肝癌

肝癌疾病病因

　　我国肝癌的主要病因因素，有病毒性肝炎感染，食物中的黄曲霉毒素污染，以及农村中饮水污染。

　　(1)已知的肝炎病毒至少有A，B，C，D，E，G等类型,病毒性肝炎与肝癌关系主要为乙型与丙型肝炎即HBV与HCV。肝癌患者中约有1/3的病人有慢性肝炎史，澳抗(HbsAg)阳性率明显高于低发区，已发现丙型肝炎病毒感染和乙型的感染一样，与肝癌发病有密切的关系，乙肝肝炎病毒和丙型肝炎病毒肯定是促癌因素之一。

　　(2)肝癌患者中合并有肝硬化者约50%～90%，近年来发现丙型病毒性肝炎发展为肝硬化的比例不低于乙型肝炎。

　　(3)动物实验证明，黄曲霉素的代谢产物为黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用，存在于霉变的玉米，花生等食品中，食品被黄曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌的发病率也较高。亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。

　　(4)一些饮用水常被多氯联苯、氯仿等污染，近年来发现池塘中生长的蓝绿藻是强烈的致癌植物，可污染水源。寄生虫病如华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，可导致原发性胆管癌。

　　(5)长期酗酒是损害肝脏的第一杀手。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，还可诱发肝纤维化，进而引起肝硬化。其次，吃霉变的花生、玉米以及用地沟油炸出来的油条也可使肝癌的发生率增加33%～66%。

　　20世纪70 年代我国结合国情提出改水、防霉、防肝炎的肝癌一级预防七字方针，仍然有用，并已经获得初步有益，而在世界范围内，预防肝癌的主要措施为乙型肝炎疫苗，经乙型肝炎疫苗接种的人群，起HBsAg的携带率仅为1%到2%。

肝癌鉴别诊断

　　1、继发性肝癌：

继发性肝癌与原发性肝癌比较，继发性肝癌病情发展缓慢，症状较轻，其中以继发于胃癌的最多，其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶，甲胎蛋白(AFP)检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外，一般多为阴性。

　　2、肝硬化：

肝癌多发生在肝硬化的基础上，两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清甲胎蛋白(AFP)阳性多提示癌变。

　　3、活动性肝病：

以下几点有助于肝癌与活动性肝病(急慢性肝炎)的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测。

　　4、肝脓肿：

表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现，白细胞数常升高，肝区叩击痛和触痛明显，左上腹肌紧张，周围胸腔壁常有水肿。

　　5、肝海绵状血管瘤:

该病为肝内良性占位性病变，常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。该病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定，B型超声及肝血管造影。

　　6、肝包虫病:

患者有肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现极似原发性肝癌。

　　7、邻近肝区的肝外肿瘤：

如胃癌、上腹部高位腹膜后肿瘤，来自肾、肾上腺、结肠、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外，病史、临床表现不同，特别超声、CT、 MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。

肝癌症状诊断

　　肝癌的发病常隐匿，其患者多在肝病随访或体检普查时应用AFP及B超检查偶然发现自己患了肝癌。此时患者既无症状，也没有出现与肿瘤患者相应的体征，这一时期叫做亚临床期。肝癌患者一旦因出现了症状而前往医院就诊，其病程大多已进入中、晚期。在临床上，中晚期的肝癌患者一般通过手术、放疗、化疗、介入和中药治疗等方式进行综合性的治疗。且通过治疗只能延长患者的生命而不能治愈的一种恶性病，不同病程阶段的肝癌患者其临床表现有明显的差异。肝痛、乏力、纳差、消瘦是此病患者最典型的临床症状。

　　早期症状：

　　肝癌从第一个癌细胞在肝脏内形成发展到患者有自觉症状，大约需要2年的时间。在此期间，患者可无任何症状或体征，仅有少数患者可出现食欲减退、上腹闷胀、腹痛、乏力、食欲不振等症状，还有一些患者可出现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒。但在一般情况下，这些症状很难被人们所重视，因此临床上很多肝癌患者往往在发现时其病情就已经进入了中、晚期。

　　中、晚期症状：

　　肝癌的典型症状和体征一般出现在中、晚期，主要有肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等。

　　1、肝区疼痛：

最常见的是间歇或持续性的钝痛或胀痛，肿瘤迅速生长会使肝包膜绷紧并侵犯膈肌而产生疼痛，此疼痛可放射至右肩或右背;向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛;突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

　　2、消化道症状：

食欲减退，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状因缺乏特异性而易被忽视。

　　3、乏力，消瘦，全身衰弱，少数晚期患者可呈恶病质状。

　　4、发热：

一般为低热，偶达39℃以上，呈持续发热、午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。

　　5、转移灶症状：

肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽，咯血;胸膜转移可引起胸痛和血性胸水;癌栓阻塞肺动脉或发枝可引发肺梗塞，使患者出现严重的呼吸困难和胸痛;癌栓阻塞下腔静脉可引发下肢严重水肿，甚至血压下降;阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿;转移至骨可引起局部疼痛或病理性骨折;转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等;颅内转移可出现相应的定位症状和体征，如颅内高压。颅内高压可引发脑疝而使患者发生死亡。

　　6、其他全身症状：

癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身出现的症状。常见的有： ⑴自发性低血糖症：10～30%患者可出现系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质、肿瘤抑制胰岛素酶的分泌或分泌一种胰岛β细胞刺激因子、糖元储存过多，亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖而引发此症。严重者可出现昏迷、休克，继而发生死亡。医生若能正确判断并及时对患者进行对症治疗可有效避免其发生死亡。

　　⑵红细胞增多症：2%～10%患者可发生，此症状可能是因循环系统中红细胞生成素增加而引发的。

　　⑶其他罕见的症状有高脂血症、高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，这些症状的引发可能与肝癌组织的异常蛋白合成异位内分泌及肝脏内卟啉代谢发生紊乱有关。

　　7、伴癌综合症：

由于肿瘤代谢本身就属于代谢异常，因此会影响机体正常代谢，从而可导致致内分泌或代谢异常。与此相关的的症候群叫做伴癌综合征。此综合征以低血糖症、红细胞增多症较常见，其他如高血脂、高血钙、性早熟、促性腺激素分泌综合症、类癌综合症等则较为少见。

　　8、肝癌体征—&mdash:

黄疸是中晚期肝癌的常见体征，弥漫性肝癌及胆管细胞癌最易出现黄疸。黄疸多因胆管受压或癌肿侵犯胆管引发胆管阻塞所致，亦可因肝门转移淋巴结肿大压迫胆管所致。少数病例因肝癌组织向胆管内生长将胆管堵塞，进而引发阻塞性黄疽。

　　肝癌侵犯胆管可能有以下途径：肿瘤直接浸润肝内胆管;癌细胞侵入静脉或淋巴管，逆行侵入胆管;肿瘤细胞沿神经末梢的间隙侵入胆管。肿瘤细胞进入肝内胆管后，继续生长阻塞胆总管，或脱落的肿块进入肝外胆管造成填塞。当肿瘤阻塞一侧胆管引发黄疸时，患者可出现皮肤瘙痒、大便间歇呈陶土色、食欲下降，少数患者可表现为右上腹绞痛、畏寒、发热、黄疸，极个别患者可并发重症胆管炎。肝癌患者并发阻塞性黄疸临床并不少见，但其临床表现并无特殊之处，因此在临床上误诊率较高(达 75%)。慢性肝病患者出现阻塞性黄疸时，应考虑患有肝癌的可能性。部分患者的黄疸也可因肝功受损所致，此类黄疽经保肝治疗后，黄疽可得到一定程度上的缓解，但癌肿所引发的黄疸，通过常规的保肝治疗或消退黄疸治疗是无效的。

　　我国每年约有11万人死于肝癌，占全世界每年肝癌死亡人数的45%。由于血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群监测的普及，肝癌患者在亚临床阶段即可被有效确诊，使得早期肝癌术后的长期生存率大大提高，加之综合性的肝癌辅助治疗体系日趋成熟，已使肝癌患者的五年生存率有了显著的提高。

肝癌并发症

　　1.肝癌结节

　　肝癌破裂出血患者往往因凝血功能障碍，非手术治疗难以止血，死亡率几乎达100%，因此，只要患者一般情况能耐受手术，应积极争取手术探查，止血治疗。

　　(1)手术适应证：

　　①诊断明确的肝癌自发性破裂出血伴休克或短期内血红蛋白迅速下降者。

　　②估计能行肝癌切除或其他有效治疗者。

　　③不能排除其他原因的内脏出血。

　　④肝功能代偿良好，无肝性脑病、大量腹水或其他重要脏器功能障碍者。

　　(2)手术方法有：

　　①局部填塞缝合术。

　　②肝动脉结扎术。

　　③肝动脉栓塞术。

　　④微波高温固化止血法。

　　⑤肝叶或段切除术。

　　2.肝性脑病

　　根据患者临床表现将肝性脑病分为四期。

　　Ⅰ期为前驱期，患者出现轻度性格改变。

　　Ⅱ期为昏迷前期，出现精神错乱、意识模糊，肌张力增高，腱反射亢进，可出现扑翼样震颤，脑电图出现θ波。

　　Ⅲ期为昏睡期，患者以昏睡为主，可有扑翼样震颤，脑电图出现明显的θ波和三相慢波。

　　Ⅳ期为昏迷期，患者处于昏迷状态，反射消失，脑电图出现δ波。

　　根据其临床过程分为3种类型，即急性型、慢性型和中间型。肝癌所致的脑病多属中间型。

　　肝性脑病是在肝功能衰竭的基础上产生的，所以对肝癌患者，要注意护肝治疗，避免使用损害肝脏的药物，保持水、电解质平衡，防止感染和消化道出血的发生。在治疗上应消除肝性脑病的诱因，控制感染，减少氨的摄入和体内形成，促进氨的排泄，改善肝功能，促进肝细胞再生，应用支链氨基酸、广谱抗生素以及对症支持治疗。

　　3.消化道出血 大多数因肝硬化或癌栓导致门静脉高压，引起食管胃底静脉曲张破裂而出血。患者常因出血性休克或诱发肝性脑病而死亡。此外晚期肝癌患者亦可因胃肠道黏膜糜烂、溃疡加上凝血功能障碍而引起广泛渗血等现象。肝癌病人合并消化道出血的原因有：

　　(1)食管胃底静脉曲张：肝癌患者常合并有肝硬化，肝硬化患者常因门脉高压导致食管胃底静脉曲张，而肝癌及门静脉癌栓可以加重门静脉高压，使食管胃底静脉曲张破裂出血。

　　(2)门脉高压性胃病：由于门静脉高压，导致胃黏膜血流减少，黏膜下层广泛水肿，黏膜缺血、缺氧、代谢障碍、胃黏膜屏障受损功能降低。

　　(3)凝血功能障碍：肝癌患者肝功能降低导致凝血因子合成减少，纤维蛋白溶解性增高及血小板质量异常，导致凝血障碍，一旦发生消化道出血，常常不易自行停止。

　　(4)肝癌结节破裂出血，血液可自胆道系统流出，排入肠道。

　　(5)肝癌转移，直接浸润胃肠道黏膜血管，引起消化道出血。

　　肝癌合并消化道出血的治疗主要为止血和抗休克，包括止血药物、休息、输注新鲜血液等。根据不同原因的出血可采用不同的止血措施。食管胃底静脉曲张破裂出血可采用三腔二囊管压迫止血，硬化剂多点注射或圈套套扎止血;门脉高压性胃病口服或静注质子泵抑制剂及黏膜保护剂等。保守治疗无效时可考虑手术止血治疗。由于这一类病人常不能耐受肝叶切除术，因此尽可能在手术中采取肿瘤局部治疗。

　　4.血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水，常见于右侧。

　　5.继发感染 因癌肿长期的消耗，抵抗力减弱，尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者，易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。

　　6.其他并发症 原发性肝癌因长期消耗，机体抵抗力减弱或长期卧床等而易并发各种感染，尤其在化疗或放疗所致白细胞降低的情况下，更易出现肺炎、败血症、肠道及真菌感染等并发症。靠近膈面的肝癌可直接浸润，或通过淋巴路、血路转移引起血性胸腔积液。也可因癌破裂或直接向腹腔浸润、播散而出现血性腹水。此外，也有人报道因肝静脉癌栓而导致右心房癌栓阻塞经手术摘除成功的病例。Ehrich报道1例急性右心房癌栓阻塞，经手术摘除的癌栓大约10cm，病理报告为原发性肝细胞癌转移性癌栓。

肝癌检查

　　1、血清学

　　(1)AFP：

AFP是当前诊断肝细胞癌最特异的标志物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，当成人肝细胞恶变后又可重新获得这一功能。由于孕妇、新生儿及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出现，入AFP对肝细胞肝癌仅有相对特异的诊断价值。因检测方法灵敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少数消化道癌如胃癌、结肠癌、胰腺癌等转移性肝癌亦可测得低浓度AFP。故AFP检测结果，必须联系临床才有诊断意义。

　　目前多采用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测血清AFP含量，正常人血清中可没理微量，小于20μg/L水平。肝细胞癌增高者占70～90%。通常AFP浓度与肿瘤大小有相关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。国外公认标准往往偏高，易于漏诊。我国重视中等和低浓度AFP增高的动态观察。临床实践中对AFP低浓度者常须结合影像诊断技术进行随访，有助于及早确立诊断。肝癌常发生在慢性活性肝病基础上故须加以鉴别。慢性肝炎，肝炎后硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高，浓度多在25～200μg/L之间，良性肝病活动常先有丙转氨酶明显升高，AFP呈相随或同步关系，先高后低，一般在1～2月内随病情好转，转氨酶下降，AFP随之下降呈“一过性”。有时良好肝病活动AFP亦可呈反复波动、持续低浓度等动态变化，但必须警惕肝病活动的同时可能有早期癌存在。

　　⑵其他肝癌标志物的检测：

近年来现血清AFP阴性的原发性肝癌有增多趋势，因此，开发更新、更特异、更敏感的标志物已成为紧迫的课题，寻找癌胚特性的同工酶及异质体;寻找特异亚组成成份为当前肝癌血清标志物研究的方向。近年来国内外报道对肝癌诊断具有较高价值的有：

　　①r-GT同工酶(GGTⅡ)：

应用聚丙烯酰胺梯度电泳分离法可显示同工酶12条带。Ⅰ´、Ⅱ、Ⅱ´带是原发性肝癌的特异条带，阳性率为79.7%，AFP阴性者此酶阳性率为72.7%。

　　②甲胎蛋白异质体(Fuc AFP)：

目前以扁豆凝集素(LCA)亲和交叉免疫自显影法测定AFP异质体诊断价值为高。有二种异质体即LCA非结合型(AFP-N-L)和结合型(AFP-R-L)。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%(0～100%)，<75%为肝癌诊断标准，阳性率86.0%，随病情恶化而降低。非癌肝病AFP-N-L为93.30±7.66%，假阳性率为1.6%。

　　③异常凝血酶

肝脏合成凝血酶原无活性前体，经维生素K，r羧化为活性形式。肝癌时，肝癌细胞的微粒体内维生素K依赖性羧化体系功能障碍，羟化酶活力下降，导致谷氨酸羧化不全，从而形成异常凝血酶原。最近人们发现肝癌细胞自由具有合成和释放异常凝血酶原的功能。国内用放射免疫自显影法测定异常凝血酶原≥250μg/L，为标准，肝癌阳性率为69.4%，AFP低浓度和AFP阴性肝癌的阳性率分别为68.3%和65.5%，小肝癌符合率为62.2%，多数资料表明异常凝血酶原对原发性肝癌有较高的特异性性，各种非癌肝病、继发性肝癌及良性肝肿瘤的假阳性极低，可能成为有价值的肝癌标志物。

　　④血清岩藻糖苷酶(AFu)：

AFu属溶酶体酸性水解酶类，主要生理功能是参与岩糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代谢。AFu超过110Kat/L应考虑原发性肝癌，国内报道AFu诊断原发性肝癌的阳性率为81.2%，对AFP阴性肝癌和小肝癌阳性率分别为76.1%和70.8%，继发性肝癌、良性肝占位病变均阴性，但肝硬化、慢性肝炎的假阳性较高。

　　⑤M2型丙酮酸激酶(M2-PyK)：

丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的关键酶，有L，R，M1M2(k)型4种同工酶，胎肝及肝癌组织中主要是M2(K)可视为一种癌胚蛋白，ELIS夹心法可测到Pg级微量灵敏度高的癌标志。正常值为575.8±259.5ng/L肝癌者较正常高5倍，在小肝癌阶段即明显增高，分化愈差M2-PyK值得高愈明显。阳性率5.2%，消化道肿瘤亦可升高，而肝炎、良性肝肿瘤不高。

　　⑥同工铁蛋白(AIF)：

同工铁蛋白在肝癌时由于肝癌细胞合成增多，释放速度加快故对肝癌诊断有一定意义。正常人为16～210μg/L300μg/L为诊断界值，肝癌患者72.1%超过此值，假阳性为10.3%，AFP阴性或低浓度AFP肝癌阳性率66.6%，<5cm的小肝癌阳性率62.5%。

　　⑦α-抗胰蛋白酶(AAT)：

人肝癌细胞具有合成分泌AAT的功能，当肿瘤合并细胞坏死和炎症时升高，用免疫过氧化酶技术显示肝癌时高于4000ng/L者占74.9%，良性肝病为3～10.9%，AFP阴性肝癌阳性率22.7%。

　　⑧醛缩酶同工酶A(ALD-A)：

肝癌时ALD-A出现并增高>800ng/ml时有助诊断，AFP阴性肝癌阳性率为73.6%。

　　综述上述肝癌标志物对原发性肝癌尤其是AFP阴性病例的诊断有辅助意义，但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。根据实践经验联合检测优于单检测，血清AFP检测联合1～2茂肝癌标志物即可明显提高原发性肝癌的阳性检出率。临床分析中尚应结合病史、影像诊断学或组织学资料综合判断，才能得出准确结论。

　　2、肝癌影像诊断学检查：

　　⑴实时超声显像(us)：

超声显像以其显示实质软组织脏器病变的灵敏度高和对人体组织影响小两大特点以及费用低廉而广泛用于临床，随小肝癌逐渐增大超声显像显示内部回声由低回声高回声、混合回声变化。直径小于2cm的肿瘤常见低回声结节型;2～3cm者显示低回声与周围回声频率相同;3～5cm者多为周围低回声;而5cm以上者多为高回声或混合回声。随肿瘤增大除上述多型性和多变性特点外，肝细胞癌尚具以下特征：

①声晕

(Halo)具有清晰的肿瘤包膜，结节中心呈比较均匀高回声而邻近包膜部位为一低回声暗环为“声晕”，系纤维包膜或解释为肿瘤周围血管。

②结节中结节：

在高回声型肿瘤区内具有不同回声的结节，提示肝细胞癌中生长的新瘤灶。超声显像在作肝癌定位外，并可显示门脉主干及其分枝内有否癌栓形成，了解肿块与大血管的解剖关系，有否癌肿播散及腹腔内淋巴结转移，对术前确定治疗方案，估计切除可能性及选择肝动脉栓塞适应证和术后监测复发均有重要价值。

　　近年来，彩色多普勒血流成像已广泛用于临床，除显示占位病变外尚可显示测量进出肿瘤的血流，以鉴别占位病灶的血供情况，推测肿瘤性质。超声导引下穿刺活检和瘤内局部注射已广泛用于小肝癌的诊断和治疗。采用高分辩率的术中超声显像可精确定位以提高手术切除率。

　　⑵电子计算机断层扫描(CT)

在各种影像检查中，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性，CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法。肝癌的CT表现，平扫表现：病灶一般为低密度，低于周围肝实质密度，部分病灶周围有一层更低密度的环影(晕圈征)。结节型边缘较清楚，巨块型和混合型边缘多模糊和部分清楚。增强表现：静脉注射碘造影剂后病灶和肝组织密度得到不到程度的提高，谓之增强。包括：

①动态增强扫描;

采用团注法动态扫描或螺旋CT快速扫描，早期(肝动脉期)病灶呈高密度增强，高于周围正常肝组织时间10～30秒，随后病灶密度迅速下降，接近正常肝组织为等密度，此期易遗漏;病灶密度继续下降肝组织呈低密度灶，此期可持续数分钟，动态扫描早期增强图易于发现肿块直径小于1cm或1～2cm的卫星灶，亦有腲于小病灶的发现。

②非动态扫描：

普通扫描每次至少15秒以上，故病灶所处肝脏层面可能落在上述动态扫描的任何一期而呈不同密度，极大部分病灶落在低密度期，因此病灶较平扫时明显降低。门脉系统及其他系统受侵犯的表现：原发性肝癌门静脉系统癌栓形成率高，增强较长显示未强化的癌栓与明显强化的血液间差异大，表现条状充盈缺损致门脉主干或分支血管不规则或不显影像。少数病人有下腔静脉癌栓形成。肝门侵犯可造成肝内胆管扩张，偶见腹膜后淋巴结肿大，腹水等。肺部转移在胸部CT检查时呈现异常，比X线胸处敏感。

　　近年来新的CT机器不断更新，CT检查技术的不断改进，尤其是血管造影与CT结合技术如肝动脉内插管直接注射造影剂作CT增强的CTA(CT-Angiography)、於肠系膜上动脉或脾动脉注射造影剂于门静脉期行CT断层扫描(CTAP)，以及血管造影时肝动脉内注入碘化油后间隔2～3周行CT平扫的Lipiodol-ct，(Lp-CT)等方法，对小肝癌特别是1cm以的微小肝癌的检出率优于CT动态扫描。但上述多种方法中仍以CT平扫加增强列为常规，可疑病灶或微小肝癌选用CTA和CTAP为确诊的最有效方法。

　　⑶磁共振成像(MRI)：

肝癌时T1和T2驰豫时间延长，半数以上病例T1加权图肿瘤表现为较周围肝组织低信号强度或等信号强度，而在T1加权图上均显示高信号强度。原发性肝癌MRI的特性表现：

①肿瘤的脂肪变性，T1驰豫时间短，T1加权图产生等或高信号，T2加权图示不均匀的高信号强度，病灶边缘不清楚，而肝癌伴纤维化者T1驰豫时间长则产生低信号强度。

②肿瘤包膜存在，T1加权图表现为肿瘤周围呈低信号强度环，T2加权图显示包膜不满意。

③肿瘤侵犯血管，MRI优点是不用注射造影剂即可显示门静脉肝静脉分枝、血管的受压推移，癌栓时T1加权图为中等信号强度，T2加权图呈高信号强度。

④子结节在T2加权图为较正常肝实质高的信号强度。

　　⑷原发性肝癌血管造造影：

非损伤性方法如超声、CT、MRI已能发现很多小肝癌。但血管造影在肝癌的诊断中仍占一定地位，对 2观以下的小肝癌造影术往往能更精确迅速地作出诊断。目前国内外仍沿用Seleinger经皮穿刺激股动脉插管法行肝血管造影，以扭曲型导管超选择成功率最高，为诊断肝癌，了解肝动脉走向和解剖关系，导管插入肝总动脉或肝固有动脉即可达到目的，如疑血管变异可加选择性肠系膜上动脉造影。如目的在于栓塞治疗，导管应尽可能深入超选择达接近肿瘤的供血动脉，减少对非肿瘤区血供影响。肝癌的血管造影表现有：

①肿瘤血管和肿瘤染色，是小肝癌的特征性表现，动脉期显示肿瘤血管增生紊乱，毛细血管期示肿瘤染色，小肝癌有时仅呈现肿瘤染色而无血管增生。治疗后肿瘤血管减少或消失和肿瘤染色变化是判断治疗反应的重要指标。

②较大肿瘤可显示以下恶性特征如动脉位置拉直、扭曲和移位;肿瘤湖，动脉期造影剂积聚在肿瘤内排空延迟;肿瘤包绕动脉征，肿瘤生长浸润使被包绕的动脉受压不规则或例僵直;动静脉瘘，即动脉期显示门静脉影;门静脉癌栓形成，静脉期见到门静脉内有与其平行走向的条索状“绒纹征”提示门静脉已受肿瘤侵犯，有动静脉瘘同时存在时此征可见于动脉期。血管造影对肝癌检测力取决于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易显示。近年来发展有数字减影血管造影(DSA)，即利用电子计算机把图像的视频信号转换成数字信号，再将相减后的数据信号放大转移成视频信号，重建模拟图像输出，显示背景清晰，对比度增强的造影图像。肝血管造影检查意义不仅在诊断，鉴别诊断，在术前或治疗前要用于估计病变范围，特别是了解肝内播散的子结节情况;血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润可提供正确客观的信息。对送煤手术切除可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。血管造影检查不列入常规检查项目，仅在上述非创伤性检查不能满意时方考虑应用。此外血管造影不仅起诊断作用，有些不宜手术的患者可在造影时立即进行化疗栓塞或导入抗癌药物或其他生物免疫制剂等。

　　⑸放射性核素显像

肝胆放射性核素显像是采用γ照像或单光子发射计算机断层仪(SPECT)近年来为提高显像效果致力於，寻找特异性高、亲和力强的放射性药物，如放射性核素标记的特异性强的抗肝癌的单克隆抗体或有关的肿瘤标志物的放射免疫显象诊断已始用于临床，可有效的增加放射活性的癌/肝比;99mTc-PMT(99mTc-吡多醛五甲基色氨酸)为一理想的肝胆显像剂，肝胆通过时间短，肝癌、肝腺瘤内无胆管系统供胆汁排泄并与PMT有一定亲和力故可在肝癌、肝腺瘤内浓聚停留较长时间，在延迟显像(2～5小时)时肝癌和肝腺瘤组织中的99mTc-PMT仍滞留，而周围肝实质细胞中已排空，使癌或腺瘤内的放射性远高于正常肝组织而出现“热区”。故临床应用于肝癌的定性定位诊断;如用于AFP阴性肝癌的定性诊断;鉴别原发性和继发性肝癌;肝外转移灶的诊断和肝腺瘤的诊断。由于肝细胞癌阳性率仅60%左右，且受仪器分辩力影响，2cm以内的病变尚难显示，故临床应用尚不够理想。

　　3、肝组织活检或细胞学检查

近年来在实时超声或CT导引下活检或细针穿刺行组织学或细胞学检查，是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。但近边缘的肝癌易引起肝癌破裂，此外，并有针道转移的危险。

　　综上所述，若AFP明显升高，加上典型超导图像可初步诊断原发性肝癌;对AFP阴性或低浓度者应适当选择AFP以外的肝癌标志物，影象诊断亦有定性、定位诊断价值，CT检查造影剂增强或动态增强扫描，有助于肝癌诊断。磁共振的特征性表现可助肝癌的诊断和鉴别诊断，放射免疫显象诊断有较高特异性。微小肝癌的诊断和与某些小的良性病变的鉴别尚有待深入研究。

肝癌一般治疗

一、肝癌西医治疗

　　近年来，我国肝癌的治疗有了很大进展，已有相当多的肝癌患者经过合适的治疗，获得了长期的生存，且生活质量高。

　　手术治疗

　　传统的治疗肝癌的方法是首选手术切除，但不是所有的肝癌患者都适合手术。只有心肺功能较好，肝脏肿瘤较局限，没有转移条件的患者才适宜手术。加上我国肝癌患者多数有肝炎、肝硬化的病史，临床有 80%左右的患者因各种原因不能手术。肝癌的非手术治疗方法多种多样，每一种治疗方法都有各自的适应证，只有适合患者的方法才是最好的方法。应该根据患者的身体状况、肝功能状态、肿瘤的情况来选择适合的治疗方法。

　　介入治疗

　　也是常被采用的手段，那么这种手段有哪些局限呢？肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，癌细胞可以“苟安偷生”。即使操作超选择顺利进行，由于高压注射等原因，可造成误栓，分流及可能有不可避免的微转移产生;有的病人一次治疗后血管即堵塞，以致再操作困难。

　　介入治疗缺点：

　　1、肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，癌细胞可以“苟安偷生”。

　　2、操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血。

　　3、尽管超选择进入，仍有明显副作用，我院资料分析，消化道反应最多。

　　4、已有门静脉癌栓者须酌情考虑或去除癌栓。

　　5、即使操作超选择顺利进行，由于高压注射等原因，可造成误栓，分流及可能有不可避免的微转移产生。

　　6、对正常肝细胞仍有损伤，少数病人甚至出现肝机能不全。

　　7、对癌块太大者疗效欠满意。

　　8、有的病人一次治疗后血管即堵塞，以致再操作困难。

　　肝癌介入治疗优点很多：

　　1、疗效确切，治疗成功者可见到AFP迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻等。

　　2、机理科学：介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍，而且阻断肿瘤血供，因此双管齐下疗效好，毒性较全身化疗小。

　　3、操作简单易行，安全可靠。

　　4、年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保持清醒。

　　5、费用相对比较低。

　　6、可以重复进行，诊断造影清晰，便于对比。

　　7、对部分肝癌可缩小体积后作二步切除。

　　8、可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一。

　　我国开展这一工作近20年，有许多经验总结报告，有报告直径小于5CM的肝癌治疗后5年生存率达33%。我院最长一例已存活20余年。

　　放疗

　　也是肝癌治疗的主要方法之一。随着现代放疗技术的进展，很多早期不能手术的小肝癌采用现代放疗可获得根治，且肝功能损伤较小。以体部伽马刀为例，体部伽马刀治疗肝癌的原理与放大镜的聚焦过程类似，把放大镜置于阳光下，放大镜下面会成一个耀眼的光斑。光斑以外的地方，温度没多大变化，而光斑处却灼热得可以点燃一些物体。同理，放射剂量集中到肿瘤区域，使肿瘤接受到足以致死癌细胞的剂量，从而达到理想的治疗效果。

　　早期治疗应尽量采取手术切除对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗

　　病人手术后属于术后康复期.在康复期的治疗上也是尤为重要的.因为存在的复发和转移几率是很高的，术后残余的癌细胞会不定时的向各部位转移.所以术后要加强巩固以防止它的复发和转移。

肝癌辨证论治

二、肝癌中医治疗中药治疗

　　肝癌是我国常见癌症之一。临床表现早期起病长颇隐匿，无明显的症状和体征，常通过甲胎蛋白的检测或普查而发现。常见症状有肝区间歇性或持续性疼痛，上腹胀慢，食欲减退，上腹部肿块呈进行性肿大，全身症状有消瘦、发热、腹泻、黄疸，并发症有消化道出血、肝昏迷、肝脏结节破裂出血、继发感染等。

　　本病在中医临床中多属于肝积、痞气、臌胀、黄疸等范畴。祖国医学认为情志抑郁、气机不畅，肝失疏泄，故见上腹胀痛，胃纳减退，苔腻，脉弦细;气滞血淤，血性受阻，日积月累，故见肋下有积，胀痛不适，倦怠乏力，面色黧黑，消瘦，苔腻，舌质紫暗，脉细涩;脾虚生湿，湿郁化热，热毒内蕴，故见黄疸，发热，齿衄;臌胀，苔黄腻而感，脉弦数。

　　肝癌初期症状不明显，确诊时多数已是肝癌中晚期。如今中医药成为应对晚期肝癌的发展方向，"带瘤生存是指肝癌患者经过中医治疗后，常见的肝癌症状消失，有效的抑制了癌细胞扩散！

　　使患者病情长期稳定并趋于好转，患者一般状况良好，可独立工作和生活;换句话说就是机体免疫保护功能大于肿瘤扩散能力，使癌细胞长期静止休眠，患者处于临床治愈的健康状态。中医中药治疗肝癌晚期引起的各种症状，缓解了肝癌患者的疼痛，控制癌细胞扩散，大大提高了患者的生存质量。

肝癌一般护理

肝癌护理　　

　　家庭护理

　　肝癌患者治疗复杂，治疗中需要休息一段时间，无需住院，病人回家调养，可减少经济花费，又可提高病床周转率。家庭护理是护理的一个组成部分，是对病人实施非住院护理的方法。家庭护理与临床护理从形式上和护理质量上有一定的差异，从病人的角度看，病人会产生亲切和信任感，产生相互支持、相互依赖的情感，提高病人的生存质量。

　　护理内容

　　1、从心理上给病人安慰，肝癌病人急躁易怒，家属应谅解忍让。

　　2、居住环境保持清洁舒适，房间对流通风。

　　3、基础护理应做到“六洁(口腔、脸、头发、手足皮肤、会阴、床单位清洁)、五防(防褥疮、防直立性低血压、防呼吸系统感染、防交叉感染、防泌尿系感染〕、三无 ( 无粪、无坠床、无烫伤 )、一管 理(膳食管理)” 。

　　4、用药安全。遵医嘱按时、按量用药，做好药品保管。

　　5、健康教育，指导病人自我护理，纠正不良的生活习惯，不吸烟，不喝酒，提高自我护理能力，避免有害的应激源造成的不良影响，协助其维持心身平衡。

　　6、鼓励患者参与正常人的生活，参加轻松的工作，适量的学习，在工作和学习中重新确立自己的生存价值。

　　肝癌偏方是指在正常饮食的情况下，患者加餐的方法以及内容，良好有效的饮食疗法可以对患者的身体恢复起到很好的作用。下边就来讲解一下肝癌偏方：

　　(1)百合饮

　　组成：鲜百合。

　　用法：鲜百合洗净，置锅中，加清水500毫升，急火煮开3分钟，改文火煮30分钟，分次饮用，连服。

　　功效：养阴清热。

　　主治：肝癌，属热毒伤阴型，腹大胀满，潮热盗汗，大便干结，小便短赤者。

　　(2)金花丝瓜饮

　　组成：金银花，老丝瓜。

　　用法：金银花、丝瓜分别洗净，置锅中，加清水1000毫升，急火煮开3分钟，改文水煮20分钟，滤渣取汁，分次饮服。

　　功效：清热解毒，通络止痛。

　　主治：肝癌，属热毒伤阴型，胁下刺痛，口干烦热者。

　　褥疮护理

　　肝癌病人长期卧床，消瘦，全身乏力，易导致褥疮的发生。

　　造成褥疮发生的原因有：

①局部的压力摩擦及测移;

②局部组织缺血坏死;

③局部潮湿，受排泄物刺激;

④摄人营养不足。褥疮的出现按时间先后主要表现为淤血红润，红疹，水泡，破溃，局部组织坏死，甚至溃烂，最后侵袭肌膜。肌肉。骨骼等深层组织。一旦发生褥疮，不仅给病人增加痛苦，加重病情，延长病程，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命。因此，必须加强基础护理，杜绝褥疮的发生。褥疮的有无是判断护理质量好坏的重要标准之一。

　　(1)护理目标

　　1、预防褥疮的发生或恶化。

　　2、促使褥疮伤口愈合。

　　(2)护理措施

　　1、预防褥疮

　　(1)促使病人活动或移动。不能移动的病人，协助其翻身，每2小时一次;稍能活动的病人鼓励在床上活动，或在家属帮助下进行肢体锻炼。

　　(2)指导病人正确的翻身方法，勿拖动，以免摩擦使皮肤破损。

　　(3)久卧或久坐时，应在骨突处置小垫，以防局部受压，可用纱布垫架空脚跟。

　　(4)每天用红花乙醇按摩骨突处，预防褥疮的发生。

　　(5)保护皮肤清洁，每天用温水拭净皮肤，对被排泄物和汗液弄脏的衣服应及时更换。皮肤干燥者可用滋润霜涂擦。

　　(6)必要时可用水垫或气垫床。

　　(7)给予充足的营养。给予高蛋白。高热量饮食，不能进食者可用鼻饲法或静脉外营养。

　　2、促使褥疮愈合

　　(1)i期褥疮：用红花乙醇按摩局部皮肤，每天2次。应用气垫架空淤血部位，避免局部再受压，指导病人在床上进行肢体锻炼。

　　(2)Ⅱ期褥疮;用红汞涂擦破溃处，以收敛皮肤，促进局部皮肤愈合。或用鸡蛋膜覆盖破溃处。有水泡者用无菌针筒抽吸水泡内液体，消毒针眼处并用无菌纱布覆盖。

　　(3)Ⅲ、Ⅳ期褥疮：应伤口换药。选择合适的敷料盖住伤口，在伤口处直接加压。以免病人出血不止(肝癌病人凝血功能差)。每日用油性抗生素伤口换药，并观察伤口愈合情况，如一星期内无好转可作伤口细菌培养，以寻找敏感抗生素。

　　心理治疗

　　(1)认可心理：

病人经过一段时间后，开始接受肝癌心理治疗，心清渐平稳，愿意接受治疗，并寄希望于治疗。作为医务人员应及时应用暗示疗法，宣传治疗的意义，排除对治疗的不利因素，如社会因素、家庭因素等。

　　(2)肝癌心理治疗之怀疑心理：

病人一旦得知自己得了肝癌，可能会坐立不安，多方求证，心情紧张，猜疑不定。因此，医务人员应言行谨慎，要探明病人的询问的目的，进行肝癌心理治疗，科学而委婉地回答病人的所提问题，不可直言，减轻病人的受打击的程度，以免患者对治疗失去信心。

　　(3)悲观心理：

病人证实自己患癌症时，会产生悲观、失望情绪，表现为失望多于期待，抑郁不乐，落落寡欢。此时医务人员应给予关怀，说明疾病正在得到治疗，同时强调心情舒畅有利于疾病预后。

　　(4)恐惧心理：

患者确切知道自己患有肝癌时，经常表现为害怕、绝望，失去生存的希望，牵挂亲人。护士应同情病人，给予安慰，鼓励病人积极接受治疗，以免耽误病情，并强调心理对病情的作用，鼓励患者以积极的心态接受治疗。

　　(5)失望或乐观心理：

在言语上，医务人员应亲切耐心，关怀和体谅，语气温和，交谈时要认真倾听，不随意打断，并注意观察病情，了解思想，接受合理建议。在交谈过程中，要注意保护性语言，对病人的诊断、治疗及预后，要严谨，要有科学依据，切不可主观武断，胡乱猜想。因为各人的体质和各人的适应程度不一样，治疗效果也不尽相同，有的患者病情得到控制，善于调适自己的心清，同时生活在和谐感情的环境中，病人长期处于一种乐观状态。有的逐渐恶化，治疗反应大，经济负担重，体力难支，精神委靡，消极地等待死亡。医务人员对消极的病人要分析原因，做好心理安慰，及时调整病人的心态，做好生活指导;对于乐观的病人，要做好康复指导，留心观察心理变化，以便及时发现问题及时解决。另外，医务人员也要有娴熟的护理技术和良好的心理品质，使病人感到心理满足，情绪愉快。

　　肝癌高危人群

　　肝癌早期症状通常很隐蔽，许多患者肝癌早期几乎没有任何症状，但出现明显肝癌症状时，一查已是中晚期。肝病专家指出，做好肝癌的预防工作能有效降低肝癌发病率，尤其是肝癌高危人群，做好肝癌预防工作非常重要。

　　肝病专家介绍，有以下特征的人都属于肝癌高危人群，要做好肝癌预防工作：

　　一、慢性肝炎病史5年以上，其中乙肝患者得肝癌的几率最高;

　　二、家族中已有确诊肝癌患者;

　　三、长期酗酒者;

　　四、长期食用腌制、烟熏、霉变等食品者;

　　五、长期工作压力过大、工作负荷过重或长期精神压抑者等都是肝癌高危人群。

　　由于肝癌早期基本没有明显的症状，通常直径小于5厘米的小肝癌大约七成左右没有症状，患者自己很难察觉。因此，肝癌高危人群一定要重视健康体检，40岁以上的肝癌高危人群要半年至一年做一次肝脏B超和甲胎蛋白(AFP)检查。对我国约有六成肝癌高危人群来说，甲胎蛋白是十分实用的检查，可以在肝癌症状出现前半年到一年作出肝癌早期诊断。对于没有什么症状的早期肝癌来说，通过肝脏B超和甲胎蛋白检查，能够筛查出大部分小肝癌。

肝癌饮食原则

肝癌饮食保健

　　肝癌食疗方(资料仅供参考，详细需咨询医生)

　　(1)枸杞甲鱼：

　　枸杞，甲鱼。将枸杞、甲鱼共蒸至熟烂即可，枸杞与甲鱼汤均可食用。每周1次，不宜多食，尤其是消化不良者，失眠者不宜食。忌饮白酒、辣椒、母猪肉、韭菜、肥肉、油煎炸、坚硬的食物及刺激性调味品。具有滋阴、清热、散结、凉血，提高机体免疫功能。

　　(2)茯苓清蒸桂鱼：

　　茯苓，桂鱼。加水及调料同蒸至熟烂即成。吃鱼喝汤，具有健脾利湿，益气补血功能。

　　(3)翠衣番茄豆腐汤：

　　西瓜翠衣，番茄，豆腐。将西瓜翠衣、番茄和豆腐全部切成细丝做汤食。经常食用，具有健脾消食，清热解毒，利尿、利湿等功效，虚寒体弱不宜多服。

　　(4)蓟菜鲫鱼汤：

　　蓟菜，鲫鱼1条。蓟菜与鲫鱼共同煮汤，加适当调料即成。经常食用，具有消淤血、止吐、改善症状之工作。但脾胃虚寒、无淤滞者忌服。

　　(5)芡实炖肉：

　　芡实，猪瘦肉。两者合起放砂锅中加水适量炖熟后去药渣，吃肉喝汤。经常食用，此膳泻火，祛痰、通便，有腹水者可用此方。

　　(6)薄荷红糖饮：

　　薄荷，红糖。煎汤后加糖调味即成。可代茶饮，此药膳清热，利温、退黄;有黄疸、腹水者可选用。

　　(7)青果烧鸡蛋：

　　青果，鸡蛋1只。先将青果煮熟后再加入卧鸡蛋，共同煮混后可食用。每周3次，每次1个鸡蛋，可破血散於，适用于肝癌於痛、腹水明显者。

　　(8)弥猴桃根炖肉：

　　鲜弥猴桃根，猪瘦肉。将上述两物在硝锅内加水同煮，炖熟后去药渣即成。经常食用，具有清热解毒，利湿活血。

　　(9)苦菜汁：

　　苦菜、白糖各适量。苦菜洗净捣汁加白糖后即成。每周3次，具有清热作用，适宜于肝癌口干厌食等症。

　　(10)马齿苋卤鸡蛋：

　　马齿苋适量，鲜鸡蛋。先用马齿苋加水煮制成马齿苋卤，再取300毫升，用齿汁煮鸡蛋。每天1次，连汤齐服。能够清热解毒，消肿去淤，止痛、适宜于巨型肝癌发热不退，口渴烦躁者。

　　(11)藕汁炖鸡蛋：

　　藕汁，鸡蛋1只，冰糖少许。鸡蛋打开搅匀后加入藕汁，拌匀后加少许冰糖稍蒸熟即可。经常服食，此方具有止血，止痛、散淤、肝癌有出血者宜用。

　　(12)山药扁豆粥：

　　淮山药，扁豆，粳米。将山药洗净去皮切片，扁豆煮半熟加粳米，山药煮成粥。每日2次，早、晚餐食用，具有健脾化湿，用于晚期肝癌病人脾虚，泄泻等症。

　　肝癌吃什么对身体好？

　　1、 多吃白木耳、香姑、菠菜、胡萝卜、卷心菜、冬瓜、西瓜、绿豆、苡米、甲鱼、牛奶等。

　　2、 多吃含硒的食物，如海鲜、蘑菇、大蒜、银杏。

　　饮食应容易消化，富含营养，水分充足，无刺激。并少食多餐。

　　肝癌最好别吃什么食物？

　　1. 忌食油腻、煎炸、辛辣类食物。

　　2. 少喝酒。

　　3. 少吃伤肝的药。