肝炎双重感染

一、病因

　　无论肝炎病毒是同时感染或重叠感染所引起的临床症状，一般与单纯某型肝炎病毒感染所致的急性肝炎或慢性肝炎很相似，但由于肝炎病毒型别组合不同，各有其特点。总体上看可使患者病情复杂化且症状严重，疗效差。因此遇到难治的重型慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化和重型肝炎患者，应想到有多重感染的可能。　

　　据估计全世界有2.8亿HBsAg阳性感染者，我国占1亿左右，其中2/3为无症状携带者。由于HBV感染携带率高，通过不同的传播途径易与其他型肝炎病毒发生重叠感染。常见有下列：　

　　（一）HBV与HAV双重感染　

　　1、同时感染 此型较少见。因HBV、HAV均系初次感染，其临床表现与肝功能检查均较重叠感染明显，除少数患者病程迁延外，多数表现似急性黄疸型肝炎，预后良好。未见症状及肝损害加重。

　　2、重叠感染 国内报告各地调查情况不同，在散发的急性肝炎中HBV与HAV的重叠感染率为0～23.4%。1988年上海甲型肝炎流行期间，约10%为HBsAg慢性携带者重叠感染HAV。可见HBsAg携带率较高的地区，又有甲型肝炎暴发流行，HBV与HAV重叠感染也较多见。

　　重叠感染HAV的慢性乙型肝炎，在患甲型肝炎后有半数症状较前加重及ALT升高，尤以慢性活动性肝炎表现较明显。若原有肝硬化的基础上再感染HAV后，黄疸加深，肝功能损害加重，可以出现腹水和肝性脑病。

　　HBV和HAV重叠感染的预后，取决于原有肝脏病变的严重程度。绝大多数预后良好，但如发展为重型肝炎或原有严重肝病者病情多趋向加重，预后不佳。

　　（二）HBV与HCV双重感染

　　由于HBV和HCV均有较高的携带率，因而其重叠感染的机会也较大。国外报告HBV和HCV重叠感染率为15%～28%。1990年国内报告HBsAg阳性、抗-HBc IgM阴性的慢性活动性肝炎40例，用Ortho C100-3诊断药盒检测抗-HCV阳性率为17.5%，其结果与国外情况基本相同。

　　单纯丙型肝炎的临床症状一般较甲型肝炎或乙型肝炎轻。以无症状和亚临床型者较多见。大多数无黄疸，单项ALT升高。少数丙型肝炎病情严重者与乙型肝炎难以鉴别。然而HBV重叠感染HCV时临床症状较单纯丙型肝炎或乙型肝炎重，病程迁延易慢性化，病情反复，肝功能持续异常，甚至发展为重型肝炎、肝硬化或肝癌。

　　（三）HBV与HDV双重感染

　　国内报告各地HDV感染率不同为0～12%，地区间差异也较大。1989年张永源报告16个省市，2000余份肝组织标本的HDAg检测结果，其阳性率为5.33%～19.77%。虽然HDV感染和HBV感染率并密切，但HDV感染率高低一民HBV感染率并不一致。在丁型肝炎呈地方性流行的地区，HBV感染率较高，HDV感染率也高。然而，在我国和东南亚一些国家中，HBV携带率很高，但HDV感染率却很低，其原因有待进一步阐明。

　　1、HBV与HDV同时感染 单纯急性HDV感染其临床症状和肝功能检查特点与单纯急性HBV感染相似，但有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染，此类急性丁型肝炎与单纯急性HBV感染相比，发生慢性肝炎的危险较小。病程多为自限性过程，预后良好。

　　2、HBV与HDV重叠感染 多表现为慢性过程，多属隐匿型，但病情进展快，常发展为慢性活动性肝炎和肝硬化。Rizzetto等观察137例肝内HDAg阳性的慢性丁型肝炎患者，41%发展为肝硬化。

　　HBV和HDV无论是同时感染或重叠感染均可发生重型肝炎，因此常认为在HBV感染基础上再有HDV感染是发展为重型肝炎和肝硬化的原因之一。

　　（四）HBV和HEV双重感染

　　戊型肝炎在世界各地可呈暴发性流行或地方性流行。国内新疆地区曾有暴发流行，故HBV与HEV重叠感染不容忽视。单纯HEV感染多表现为自限性过程，预后良好。然而对孕妇可导致暴发性肝衰竭，病死率高。印度报告大多数重型肝炎为HBsAg携带者重叠感染HEV。因此，在HBV感染率较高的地区，HBV和HEV重叠感染可能导致重型肝炎的发生。

　　（五）HBV和HCV、HDV多重感染

　　3种或3种以上肝炎病毒多重感染较少见。病情发展情况与转归显然与重叠感染前肝脏病变程度有关。如无症状HBsAg携带者则表现为出现症状，肝功能异常。若原为慢性活动肝炎或肝硬化，则表现为临床症状进行性加重和肝功能损害明显，疗效关。我国重型肝炎主要是HBV与HCV、HDV重叠感染所致。肝损害严重，预后不良。由于应用输血与血制品治疗慢性肝病及重型肝炎很普遍，再者我国HBsAg携带率高，达10%～15%，献血员中抗-HCV阳性率也很高，故导致HCV感染的机会也多。重型戊型肝炎也可重叠感染HAV，但对其病情及预后无明显影响。

　　双重感染对病毒血清学标志的影响

　　1、同时感染 多数研究认为肝炎病毒间无互相干扰现象。

　　2、重叠感染后，HBV某些复制指标可受到抑制。表现HBsAg滴度下降或消失，肝组织中的HBsAg甚至消失；HBsAg水平下降或消失，并可出现抗-HBs阳转。HBV-DNA及DAN-p阴转或暂时阴转，均表明HBV复制受不同程度的抑制。

　　HBsAg自然消失率很低，每年仅1%，重叠感染其他型肝炎病毒能否加快HBsAg转阴，抑制病毒复制，仍需进一步研究。

　　重叠感染后对原有肝炎病毒血清学标志影响的机制尚不清楚，有待深入研究。

　　1、根据临床特点根据临床特点：原有慢性HBV感染，近期内出现着状，肝功能异常。

　　2、进行有关病原学指标检测原有慢性活动性肝炎、肝硬化近期病情恶化且治疗效果不良者，均应考虑到重叠感染其他肝炎病毒的可能，应及时进行有关病原学指标检测。

　　3、检测血清抗-HAV IgM及HBV标志物由于我国HBV感染率高，对以急性肝炎表现者，即使无肝炎病史，并不能排除从前曾患过乙型肝炎或为无症状HBsAg携带者，故应同时检测血清抗-HAV IgM及HBV标志物，以助诊断。

　　一、症状

　　根据临床特点：原有慢性HBV感染，近期内出现着状，肝功能异常；或原有慢性活动性肝炎、肝硬化近期病情恶化且治疗效果不良者，均应考虑到重叠感染其他肝炎病毒的可能，应及时进行有关病原学指标检测。由于我国HBV感染率高，对以急性肝炎表现者，即使无肝炎病史，并不能排除从前曾患过乙型肝炎或为无症状HBsAg携带者，故应同时检测血清抗-HAV IgM及HBV标志物，以助诊断。

　　二、诊断

　　根据病史、临床症状表现和实验室检查可以确诊。

　　1、肝原性糖尿病

　　临床表现与Ⅱ型糖尿病相似，不同点为肝原性糖尿病空腹时胰岛素明显增高而C肽正常。服糖后胰岛素明显升高而C太峰值仍较正常稍低。是因为肝脏对胰岛素灭活能力减低，促使胰岛素升高；另外胰高糖素在肝脏灭活减少，加以肝细胞上胰岛素受体减少，对胰岛素产生抗力，因而虽胰岛素升高而血糖仍高；同时C肽受肝脏影响少，故C肽不高，提示 细胞的分泌功能无明显异常。为与Ⅱ型糖尿病鉴别，可用胰岛素释放试验和C肽释放试验。

　　2、脂肪肝

　　机制尚不清，特点为一般情况良好，单项ALT轻、中度升高，血脂增高，B型超声检查可见脂肪肝波形，确诊根据肝活检病理检查。

　　3、肝硬化

　　慢性肝炎发展为肝硬化，是肝纤维化的结果。发生机制尚未完全阐明。尚见于亚急性、慢性重型肝炎及隐匿起病的无症状HBsAg携带者。

　　4、肝癌

　　HBV、HCV感染与之发病关系密切。以慢活肝、肝硬化发生肝癌者多见。也可见于慢性HBV感染未经肝硬化阶段发展为肝癌。其发生机制目前认为与HBV-DNA整合有关，尤其是X基因整合。HBxAg反式激活原癌基因起着重要作用。此外黄曲霉素等致癌物质有一定协同作用。

　　白细胞计数(WBC) 红细胞平均体积(MCV) 抗肝肾微粒体抗体测定(LKM) 抗肝细胞膜特异性脂蛋白抗体(ALSP) 抗可溶性肝抗原抗体(SLA) 抗平滑肌抗体(ASMA) 尿胆红素(BIL) 尿胆原(URO) 血清白蛋白与球蛋白比值(A/G) 血清总蛋白(TP,TP0) 优球蛋白溶解时间 肝脏疾病超声诊断。

肝炎双重感染一般治疗

　　根据感染的肝炎类型，对症治疗。

　　一、疫苗：既然是一种病毒性传染病，就和其他一些病毒性疾病一样，能通过注射疫苗来预防。目前已经正式使用的肝炎疫苗为甲型肝炎与乙型肝炎的疫苗。

　　1、乙型疫苗在我国已经列入儿童计划免疫的内容之中，注射乙肝疫苗，能使孩子获得对乙型肝炎的免疫力，可以免受乙型肝炎的传染。

　　2、甲型肝炎的疫苗这些年来也在逐步推广中，对预防甲型肝炎有较好的作用。

　　3、丁型肝炎是继乙型肝炎后跟上来的肝炎，所以预防了乙型肝炎便也就预防了丁型肝炎。

　　二、戒酒：要保肝就一定要戒酒，如果长期大量饮酒则必定难逃肝病的厄运。现如今人们的生活水平提高了，人际交往也越来越频繁，喝酒便成了交际的重要手段，而且各地都有各地的“酒文化”。所谓酒文化其实也就是强人喝酒的办法罢了。常常听说“宁愿胃上长个洞，不要感情有条缝”。我说，胃上是不一定长个洞，但肝脏肯定中了毒，嘴上“干、干”的叫得越欢，你的肝，就越受罪，酒精肝也就不远了。

　　三、限脂：脂肪肝是近年来明显增多的肝脏病，常与肥胖症、糖尿病共存。要远离脂肪肝，应从调节饮食入手。控制脂肪饮食当然是必需的，但含糖类食品的总量也应该控制，包括米饭面条，因为过多的糖类食品在人体内也能演变为脂肪。预防脂肪肝还要提倡运动，运动可以消耗掉体内多余的脂肪，甚至已经患了脂肪肝的人，随着饮食控制、坚持体育锻炼，就能消耗体内热量，控制体重增长，而肥胖减轻之后，肝脏中的脂肪也会随之消退，肝功能恢复正常，无需药物治疗。

肝炎双重感染辨证论治

　　1、中医偏方：

　　1)柴胡、白芍、山楂、陈皮各12克，茯苓、连翘各15克，板蓝根、薏苡仁各20克。(小儿用量酌减)。

　　用法：每日1剂，水煎分3次服。疗效：本方治疗病毒性肝炎患者383例，临床治愈290例，好转75例，无效18例。

　　2)蒲公英、茵陈、生甘草各20克，平地木、丹皮各10克，白芍、五味子各15克，丹参18克。

　　用法：每日1剂，水煎分3次服，用5—7剂。

肝炎双重感染一般护理

　　1.注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好有利于疲劳的恢复，特别有利于肝脏营养的供给和肝细胞的修复;运动可以增强体力，增强抗病能力。两者相结合，对保护肝细胞、促进肝细胞再生、阻止肝细胞坏死及纤维化的形成，都具有积极意义。

　　2.继续服保肝药物和保健食品以巩固治疗，服用原治疗肝炎的药物，保护细胞肝，使alt、asa等继续保持正常以及服用提高机体免疫功能的保健产品。

　　3.保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧肝病。只有这样，才能调动人的主观能动性，提高机体的免疫功能，加上某些提高机体免疫功能药物的应用，才有可能使丙肝抗原转阴，丙肝表面抗体转阳。

　　4.适当的营养供给在如今的生活条件下，不宜过多强调高糖、高蛋白、高维生素及低脂肪饮食。但营养的搭配要平衡，荤素搭配，多吃蔬菜、水果、肉类、蛋奶类等，其摄入量依人的胖瘦来决定，严禁烟酒。

肝炎双重感染饮食原则

　　肝炎双重感染患者饮食宜忌

　　五谷杂粮等含淀粉类食品以及各种水果类、蜂蜜等，能供给糖，有补充日常生活所需热量、增进肝脏的解毒功能。芝麻、花生、大豆、菜子、玉米、葵花子、椰子等食品及植物油、蛋黄、牛奶等，可为肝炎患者提供脂肪酸，补充热量，帮助脂溶性维生素的吸收。鱼、虾、贝类，牛、羊、猪的瘦肉、禽蛋类等，可补充蛋白质的食品，它们都能促进肝细胞的修复和再生，补充机体代谢消耗，提供一定热量。

　　忌酒精，刺激性食物，如姜、葱、辣椒等，油腻煎炸之品，生硬、带刺或带骨的肉类，以及含植物纤维素过多的蔬菜。