心房回流至右心室的血流充盈阻力增加，而引起颈静脉a波增大。当临床上无右室肥厚而有巨大颈静脉波a波，则是三尖瓣狭窄的特征性体征。

　　5）颈静脉怒张：

肝脏肿大，肝颈回流试验阳性，下肢水肿，甚至有周围性发绀。

　　6）风湿性三尖瓣狭窄时：

当伴有多个瓣膜损害，可同时存在二尖瓣和(或)主动脉瓣杂音。

　　三、诊断

　　根据三尖瓣区舒张期杂音，结合典型颈静脉a波和右心房增大体征，可初步考虑三尖瓣狭窄的诊断。确诊有赖于超声心动图及心导管检查。

　三尖瓣狭窄并发症

　三尖瓣狭窄几乎全部是风湿热的后果，且均并发有二尖瓣狭窄和，或*主动脉瓣病变。与二尖瓣狭窄一样，风湿性三尖瓣狭窄患者常伴有不同程度的三尖瓣关闭不全。三尖瓣狭窄患者的右心房有明显扩大，右房壁增厚，并有严重全身性淤血，肝、脾均肿大。三尖瓣狭窄几乎总是与二尖瓣或主动脉瓣病变同时存在，此种情况表明患者的风湿性炎症比仅有二尖瓣病变和(或)主动脉瓣病变者更为严重和广泛。因此，预后一般恶劣，如不进行手术治疗，患者最后可死于进行性的右心衰竭、肺梗死或肺栓塞等。单纯性三尖瓣狭窄极为少见，患者尽管有明显的静脉系统淤血，但无症状期可持续很多年。

　　一、三尖瓣狭窄检查：

　　1、X线检查

单纯三尖瓣狭窄时，右心房明显扩大伴上腔静脉增宽，但右心室无增大，肺动脉不扩张，肺血减少。

　　2.心电图

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，常>0.25mV，提示右心房肥大。如合并二尖瓣狭窄可有右室肥厚和电轴右偏。

　　3.颈静脉搏动图

有巨大a波。

　　4.超声心动图(UCG)

　　1)M型和二维UCG：

三尖瓣叶增厚、回声增强、活动僵硬、开放受限，右心房扩大，上、下腔静脉及肝静脉增宽。M型运动曲线EF、斜率减慢，瓣叶呈同向运动。

　　2)多普勒UCG：

于三尖瓣口右心室流入道处取样，可探测到舒张期高速射流频谱，并可测出跨瓣压差。彩色多普勒可在二维平面上显示多彩镶嵌的射流束。

　　5.心导管检查

为三尖瓣分离术治疗前的重要诊断依据。平均舒张期压力阶差≥0.27kPa(2mmHg)，即表示三尖瓣狭窄的存在。在作心导管时，必须同步记录右心房和右心室的压力，才能正确测定压力阶差。生理情况下呼吸变化和病理情况下心房颤动或低心排血量患者均可影响跨瓣压力阶差测量的正确性。右心房造影可见右心室充盈延缓，并可见三尖瓣增厚和活动受限，以及右心房壁增厚和右心房内径扩大。

三尖瓣狭窄一般治疗

　　一、三尖瓣狭窄西医治疗

　　本病的治疗应严格限制钠盐摄入，应用利尿剂，可改善体循环淤血的症状和体征，尤其是减轻肝脏淤血，改善肝功能;如症状明显，右心室平均舒张压达0.53～0.67kPa(4～5mmHg)，和三尖瓣口面积小于1.5～2.0cm2时，可进行手术治疗。

　　三尖瓣狭窄的治疗，原则上和二尖瓣狭窄相同，但闭式扩张分离术容易撕破瓣膜造成严重关闭不全，目前已不主张应用。

　　1、三尖瓣交界切开术

适用于单纯交界融合、瓣膜组织良好的病例。经右心房切口，直视下用刀分别切开前瓣和隔瓣及后瓣和隔瓣的融合交界，使之分离成两个瓣叶。切开前瓣和后瓣的交界融合容易产生严重的关闭不全，故应慎重。

　　2、三尖瓣替换术

适用于瓣膜严重毁损畸形或合饼关闭不全者。手术经右心房切口。切除瓣膜，放置缝线和置入人工瓣膜的步骤基本上与二尖瓣替换术相同。但应注意：

　　1）三尖瓣瓣环结构不够坚韧，穿缝瓣环的褥式缝线均需带垫片以防撕裂;

　　2）在隔瓣叶部位缝线不可穿过瓣环，以防损伤传导束;

　　3）鉴于三尖瓣容易发生术后血栓，而且瓣膜承受的压力较主动脉瓣和二尖瓣部位小，替换人工生物瓣较为合适。

　　二、预后

　　三尖瓣狭窄几乎总是合并二尖瓣和主动脉瓣病变。因此，比仅有二尖瓣和(或)主动脉瓣病变者更为严重和广泛，故预后差。需行手术治疗，否则将死于进行性的右心衰、肺梗死或肺栓塞。

三尖瓣狭窄辨证论治

　　三、三尖瓣狭窄中医疗法

　　经过二十多年的临床验证和精心研究，筛选出一百多味纯天然中药、西洋参、通血香、苏合香、麦冬、丹参、泽泻、川芎、海里花、藏红花、黄芪、茯苓、大附子、桂枝、点点金、葶苈子、五味子、柏子仁、党参、太子参、半夏、海南沉香、熊胆粉、全虫、血竭、牛黄、麝香、冰片等，经过高温和炮制加工而成系列疗法。对：风湿性心脏病、风心病 扩张性心肌病 高心病 扩心病 肥厚性心肌病 类风湿性心脏病 先天性心脏病 冠心病、心绞痛 心肌病、肺心病、高血压、高血压性心脏病、心功能不全有独特的疗效。一般7——10天能使、心慌气短、胸口闷痛、口唇青紫、房颤、早搏、咳嗽 咳血 心脏增大 心脏肥大 心源性腹水 胸腔积水 房颤 心房颤动 下肢浮肿、心力衰竭、心衰、心律过快、高血压、等症状明显减轻，逐渐恢复健康。2——3个疗程能使肥大的心脏缩小、疏通心肌供血、二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄狭窄 二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全、主动脉狭窄及主动脉瓣关闭不全的瓣膜口面积恢复正常。对久病体弱生命垂危者可提高免疫力和增强体质，逐渐恢复生活自理能力、延年益寿。对不宜手术和手术后复发者的患者，有扶正祛邪抗复发效果，采取一病一方的治疗方案对症治疗，数十年来我中心已为数万名心脏病患者解除痛苦和回到了工作岗位。路远者来诊不便，请把病人的心脏检查、心脏彩超、心电图报告单传真过来、邮寄过来也行，经过我中心王教授和几位专家的诊断，根据不同的病情和症状对症治，让病人早日康复，拥有一棵健康的心脏是每一位患者的愿望也是我们的职责。

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三尖瓣狭窄一般护理

　　三尖瓣狭窄护理

　　1.饮食清淡富于营养，注意膳食平衡。

　　2.忌辛辣刺激食物。

　　3.多吃新鲜的蔬菜和水果。新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分。多吃提高免疫力的食物，以提高机体抗病能力。

三尖瓣狭窄饮食原则

　　三尖瓣狭窄食疗方

　　1、八宝养心粥：

人参、龙眼肉、大枣、百合、淮山药各15克，白扁豆、薏苡仁各20克，莲子12克，粳米200克，冰糖适量。将莲子、淮山药、百合、薏苡仁、白扁豆加水适量浸泡15分钟;大枣去核;人参切片，共与粳米、龙眼肉放入锅内加水适量，用武火煮沸后改用小火熬煮至粥浓稠时，加入冰糖稍煮片刻即成。每日2次，早晚服食。具有补心脾、益气血、定神志的功效。

　　2、灵芝猪心：

灵芝15克，猪心500克，精盐3克，姜、葱、酱油、料酒、味精、胡椒粉各适量。将灵芝研为细末，猪心对剖两块洗净，锅内加水适量煎煮至沸后，放入猪心和灵芝末，待猪心煮至七成熟时，捞出猪心切成薄片，煮猪心的原汁留着待用。净锅置火上，加入猪油烧热时下姜、葱，加猪心的原汁和酱油、料酒、食盐、猪心片和其他调料，烧入味后，收汁装盘即可食用。具有养心安神、补益气血之功效。

　　3、顺心饮：

熟地、山茱萸、丹参、郁金各5克，人参3克。将上药切碎，用开水冲泡，加盖焖15～20分钟后代茶频饮。具有安心神、止心痛、益心肾的功效。

　　4、莲心神饮：

莲心、桂枝、生甘草各2克，茯神、白术各5克。将上药切碎，用开水冲泡，加盖焖20分钟后代茶频饮。具有清心安神、降压利水的功效。