高血压脑病

　　高血压脑病疾病病因

一、发病原因

　　任何类型的高血压均可发生高血压脑病。主要病因：

　　1.原发性高血压 原发性高血压的发病率占1%左右，高血压病史较长，有明显脑血管硬化者更易发生。既往血压正常而突然出现高血压的疾病，如：急进性高血压和急性肾小球肾炎病人也可发生。

　　2.继发性高血压 如妊娠高血压综合征、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等血压中等程度增高，也有发生高血压脑病的可能。

　　3.某些药物或食物诱发高血压脑病 少见情况下，高血压患者应用单胺氧化酶抑制剂的同时，又服用萝芙木类、甲基多巴或节后交感神经抑制剂，也会引起与高血压脑病相似的症状。进食富含胺类的食物也可诱发高血压脑病。

　　4.颈动脉内膜剥离术后 高度颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥离术后，脑灌注突然增加，亦可引起高血压脑病。

　　二、发病机制

　　高血压脑病的发病机制尚未完全阐明，有两种学说：

　　1.过度调节或小动脉痉挛学说 正常情况下，脑血管随血压变化而舒缩，血压升高时，脑部血管收缩;血压下降时脑血管扩张，当血压急剧升高时可造成脑膜及脑细小动脉持久性痉挛，使流入毛细血管的血流量减少，导致缺血和毛细血管通透性增高，血液内水分外渗增加，可导致脑水肿和颅内压增高，在此基础上可发生坏死性小动脉炎、斑点状出血或多发性小栓塞，引起脑血液循环急性障碍和脑功能损伤，从而产生一系列临床表现。

　　2.自动调节破裂学说 脑血管通常随血压变化而扩张或收缩，以保持脑血流量的相对稳定。直接测量脑膜血管的直径和用同位素间接测量入脑血流量，均说明血压下降时脑膜血管扩张，血压升高时则收缩。正常人当平均动脉压(MAP)在60～120mmHg之间时脑血流量是恒定的。血压明显上升，如MAP≥180mmHg时，自动调节机制破坏，原先收缩的脑血管(血压升高时收缩)由于不能承受过高的压力而突然扩张，产生所谓被动性扩张现象，结果脑血管过度灌注，脑血流量增加，血浆渗透压增高，渗入血管组织周围而导致脑水肿和颅内高压，从而产生一系列临床表现。

　　本病主要病理改变是弥漫性脑水肿，脑重量增加可超过正常脑的20%～30%。脑外观苍白，脑回变平，脑沟变浅，脑室变小，脑浅表部位动脉、毛细血管和静脉扩张，Virchow-Robin腔隙扩大，脑切面呈白色，可有瘀点状出血或微小狭长的裂隙状出血及腔隙性病损等。脑小动脉管壁玻璃样变性使血管内皮增厚，外膜增生，血管腔狭窄或阻塞，导致纤维蛋白性血栓和脑实质微梗死，形成本病特有的小动脉病(arteriolopathy)，血管壁纤维素样坏死严重可破裂，发生多数瘀点或脑内出血。Feigin和Prose(1959)描述两种脑动脉玻璃样变性类型，一种为纤维蛋白样动脉炎，可见血管壁炎症性改变、血液外渗、微动脉瘤形成;另一种血管壁无炎性改变，胶原染色性物质使血管腔狭窄、小血栓形成和脑缺血。颅内压增高或视网膜动脉压增高阻碍静脉回流，可导致视网膜动脉纤维素样坏死、出血或梗死及永久性视力丧失。还可见少突胶质细胞肿胀、树突状细胞破碎(clasmato-dendrosis)及神经元缺血性改变。

　　高血压脑病鉴别诊断

一、鉴别诊断：

　　1.高血压脑病与高血压危象都是高血压的特殊临床表现，共同特点均表现血压急剧升高，但发病机制及临床表现不同。

　　2.出血性卒中 脑出血或蛛网膜下腔出血(SAH)均可出现脑水肿及颅内压增高症状，如高血压、剧烈头痛、呕吐、癫痫发作，甚至昏迷等。高血压脑病以舒张压升高为主，神经功能缺失症状体征为一过性，脑出血神经功能缺失体征固定并可加重，SAH可见脑膜刺激征，CT检查有肯定的鉴别价值，高血压脑病显示弥漫性脑水肿，脑卒中可见高密度或低密度病灶证据。

　　3.尿毒症性脑病 尿毒症合并高血压并出现脑部症状时，须鉴别为高血压脑病或尿毒症脑病引起。高血压脑病常伴癫痫发作和黑矇，降压后症状迅速好转;尿毒症肾功能障碍严重，常伴扑翼样震颤或肌阵挛，血尿素氮或肌酐增高，透析治疗后症状可缓解;尿毒症患者很少发生癫痫样发作和黑矇，有助于鉴别。

　　4.高血压性心脏病引起的肺水肿需与高血压脑病鉴别，前者有明显肺水肿症状体征，纠正肺水肿后血压下降，可资鉴别。

　　5.颅内占位性病变：虽有严重头痛，但为缓慢出现，非突然发生，其他颅内压增高症状和局灶性神经体征亦是进行性加重。血压虽可升高，但不及高血压脑病的显著增高。

　　6.颅内肿瘤，可通过脑超声波，脑血管造影或CT等检查加以确诊。

　　高血压脑病症状诊断

一、症状

　　1.本病平均发病年龄为40岁，儿童和60岁以上亦可发生。发病年龄与病因有关，急性肾小球肾炎引起多见于儿童或青年，慢性肾小球肾炎以青少年及成年多见，子痫常发生于年轻妇女，恶性高血压引起多见于30～50岁。动脉压升高通常发生在高血压基础上，起病时先突然出现血压急骤升高，舒张压常在140mmHg以上，平均动脉压常为150～200mmHg。由于儿童、孕妇或产后妇女的初始血压较低，以及妊娠毒血症造成子痫的患者和急性肾小球肾炎患儿，当血压突升至180/120mmHg时即可发病。

　　2.高血压脑病临床表现颇相似，可把高血压脑病看作发生在脑部的高血压危象。起病急骤，病情进展迅速，发生高血压脑病一般需12～48h，短则数分钟，长则1～3天，出现剧烈头痛、呕吐、视盘水肿和黑矇，部分患者出现一过性失语、偏瘫、偏身麻木、听力障碍和病理反射等。有时出现前驱症状，如精神错乱、水肿、无力和不适等，此时病人卧床休息，适当处理，常可避免进展。头痛常为早期症状，局限于后枕部或全头痛，清晨明显，情绪紧张、咳嗽及用力时加重，与血压增高及脑水肿导致颅内压增高有关，降压药和脱水剂可缓解。视盘水肿常伴火焰状出血、绒毛状渗出物和动脉痉挛变细等高血压性视网膜病变，多数患者出现视力模糊、偏盲或黑矇等。

　　3.有些患者可伴颈强直，可能为枕骨大孔疝前期表现。癫痫发作常见(10.5%～41%)，为脑缺血缺氧所致，多为全面性强直-阵挛发作，意识丧失可伴舌咬伤和尿失禁等;少数患者为局灶性，历时1～2min，可反复发作，最后进入癫痫持续状态，个别病例因发作诱发心力衰竭死亡。病人可出现嗜睡或昏迷，通常昏迷程度不深，可见烦躁、精神错乱、定向力及判断力障碍和冲动行为等。个别病人出现阵发性呼吸困难，是呼吸中枢缺血及酸中毒所致。及时降压治疗，患者所有症状可在数分钟至数天内消失，病程短，不遗留任何后遗症，如不及时救治可导致严重神经功能损害，甚至死亡。

　　二、诊断

　　根据患者原发性或继发性高血压病史，可有过劳、精神紧张、激动等诱因，血压突然急骤升高，尤其舒张压升高(>120mmHg)，出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍，偏瘫、失语和癫痫发作等一过性神经系统局灶体征，眼底可见高血压性视网膜病变，CT或MRl显示特征性顶枕叶水肿，迅速降压后症状体征迅速消失，不遗留后遗症，一般不难诊断。但准确的诊断必须谨慎除外其他原因引起的血压升高及神经学缺陷。

　　高血压脑病并发症

易并发脑疝、罕见并发脑血栓形成或脑出血。

　　1.脑疝 由于脑水肿加剧，其脑容积增加而压迫正常脑组织，易出现脑疝，可迅速死亡。

　　2.脑血栓或脑出血 Schwartz等报道，110例高血压脑病中，3例因血小板减少导致致命大量脑出血，可见脑出血并发症虽然罕见，但后果严重。

　高血压脑病检查

　一、检查

　　1、实验室检查

　　1）除非伴肾病或尿毒症，尿常规通常无蛋白、红细胞、白细胞及管型等，血尿素氮正常。

　　2）CSF压力多数增高，偶可正常，细胞数正常，极少数患者有少量红细胞，蛋白轻微增高。

　　2、影像学检查

　　头颅的影像学检查对诊断具有重要意义。

　　1）脑部CT 出现局限或广泛的低密度灶脑水肿表现，主要累及皮质下白质，偶尔累及皮质。Schwartz等发现，在高血压并发的高血压脑病，脑水肿常为双侧性，主要位于枕叶，也有位于顶叶、后额叶、小脑胼胝体的带状结构等处。颈动脉内膜剥离术后的高血压脑病，脑水肿位于手术同侧的大脑前、中动脉供血区域。高血压脑病缓解后，CT异常所见消失。

　　2）脑部MRI 与CT改变相似，MRI上T1下降、T2上升。

　　3）SPECT 在CT或MRI显示异常的部位，可见血流灌注增加。

　　4）眼底检查 视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈的痉挛、硬化或有出血、渗出和视盘水肿。

　　5）脑电图 出现局限性异常或双侧同步锐性慢波，有时表现为节律性差。

高血压脑病一般治疗

　　高血压脑病西医治疗

一、药物治疗

　　本病及时处理预后良好，处理不当可导致死亡，因此应力争早期确诊，卧床休息，尽快降血压，降低颅内压及减轻脑水肿，控制癫痫发作，预防心力衰竭等。具体治疗及处理措施是：

1.高血压脑病发作时应在数分钟至1h内使舒张压迅速降至110mmHg(高血压患者)或80mmHg以下(血压正常者)，

恢复脑血管自动调节机制，但降压不要过快、过低，以防发生脑血流灌注不足，诱发脑梗死;老年人个体差异大，血压易波动，用药应从小量开始，逐渐加量，以免血压降得过快、过低，引起心肌梗死等不良后果。临床常用：

　　(1)硝普钠(Sodium nitroprusside)：可同时使小动脉、毛细血管及小静脉扩张，静脉回心血量减少，左心室前后负荷均降低，适于伴左心衰或急性冠状动脉功能不全患者，50mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速1ml/min，每2～3min测1次血压，调整滴速及用量使血压维持在适宜水平;此药降压迅速稳定，无不良反应，但理化性质不稳定，配制后须在12h内使用。

　　(2)硝酸甘油(Glyceryl trinitrate)：25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注，根据血压调节滴速，降压作用迅速，监护较硝普钠简单，副作用较少，有人主张用它代替硝普钠，尤适宜合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者。

　　(3) 利舍平(利血平)(Reserpine)：可耗竭交感神经末梢儿茶酚胺贮存，扩张血管及降低血管周围阻力。1mg肌内注射，1.5～3h起效，必要时每6～12h可重复注射，适于快速降压后维持用药。副作用为鼻塞、口干、心动过缓、嗜睡和帕金森病样表现。

　　(4)卡托普利(captopil)：主要作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA系统)的特异性竞争型抑制剂，抑制RAA系统血管紧张素转换酶(ACE)，阻止血管紧张素-Ⅰ转换为血管紧张素-Ⅱ，抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留。12.5～25mg口服，3次/d，60～90min显效。可见胃肠道反应、失眠、口干及中性粒细胞减少，心衰患者不宜使用。

　　(5)降压后可用硝苯地平(nifedipine，心痛定)10～20mg舌下含服或咬碎咽下或直肠给药，3次/d，也可用气雾剂喷入口咽部，每次0.5mg，连用6次;本药为钙通道拮抗药，20～30min起效，1.5～2h降压明显，1次用药后奏效达80%，可使平均动脉压下降25%。对高血压脑病合并冠心病，病情不太严重患者最理想，是较安全、迅速的降压药。

　　2.降颅压及减轻脑水肿可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，

每6～8小时1次，心肾功能不全者慎用;可与速尿40mg静脉注射、10%人血白蛋白50ml静脉滴注或地塞米松10～20mg静脉滴注合用。

　　3.癫痫频繁发作或癫痫持续状态首选安定10～20mg缓慢静脉注射。

若不能控制可用安定40～50mg加于10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，应注意呼吸情况。也可用苯妥英(苯妥英钠)，常与安定合用作为维持用药或用于出现呼吸抑制者，首剂500mg加入5%葡萄糖500ml中，静脉滴注，300～500mg/d维持疗效。随后成人可用苯巴比妥0.2g肌内注射，与10%水合氯醛30ml灌肠，6h交替使用;控制发作1～2天后改用苯妥英(苯妥英钠)或卡马西平口服，维持2～3个月以防复发。

　　二、预后

　　本病起病急，症状明显，病情危重，若不及时治疗，可因脑水肿加剧出现脑疝，可迅速死亡。据统计，未经治疗的高血压危重症，6个月病死率50%，1年病死率90%。高血压脑病经治疗后，大部分病例症状完全缓解，影像学检查异常完全消失，预后良好。因此其预后取决于早期诊断和治疗。

高血压脑病辨证论治

　　高血压脑病中医治疗

一、中医治疗：

　　1、肝风内动

　　证候：头痛剧烈如劈，频频呕吐，手足震颤，四肢抽搐，半身麻木，甚则神昏不语，舌质红，脉弦细而数。风阳暴亢证

　　证候：突然发作剧烈头痛，眩晕呕吐，视物模糊，烦躁不宁，肢体麻木、震颤或抽搐，或见

　　昏迷，面红目赤，舌红，苔黄，脉弦有力。

　　治法：平肝熄风。

　　主方：镇肝熄风汤

　　加减：抽搐，加天麻、钩藤、全蝎;呕吐，加法夏。

　　2、肝火炽盛证

　　证候：头痛剧烈，眩晕呕吐，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉弦数。

　　治法：清肝泄火。

　　主方：龙胆泻肝汤

　　加减：可加大黄、地龙、全蝎;血压高，加怀牛膝、石决明、生牡蛎。

　　3、风痰上攻证

　　证候：头痛昏蒙，视物模糊，恶心呕吐，嗜睡神疲，行走不稳，呕吐痰涎，苔腻，脉弦滑。

　　治法：祛风化痰、平冲降逆。

　　主方：半夏白术天麻汤合旋覆代赭石汤

　　加减：宜去人参、大枣、生姜;可选加僵蚕、白附子、全蝎;血压高，加怀牛膝、石决明、生牡蛎。

　　4、体针疗法：

　　取足三里、曲池、内庭、足临泣、太冲、肝俞、肾俞、合谷、风池、三阴交等穴

　　，或单刺头维穴，用泻法。或十宣放血。

　　5、单方验方：

　　1)龙胆泻肝丸，每次6g，每日3次，口服。

　　2)芒硝250g，放入温洗米水中，盆盛，泡双脚。

　　3)全蝎3g，白芷15g，辣椒蔸3个，水煎服，每日1剂。

高血压脑病一般护理

　高血压脑病护理

　1、合理安排作息时间，生活要有规律，避免过度劳累和精神刺激。应早睡早起，不宜在临睡前活动过多和看刺激性的影视节目。睡眠、工作和休息时间大致各占1/3。注意保暖，宜用温水洗澡，水温在40℃左右。避免受寒，因为寒冷可以引起毛细血管收缩，易使血压升高。饮食要求低盐、低脂肪、低热量、禁忌烟酒。每日食盐量控制在10克以下，如有心力衰竭和水肿者，还应减少食盐量。患者如较肥胖，还要控制脂肪、胆固醇和糖的摄入，以素油素食为好。

　　2、进行体力活动和体育锻炼，有利于减肥，降低高血脂，防止动脉硬化，使四肢肌肉放松、血管扩张，有利于降低血压。

高血压脑病饮食原则

　　高血压脑病饮食保健

一、高血压脑病食疗方(下面资料仅供参考，详细需要咨询医生)

　　1.臭梧桐治高血压：臭梧桐30g，地龙15g。加水煎服，早晚各1次。

　　2.海带丝治高血压：海带丝1小碗，草决明15g。将两味同煎，吃海带，喝汤，每日1次。

　　3.蚕豆花治高血压：蚕豆花30g，泡水代茶饮。

　　4.鲜葵花叶治高血压：鲜葵花叶50g。加水煎服，早晚各1次。

　　5.鲜萝卜治高血压：鲜萝卜适鼍。将鲜萝卜绞汁饮服，1日2次，每次1小酒杯。

　　6.地龙治高血压：干地龙(蚯蚓)适量，研末装入胶囊。每次服4粒胶囊，1日3次。

　　7.海带玉米须治高血压：海带、玉米须。海带30g洗净后切成细丝，玉米须略冲后，与海带丝一同放入砂锅中，加适量水煮成汤食之。

　　8.芹菜粥治高血压：芹菜50g，大米50g。将芹菜洗净去叶梗与大米煮成粥，叶子洗净煎汁，待粥煮沸后加入即可。

　　9.梅花粥治高血压：白梅花5g，白菊花6g，粳米50―100g。取粳米煮成粥，将白梅花、白菊花冲净，待粥将熟时加入两种花稍煮即可。

　　10.菊花脑治高血压：菊花腩。取菊花植物嫩芽(15～20g)冲洗干净后，放砂锅内加适量清水及食盐少许，煮成汤，饮汤即可，菊花脑，甘凉，清肝明目，养血息风，平肝解毒，具有显著的解热降血压的作用。

　　11.罗布麻叶治高血压：罗布麻叶、山楂、五味子各适量，用开水冲泡后代茶饮。

　　12.猪脑治高血压：猪脑髓l副，天麻、陈皮各10g。将猪脑、陈皮、天麻洗净后放人瓦盅中，加入食盐，味精，葱姜未各少许，再加入适量的清水，隔水炖熟后食用。

　　13.西瓜皮治高血压：玉米须、西瓜皮、香蕉各适量。将玉米须冲洗净，西瓜皮洗净切块，香蕉去皮后切成块，加人清水4碗同放砂锅内煎至l碗半，加入冰糖调味即可。

　　14.冬瓜草鱼汤治高血压：冬瓜250～500g，草鱼200～250g。将冬瓜去皮之后切成片，备用，草鱼去鳞及内脏后洗净，放入素油锅内煎至金黄色，再与冬瓜一起放人沙锅中，加清水适量，煲3～4小时，再加盐、味精各少许调味服用。

　　15.苦瓜芹菜治高血压：芹菜、苦瓜各适量。将芹菜去叶后洗净切成丝，苦瓜去瓤后洗净切成丝，然后用素油一起炒食，

　　16.淡菜松花蛋治高血压：淡菜15g，松花蛋2个。将以火文火淡菜焙干，研成细末，松花蛋去皮切成块状，放于盘中后把淡菜末撒上，加酱油、香油、蒜、醋等调料，拌食即成。

　　17.雪羹汤治高血压：海蜇皮、荸荠各适量。海蜇皮洗去盐后切成丝，荸荠洗净去皮及嫩芽后切成片状。一同放入锅内，再加适量清水煮成汤即可食用。

　　18.菊楂决明治高血压：菊花，生山楂片，草决明子各适量。将菊花冲洗干净，山楂片洗净，草决明子打碎，同放入锅中加适量的水煎煮后代茶饮。

　　19.菊花乌龙治高血压：杭菊花，乌龙茶(或龙井茶)各适量。将杭菊花冲洗干净与乌龙茶一同放入杯中，用滚水冲泡饮用。

　　20.何首乌治高血压：何首乌、粳米、大枣各适量。将何首乌放人锅中煮取浓汁后去渣，粳米洗净后与大枣、冰糖一同放入砂锅内煮成粥即可食用。

　　21.夏枯草治高血压：夏枯草、瘦猪肉各适量。将猪肉切成薄片，与夏枯草一同放入砂锅内加适量清水以火文火煲汤，即可食用。

　　22.昆布海藻治高血压：昆布、海藻各30g，黄豆150-200g。将昆布、海藻及黄豆洗净之后加入适量的清水，一同放入锅内煮成汤，日服2次。亦可以加入少许白糖调味。

　　23.香菇治高血压：香菇，瘦肉各适量。将香菇洗净，瘦肉切成薄片。葱、姜末炝锅，肉片略煸加清水或鸡汤后，和香菇煮熟调味服用。

　　24.海参治高血压：海参，冰糖各适量。将海参洗净打成匀浆，冰糖加水溶化后放入，再加清水放入锅中煮熟后即可饮用。

　　25.食醋治高血压：食醋，冰糖各适量。冰糖放在食醋中溶化，每次饭后服用。

　　26.玉兰花治高血压：大朵玉兰花3～6g。冲干净后放入杯中，用开水冲泡半小时后代茶饮用

　　27.绿豆黑芝麻治高血压：绿豆、黑芝麻各500g。取绿豆与黑芝麻共炒熟研粉。每次服30g，每天服2次。 　　28.鲜竹笋治高血压：鲜竹笋适量，清水炖服。

　　29.豆腐渣治高血压：豆腐渣、蚂蚁各适量，共炒不加盐，当菜吃。

　　30.向日葵子治高血压：取生向日葵子，每日1把剥壳吃。或配饮芹菜汁100ml，连服1个月。或用葵花子仁6g，研碎，临睡前白糖水冲服。

　　31.花生米治高血压：取花生米适量浸醋中5日后食用，每天早上吃10-15粒。

　　32.海带绿豆粥治高血压：绿豆、海带各100g，粳米150-250g。先将水煮开后，放进绿豆及切碎的海带，再入大米，煮成粥。长期当晚饭吃。

　　33.柿饼治高血压：取上好的柿饼加水煎，1日2次分服。或用青柿子捣烂挤汁，每次服1小酒盅，早晚各服1次。

　　34.黑木耳治高血压：黑木耳6g，洗净，清水浸泡l夜，放锅内蒸1小时，再加冰糖适量，睡前服。

　　35.鲜黄瓜秧治高血压：取鲜黄瓜秧(干品减半)，洗净，水煎服。早晚各1次，1周为1疗程。

　　36.鲜西红柿治高血压：将西红柿洗净，蘸白糖每早空腹吃。

　　二、高血压脑病患者饮食宜忌

　　1、增加新鲜蔬菜的摄入量，多吃含维生素C的食物，尤其是深色蔬菜。像芹菜、黄瓜、豆角、西红柿等，富含抗氧化维生素和食物纤维，这对血压或心血管病有保护作用。其他水溶性维生素，如维生素B1、维生素B2和维生素B12均应及时补充，以防止缺乏。

　　2、保证膳食中钙的充足摄入，有利于控制血压。另外，虽然蛋白质有助于促进钙的摄入，但高蛋白饮食，容易造成尿钙排出增加，需要及时补充。含钙(钙食品)丰富的食物有脱脂奶、豆制品等。

　　3、食用油宜多选植物油，其他食物宜选用低饱和脂肪酸、低胆固醇的食物，如蔬菜、水果、全谷食物以及深海鱼类、禽肉、瘦肉及低脂乳等。

　　4、减少食盐摄入量。高血压病患者每天摄入盐量应少于5克，大约小汤匙每天半匙，尤其对盐敏感的患者要更少。

　　5、保证合理膳食。高血压病患者饮食应限制脂肪摄入，少吃肥肉、动物内脏、油炸食品、糕点、甜食，多食新鲜蔬菜、水果、鱼、蘑菇、低脂奶制品等。

　　6、有效控制体重可预防高血压。减肥、控制体重最有效的方法是节制饮食，减少每天摄入的总热量。

　　7、戒烟。烟中含有尼古丁，能刺激心脏，使心跳加快，血管收缩，血压升高。

　　8、限酒。大量饮酒，尤其是烈性酒，可使血压升高，有些患者即使饮酒后当时血压不高，但过后几天仍可呈现血压高于平常。