病毒性肝炎

　　一、病因

　　人类对各型肝炎普遍易感，各种年龄均可发病。甲型肝炎感染后机体可产生较稳固的免疫力，在本病的高发地区，成年人血中普遍存在甲型肝炎抗体，发病者以儿童居多。乙型肝炎在高发地区新感染者及急性发病者主要为儿童，成人患者则多为慢性迁延型及慢性活动型肝炎;在低发地区，由于易感者较多，可发生流行或暴发。丙型肝炎的发病以成人多见，常与输血与血制品，药瘾注射，血液透析等有关。丁型肝炎的易感者为HBsAg阳性的急、慢性肝炎及或先症状携带者。戊型肝炎各年龄普遍易感，感染后具有一定的免疫力。各型肝炎之间无交叉免疫，可重叠感染先后感染。

　 　1.甲型肝炎的主要传染源是急性患者和隐性患者

病毒主要通过粪便排出体外，粪便中排出的病毒通过污染的手，水苍蝇和食物等经口感染，以日常生活接触为主要方式，通常引起散发性发病，如水源被污染或生食污染的水产品(贝类动物)，可导致局部地区暴发流行。自发病前2周至发病后2～4周内的粪便具有传染性，而以发病前5天至发病后1周最强，潜伏后期及发病早期的血液中亦存在病毒。通过注射或输血传播的机会很少，唾液，胆汁及十指肠液亦均有传染性。

　　2.乙型肝炎的传染源是急

慢性患者的病毒携带者。：①输血及血制品以及使用污染的注射器或针刺等;②母婴垂直传播(主要通过分娩时产道血液，哺乳及密切接触，通过胎盘感染者约5%);③生活上的密切接触;⑷性接触传播[如果皮肤没有破损是不会传染}。此外，尚有经吸血昆虫(蚊，臭虫，虱等)叮咬传播的可能性。病毒存在于患者的血液及各种体液(汗、唾液、泪乳汁、阴道分泌物等)中。急性患者自发病前2～3个月即开始具有传染性，并持续于整个急性期。HBsAg( )的慢性患者和无症状携带者中凡伴有HBeAg( )，或抗-HbcIgM( )，或DNA聚合酶活性升高或血清中HBVDNA( )者均具有传染性。

　　3.丙型肝炎的传染源是急

慢性患者和无症状病毒携带者。丙型肝炎的传播途径与乙型肝炎相同而以输血及血制品传播为主，且母婴传播不如乙型肝多见。病毒存在于患者的血液及体液中。

　　4.丁型肝炎的传染源是急

慢性患者和病毒携带者。HBsAg携带者是HDV的保毒宿主和主要传染源。

　　5.戊型肝炎的传染源是急性及亚临床型患者

通过粪、口途径传播，水源或食物被污染可引起暴发流行;也可经日常生活接触传播。

　　二、发病机理

　　病毒性肝炎的发病机制目前未能充分阐明。

　 　1.甲型肝炎

病毒在肝细胞内复制的过程中仅引起肝细胸轻微损害，在机体出现一系列免疫应答(包括细胞免疫及体液免疫)后，肝脏出现明显病变，表现为肝细胞坏死和炎症反应。HAV通过被机体的免疫反应所清除，因此，一般不发展为慢性肝炎，肝硬化或病毒性携带状态。

　　2.乙型肝炎

病毒感染肝细胞并在其中复制，一般认为并不直接引起肝细胞病变，但HBV基因整合于宿主的肝细胞染色体中，可能产生远期后果。乙型肝炎的肝细胞损伤主要是通过机体一系列免疫应答所造成，其中以细胞免疫为主。则主要机制是表达在肝细胞膜上的(HBcAg)和肝特异性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴细胞的细胞毒效应。而抗体依赖的细胞毒作用及淋巴因子，单核因子等的综合效应也十分重要，尤其在慢性活动型肝炎的病理损伤机制中，而特异性T辅助性细胞持续性损伤中起重要作用。循环中的某些免疫复合物可沉积于小血管基底膜，关节腔内以及各脏器的小血管壁，而引起皮疹，关节炎肾小球肾炎、结节性多发性动脉炎等肝外病变。受染肝细胞被破坏以及HBV被保护性抗体(抗-HBs，尤其是抗-前S2)所清除可导致感染终止。

　　机体免疫反应的强弱及免疫调节机能是否正常与乙型肝炎临床类型及转归有密切关系。

　　(1).在免疫应答和免疫调节机能正常的机体

受染肝细胞被效应细胞攻击而破坏，使感染终止，临床表现为经过顺利的急性肝炎，且由于病毒数量的多寡及毒力强弱所致肝细胞受损的程度不同而表现急性黄疸型或急性无黄疸型肝炎。若机体针对HBV的特异性体液免疫及细胞免疫功能严惩缺损或呈免疫耐受或免疫麻痹，受染肝细胞未遭受免疫性损伤或仅轻微损伤，病毒未能清除，则表现为无症状慢性带毒者。

　　(2).若机体免疫功能(主要是清除功能)低下

病毒未得彻底清除，肝细胞不断受到轻度损害，则表现为慢性迁延型肝炎，慢性活动型肝炎。慢性活动型肝炎的发病机制较复杂，不能充分清除循环中以及受染肝细胞内的病毒，病毒持续在肝细胞内复制，使肝细胞不断受到免疫损伤，且由于抑制性T细胞的数量或功能不足，以及肝细胞代谢失常所致肝内形成的免疫调节分子发生质与量改变，导致免疫调节功能紊乱，以致T-B细胞之间及T细胞各亚群之间的协调功能失常，自身抗体产生增多，通过抗体依赖细胞毒效应或抗体介导补体依赖的细胞溶解作用，造成自身免疫性肝损伤;或大量抗原-抗体复合物的形成，导致肝细胞和其它器官更严重持久的损害。

　　(3).机体的免疫功能严重失调

重型肝炎的病理的损伤机制主要是由于特异性免疫反应增强，自身免疫反应明显，通过肝内免疫复合物反应和抗体依赖细胞毒作用造成肝细胞大块坏死。近年来认为内毒素血症所致肿瘤坏死因子-α(TNFα)大量释出，引起局部微循环障碍，可导致肝脏急性出血性坏死及大块坏死;且发现自由基变化对肝损伤及肝性脑病等的发生有关。

　　3.对丙型及戊型肝炎的发病机制目前了解很少

一些研究提示，丙型和戊型肝炎的发病机制有免疫系统的参与，肝细胞损伤主要是由免疫介导的。

　　4.对丁型肝炎的动物实验研究表明

HDV与HBV重叠感染导致HDV大量复制，明显多于HDV与HBV联合感染者。HDV对肝细胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重叠感染者，肝细胞损伤明显加重。

　　各型病毒性肝炎之间无交叉免疫。HDV与HBV联合感染或重叠感染可加重病情，易发展为慢性肝炎及重型肝炎，尤以HDV重叠感染于慢性乙型肝炎者。HAV或HBV重叠感染也使病情加重，甚至可发展为重型肝炎。

　　病毒性肝炎鉴别

　　本病应与　流行性出血热、脂肪肝、阿米巴肝病等引起的血清转氨酶或血清胆红素升高者相鉴别等，如中毒性肝炎：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、肝大、血清转氨酶增高，严重者出现急性肝坏死。慢性中毒性肝炎，起病隐匿，症状不明显，表现类似慢性病毒性肝炎。传染性单核细胞增多症：其临床特征为发热，咽喉炎，淋巴结肿大，外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。钩端螺旋体病：临床以早期钩端螺旋体败血症，中期的各器官损害和功能障碍，以及后期的各种变态反应后发症为特点。重症患者可发生肝肾功能衰竭和肺弥漫性出血，常危及患者生命。

　　其中淤胆型肝炎应与肝外梗阻性黄疸(如胰头癌、胆石症等)相鉴别。

　　无黄疸型肝炎及慢性肝炎：应与可引起肝(脾)肿大及肝功损害的其它疾病相鉴别，如慢性血吸虫病、华支睾吸虫病，药物性或中毒性肝炎，脂肪肝等

　　重型肝炎：应与其它原因引起的严重肝损害，如药物中毒、暴发性脂肪肝等进行鉴别。此外，在急性重型肝炎临床黄疸尚不明显时，应注意与其它原因引起的消化道大出血，昏迷、神经精神症状相鉴别。

　　一、症状

　　病毒性肝炎按病程和病情演变情况可分为：

　　(1)急性肝炎

　　①急性黄疽性肝炎：

病程可分为3个阶段：黄疸前期、 黄疸期 、恢复期。黄疸前期起病较急，有畏寒、发热、乏力、厌食、厌油、恶心、呕吐等症状，黄疸期就是约1周后尿色深黄，继而巩膜及皮肤出现黄疽，肝脾均可肿大，肝区触叩痈明显，恢复期是约经2—3周后黄疽逐渐消退，精神、食欲好转，肝功能恢复正常，病程约1—2个月。

　　②急性无黄疽性肝炎：

起病销缓，一般症状较轻，大多不发热，整个病程中始终无黄疽出现，其他症状和体征与急性黄疽性肝炎相似，但发病率高，约占急性肝炎总人数的70%——90%。肝功能改变主要是ALT升高。

　　(2)慢性肝炎

　　①慢性迁延性肝炎：

由急性肝炎迁延而至，病程达半年以上而病情未明显好转，仍有食欲减退、胁痛、乏力、肝肿大、肝区痛等。肝功检查主要是ALT单项增高。

　　②慢性活动性肝炎：

病程超过1年，症状和体征及肝功能检查均有明显异常，主要症状为乏力、纳差、腹胀、肝区痛等，且有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疽、肝质较硬、脾肿大等体征。部分病例出现肝外器官损害，如慢性多发性关节炎，慢性肾小球炎慢性溃疡性结肠炎，结节性多动脉炎，桥本氏甲状腺炎等。

　　(3)重症肝炎

凡急性、慢性肝炎或肝硬变患者出现高热、极度乏力、严重的消化道症状，黄疸进行加深，出血倾向、神经精神症状，肝脏进行性缩小，肝细胞明显损害，凝血酶原时间明显延长者，均应考虑为重型肝炎。

　　①急性重症：

骤起高热，来势凶险，黄疽出现后迅速加深，肝脏缩小，伴有明显肝臭，肝功能显著减退。常有出血或出血倾向、腹水、下肢浮肿、蛋白尿、管型尿等，并可出现烦躁不安、谵妄、狂躁等精神症状，随后进入肝昏迷状态，抢救不及时可导致死亡。尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素强阳性。

　　②亚急性重症：

发病初期类似肝炎，经2—3周后病情不见减轻，反而逐渐加重，常有乏力、厌食、严重的腹胀、尿少、重度黄疽、明显的出血倾向和腹水，血清胆红素升达>171.0μmol/L(10mg/dl)，常有肝臭.晚期可出现晚期可出现肝肾综合征，死前多发生消化道出血，亦可发生昏迷。肝功能严重损害，血清胆红素声速升高，ALT明显升高，或ALT下降与胆红素升高呈“酶肝分离”。多于发病后2—12周死亡，一部分患者可发展为坏死后肝硬化。

　　(4).瘀胆型肝炎

起病及临床表现类似急性黄胆型肝炎，但自觉症状常较轻。常有明显肝肿大，皮肤搔痒。肝功能检查血胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸。大便色浅转肽酶、碱性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指标升高。尿中胆红素强阳性而尿胆原阴性。梗阻性黄疸持续三周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸(包括药原性等)者，可诊断为本病。

　　二、诊断标准

　 　1.甲型肝炎

①急性期血清抗-HAVIgM阳性。②急性早期的粪便免疫电镜查到HAV颗粒。③急性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以上升高。④急性早期粪便中查到HAAg。具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。

　　2.乙型肝炎

　①凡确诊为急性乙型肝炎的患者，于发病后六个月，HBsAg血症不消退，抗-HBc效价不下降，抗-HBs不阳转者(绝大部分)，可诊断为慢性乙型肝炎。

　　②凡慢性肝炎HBV感染指标不明显或只有抗-HBc一项指标阳性，应进行肝穿刺，用荧光抗体技术、ELISA染色技术进行肝内HBcAg、HBsAg检测，其中一项阳性者仍可诊断为乙型肝炎。

　　3.丙型肝炎

　　(1)排除诊断法：

凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎诊断标准，并除外EB病毒，巨细胞病毒急性感染(特异性IgM抗体阴性)及其它已知原因的肝炎，如药物性肝炎，酒精性肝炎等，流行病学提示为非经口感染者，可诊断为丙型肝炎。

　　(2)特异性诊断：

血清抗-HCV或HCV RNA阳性者。

　　4.丁型肝炎

与HBV同时或重叠感染。

　　(1)血清中抗-HD-IgM阳性，或抗-HD阳性，或HDAg阳性。

　　(2)肝组织内HDAg阳性。

　　(3)血清中HDV RNA阳性。

　　5.戊型肝炎

　　(1)排除诊断法：凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨细胞病毒、EBV急性感染及其它已知原因的肝炎，流行病学证明经口感染者，可诊断为戊型肝炎。

　　(2)特异性诊断：急性期血清抗-HEV-IgM阳性，或急性期粪便免疫电镜找到HEV

　　6.HBsAg健康携带者

凡无任何临床症状及体征、肝功能正常、HBsAg血症持续阳性六个月以上，并经肝穿证实肝脏无肝炎病理改变者，可诊为HBsAg健康携带者。

　　本病相当于中医学“黄疸”、“胁痛”、“郁证”、“积骤”等范畴。湿热邪毒熏蒸肝胆、肝失疏泄是其主要病机，急性重症表现为热毒炽盛，慢性迁延者常兼夹气滞血瘀，肝阴亏损及脾虚湿困。临床常见的证型有：

　　(1)湿热困脾型：

证见肮闷腹胀，食少纳呆，恶心呕吐，目赤或黄，头重身困，大便溏，小便清，舌质淡，苔白腻，脉缓。

　　(2)肝气郁结型：

证见胸胁胀痛，胸闷暖气，脘腹胀满，干呕少食。舌质淡红，苔薄，脉弦。

　　(3)肝阴不足型：

证见胁肋隐痛，疲乏无力，腹胀食少，大便偏干，头晕心悸，烦躁易怒，失眠多梦，手足心热，舌质红少苔，脉弦细数。

　　(4)气血双虚型：

证见面色少华，腹胀纳呆，倦怠乏力，胁下坠胀，大便溏薄，午后多发生重度或轻度水肿，嗜睡难眠，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉细。

　　(5)瘀血阻滞型：

证见肝肿大，质偏硬，胁下隐痛或如针刺，人夜为甚，面色晦暗，鱼际发红，皮肤有蜘蛛病，舌质红或有紫暗，有瘀斑，脉弦细涩。

病毒性肝炎并发症

　　肝炎是一种全身性疾病，病毒除侵犯肝脏外，还可侵犯其他器官，如HBV标志可在肾、胰、骨髓、甲状腺等组织中找到，也在神经系统，血液中出现。

　　并发症：关节炎(12%～27%)，肾小球肾炎(26.5%)，结节性多动脉炎等。糖尿病、脂肪肝、全血细胞减少、再生障碍性贫血、颅神经受累、多发性神经炎、胸膜炎、心肌炎及心包炎、肝炎后高胆红素血症等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重视。原发性肝细胞性肝癌：HBV及(或)HCV慢性感染是发生原发性肝细胞性肝癌的重要因素之一。

　　病毒性肝炎检查

　 　1.黄疸指数、胆红素定量试验

　黄疸型肝炎上述指标均可升高。尿检查胆红素、尿胆原及尿胆素均增加。

　　2.血清酶测定

　常用者有谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)，血清转氨酶在肝炎潜伏期、发病初期及隐性感染者均可升高，故有助于早期诊断。业已证实AST有两种，一为ASTs，存在于肝细胞质中，另一为ASTm，存在于肝细胞浅粒体中。当肝细胞广泛坏死时，血清中ASTm增高，故在重症肝炎时以ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性肝炎可能。慢性肝炎中ASTm持续增高者，应考虑为慢性活动性肝炎。谷胱甘肽-S-转移酶(GST)在重症肝炎时升高最早，在助于早期诊断。果糖1、6-二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。血清鸟嘌噙酶(GDA)与ALT活性一致，并具有器官特异性。

　　3.胆固醇

胆固醇酯、胆硷脂酶测定肝细胞损害时，血内总胆固醇减少，梗阻性黄疸时，胆固醇增加。重症肝炎患者胆固醇、胆固醇酯、胆硷脂酶均可明显下降，提示预后不良。

　　4.血清蛋白质及氨基酸测定

　慢性活动性肝炎时蛋白电泳示γ-球蛋白常>26%，肝硬化时γ-球蛋白可>30%。但在血吸虫病肝硬化、自身免疫性疾病、骨髓瘤、结节病等γ-球蛋白百分比均可增高。

　　血清前白蛋白系由肝脏合成，又名甲状腺结合蛋白、维生素A转运蛋白，其分子量为60000，半衰期1.9天，pH为8.6，其电泳移动速度比血清白蛋白快，故称前白蛋白。肝实质细胞损害时，其浓度即下降，其下降幅度与肝细胞损害程度一致，重症肝炎时其值很低，甚至接近零。急性肝炎和慢性活动性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分别可达92%和83.8%，随着病情的恢复而恢复正常。但肝癌、肝硬化、梗阻性黄疸等疾病中其值亦可降低，应予注意。

　　检测血浆中支链氨基酸(BCAA)与芳香族氨基酸(AAA)的比值，如比值下降或倒置，则反映肝实质功能障碍，对判断重症肝炎的预后及考核支链氨基酸的疗效有参考意义。

　　5.血清前胶原Ⅲ　(PⅢP)测定

　血清PⅢP值升高，提示肝内有纤维化将形成可能文献报道其敏感性为31.4%，特异性为75.0%。PⅢP正常值为<175μg/L。

　　6.血清免疫学检查

　　　甲型肝炎：测定抗HAV-IgM对有早期诊断价值;判断有无乙型肝炎感染：HBV标志(HBsAg、HBEAg、HBCAg及抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc);确定乙型肝炎病人体内有无HBV复制：HBV-DNA、DNA-P及PHSA受体测定;急性乙型肝炎的诊断：高滴度抗HBc-IgM阳性。急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝细胞中的定位：用组织化学及固相放射免疫测定可研究;抗-前S1阳性可作为急性乙型肝炎早期诊断指标，抗-前S2可为肝炎恢复的指标

　　丙型肝炎常有赖排队甲型、乙型、戊型及其他病毒(CMV、EBV)而诊断，血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA阳性可确诊。

　　丁型肝炎的血清学诊断有赖于血清抗HDV-IgM阳性或HDAg或HDV cDNA杂交阳性;肝细胞中HDAg阳性或HDV cDNA杂交阳性可确诊。

　　戊型肝炎的确诊有赖于血清抗HEV-IgM阳性或免疫电镜在粪便中见到30～32nm病毒颗粒。

　　多聚酶链反应(polymerase chainreaction，PCR)是一种高特异性和高灵敏度检测病毒性肝炎的新方法。PCR是试管内特异性DNA在引物(primer)作用下的多聚酶链反应，在几小时内能合成百万个同一种DNA，大大增加试验的灵敏度和特异性。在病毒性肝炎时，因血清中病毒含量太少，目前检测方法尚不够灵敏，易造成漏诊。而PCR能检测血清中病毒含量104/ml时亦能呈阳性反应，大大提高了检测的灵敏度。PCR最初应用于乙型肝炎的诊断，目前对丙型肝炎亦可用此法检测而确诊。

　　免疫复合物(IC)、补体(C3、C4)、IgG、IgA、IgM、IgE以及自身抗体(抗-LSP、抗-LMA等)测定对慢性活动性肝炎诊断有参考意义。

　　7.肝穿刺病理检查

　对各型肝炎的诊断有很大价值，通过肝组织电镜、免疫组化检测以及以Knodell HAI计分系统观察，对慢性肝炎的病原、病因、炎症活动度以及纤维化程度等均得到正确数据，有利于临床诊断和鉴别诊断。

病毒性肝炎一般治疗

　　一、病毒性肝炎西医治疗

　　1.根据慢性活动性肝炎应采用中西医结合治疗

中医辨证施治见中医部分。对经肝穿刺组织学证明的慢性活动性肝炎，HBsAg阴性或具有其它系统自身免疫表现(如肾炎、关节炎、干燥综合症等)的慢性活动性肝炎，可试用免疫治疗，如肾上腺皮质激素，免疫抑制剂等。

　　抗病毒药物治疗：

　　慢性肝炎

　　(1)阿糖腺苷(Ara-A)

及单磷阿糖腺苷(Ara-AMP)主要能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸还原酶活力，从而阻断HBV的复制，抗病毒作用较强但较短暂，停药后有反跳。Ara-A不溶于水，常用剂量为每日10～15mg/公斤，稀释于葡萄液1000ml内，缓慢静脉滴注12小时，连用2～8周。单磷酸阿糖腺苷易溶于水，常用剂量为每日5～10mg/公斤，分为2次肌注，连续3～5周，或每日5mg/公斤，分2次肌注，连续8周。可使血清HBv DAN转阴，DNA聚合酶转阴，HBsAg滴度下降，HbeAg转为抗-Hbe。本品亦可能脉滴注。大剂量可产生发热、不适、下肢肌肉痉痛、血小板减少等副作用。

　　(2)无环鸟苷(Acyclovir)

及6-脱氧无环鸟苷选择性抑制病毒DNA聚合酶，有较强的抗病毒活动，对人体的毒性较低。剂量为每日10～45mg/公斤静泳滴注，7～14日为1疗程。有部分抑制病毒复制作用。大剂量可引起肾功能损害，静脉炎、嗜睡、谵妄、皮疹、ALT增高等。　6-脱氧无环鸟苷口服吸收良好，可长期服用。

　　(3)α-干扰素(InterferonIFNα

)能阻止病毒在宿主肝细胞内复制，且具有免疫调节作用。治疗剂量每日不应低于100万U，皮下或肌注每日1次，亦有隔日注射1次者。疗程3～6个月。可使约1/3患者血清HBV DNA阴转，HbeAg阳性转为抗-Hbe阳性，HBV DNA聚合酶活力下降，HCV RNA转阴，但停药后部分病例以上血清指标又逆转。早期，大剂量，长疗程干扰素治疗可提高疗效。副作用有发热、低血压、恶心、腹泻、肌痛乏力等，可在治疗初期出现，亦可发生暂时性脱发、粒细胞减少，血小板减少，贫血等，但停药后可迅速恢复。

　　(4)干扰素诱导剂

　聚肌苷酸：聚肌苷酸(聚肌胞。Peoly I：C)在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制，但诱生干扰素的能力较低。一般用量为2～4mg肌注，每周2次，3～6个月为一疗程;亦有采用大剂量(每次10～40)静泳滴注，每周2次者。对HbeAg近期转阴率似有一定作用。无副作用。

　　(5)抗病毒药物联合治疗

如α-干扰素与单磷酸阿糖腺苷联合使用，有协同抗病毒作用，可增疗效，但毒性亦增大，α-干扰素与无环鸟苷、胶氧无环鸟苷、或与r-干扰素联合应用，均可增强疗效。

　　急性重型肝炎可试用胰高糖素-胰岛素治疗，或支链氨基酸治疗。支链氨基酸既有合成作用，也有抗分解作用。

　　2.免疫抑制疗法

　用于自身免疫指标阳性或有肝外系统表现，而HBsAg阴性，且经其它治疗无效的慢性活动型肝炎。可用强的松龙、地塞米松、硫唑嘌呤等。

　　3.腹水处理

可并用排钾(如双氢克尿塞)和潴钾(如安体舒酮、氨苯喋啶)的利尿剂，避免使用强利尿药，以免引起电介质失调。

　　4.脑水肿的防治

如出现颅内压增高的征象，应及时静脉给予高渗脱水剂(如20%甘露醇、25%山梨醇等)及利尿剂。并可给东莨菪碱或山莨菪碱以改善微循环。使用脱水剂时应注意维持水与电解质平衡以及防止心脏功能不全。

　　5.防治出血

给予Vit·k1肌注或静脉滴注、凝血酶原复合物或新鲜血浆滴注等。如有胃肠道大出血，可给予新鲜全血静脉滴注，胃粘膜糜烂或溃疡引起渗血者可予三七粉或云南白药口服。

　　6.防治肝肾综合征

注意避免各种诱发因素，如大量放腹水，过度利尿，消化道大出血导致引起的血容量逐降，低钾血症，重度黄疸、继发感染、播散性血管内凝血以及肾毒性药物的使用等。当出现少尿时，可静脉给予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等以扩充容量，并可给予小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量。有条件者早期采用透析疗法。

　　7.防治继发性感染

精心护理，诊疗操作尽可能做到无菌;在病程中注意观察有无腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象;在使用皮质激素的患者，感染的临床表现常不明显，尤应提高警惕。一旦发生感染，应及早选用敏感的抗感染药予以控制，且注意药物须对肝、肾无毒性或影响较小。

　　8.护肝药物

　　(1)维生素类：

适量补充维生素C及B族维生素;维生素E有抗氧化、抗肝坏死作用，肝功障碍应予补充;凝血酶原时间延长者及黄疸患者应予Vit·K。

　　(2)促进能量代谢的药物：

如三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷等。

　　(3)提高血清白蛋白、改善氨基酸代谢的药物：

复方支链氨基酸注射液静脉滴注。

　　(4)促进肝细胞修复和再生的药物：

胰高糖素(1mg)及普通胰岛素(10U)加于葡萄糖液内静脉滴注。

　　(5)其它：

肝泰乐、维丙胺、肝必复等可酌情选用。

病毒性肝炎辨证论治

　　二、病毒性肝炎中医疗法

　　1.中药治疗

可因地制宜，采用中草药治疗或中药方剂辩证治疗。急性肝炎的治疗应清热利湿、芳香化浊、调气活血。热偏重者可用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减，或龙胆草、板兰根、金钱草、金银花等煎服;湿偏重者可用茵陈四苓散、三仁汤加减。淤胆型肝炎多与湿热淤胆肝胆失泄有关，在清热解毒利湿的基础上，重用消淤利胆法，如赤芍、黛矾、硝矾散等。

　　2.病毒性肝炎的中医治疗

　　病毒性肝炎一般可按中医传统分为黄疸和无黄疸两大类，黄疸又分为阳黄和阴黄进行诊治，但需重视分析中医病机，强调辨证论治。

　　(1)急性病毒性肝炎：

不论黄疸型还是无黄疸型，其病因多为湿热蕴郁，清热利湿选用药物：茵陈、虎杖、龙胆草、蒲公英、车前草、栀子、板兰根、大黄、黄芩、苦参、马兰根等。　芳香化浊选用药物：霍香、佩兰、白豆蔻、草豆蔻、厚朴、菖莆、苍术等。

　　调气活血选用药物：郁金、柴胡、香附、川楝子、陈皮、大腹皮、泽兰、丹参、赤芍等。　根据上述治则结合病例选药组方，热偏重者可参考茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减化裁，湿偏重者可参考茵陈四苓散、三仁汤加减化裁。瘀胆型肝炎多与湿热瘀阻肝胆失泄有关，一般亦按阳黄治疗，在下述治则基础上重用消瘀利胆法(如赤芍、黛矾散、硝矾散等)。

　　(2)慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎：

　　其病机比较复杂、常由湿热病邪蕴结不解、日久伤及脏腑和气血，导致衰退性变化和失调性变化。衰退性变化可有阴虚、阳虚、气虚、血虚和阴阳两虚、气血两虚等不同。失调性变化则多为气血失调(如肝郁气滞、气滞血瘀)、脾胃不和、心肾不交等。　慢性肝炎治疗原则应去邪、补虚、调理阴阳气血三结合，辨证时应分析邪之性质、虚在何脏以及阴阳气血失调的程度，从整体出发制订治疗方案。

　　1）对于以谷丙转氨酶增高为主的病例，偏于湿热重者可选用垂盆草制剂，偏于肝肾虚者可选用五味子制剂，还可用肝炎灵注射液。当酶值降至正常后，应逐步减量，继续治疗2-3个月后停药，不可骤停，以免反跳。

　　2）若为浊絮异常者，可适当选用当归丸、乌鸡白凤丸、河车大造丸等。　 3）对于乙型肝炎、HBsAg阳性者，可着重从解毒、补肾治则入手。

　　4）对于慢性活动性肝炎，应重视益气、养血、凉血、活血治则的应用。　 5）对于细胞免疫功能低下者可选用健脾、益气、补肾等扶正培本的中药。

　　6）对于免疫球蛋白明显增高、体液免疫功能亢进，或有自身免疫现象，以及免疫复合物检测阳性的病例应重视凉血活血治则的应用。

　　7）对于伴有血脂增高者可选用清肝利胆、化痰消积的中药如金钱草、草决明、山楂、泽泻等。

　　(3)重型肝炎：

　　颇似“急黄”(也称“瘟黄”)。若见湿热毒盛、弥漫三焦者，治宜重剂清热解毒，以黄连解毒汤或清瘟败毒饮加减。若见湿热伤营入血，迫血妄行者，治宜清营凉血化瘀法，以清营汤含犀角地黄汤加减。若见瘟邪逆传，蒙蔽心包昏迷不醒者，治宜清宫开窍法，以安宫牛黄丸加减。若见气虚血脱、阳阴离绝，当用大剂独参汤或生脉散。

　　促进肝组织修复，改善肝功能，抗肝纤维化的中药治疗：

　　①ALT升高长期不降者：湿热偏重者可选用垂盆草、山豆根及其制剂;湿热不显者可选用五味子制剂。在酶值降至正常后应该逐步减量，继续治疗2～3后停药，以防反跳。丹参和毛冬青有活血化瘀作用，与上述药物合用可提高疗效。

　　②改善蛋白代谢：以益气养血滋阴为主，可选用人参、黄芪、当归、灵芝、冬虫夏草等及当归丸、乌鸡白凤丸、河车大造丸等。

　　③抗肝纤维化：以活血化瘀软坚为主，可选用桃红、红花、丹参、参三七、百合、山慈茹、柴胡、鳖甲、庹虫等。

病毒性肝炎一般护理

　　病毒性肝炎护理

　　病毒性肝炎的分布遍及全世界，但在不同地区各型肝炎的感染率有较大差别。我国属于甲型及乙型肝炎的高发地区，但各地区人群感染率差别较大。

　　甲型肝炎全年均可发病，而以秋冬季为发病高峰，通常为散发;发病年龄多在14岁以下，在托幼机构，小学校及部队中发病率较高，且可发生大的流行;如水源被污染或生吃污染水中养殖的贝壳类动物食品，可在人群中引起暴发流行。

　　乙型肝炎见于世界各地，发病无明显季节性人群中HBsAg携带率以西欧，北美及大洋洲最优(0.5%以下)，而以亚洲与非洲最高(6～10%)，东南亚地区达10～20%;我国人群HBsAg携带率约10%，其中北方各省较低西南方各省较高，农村高于城市。患者及HBsAg携带者男多于女;发病年龄在低发区主要为成人，在高发区主要为儿童而成人患者多为慢性肝炎;一般散发，但常见家庭集聚现象。 丙型肝炎见于世界各国，主要为散发，多见于成人尤以输血与血制品者，药瘾者，血液透析者，肾移植者，同性恋者等;发病无明显季节性，易转为慢性。

　　丁型肝炎在世界各地均有发现，但主要聚集于意大利南部，在我国各省市亦均存在。

　　戊型肝炎的发病与饮水习惯及粪便管理有关。常以水媒流行形式出现，多发生于雨季或洪水泛滥之后，由水源一次污染者流行期较短(约持续数周)，如水源长期污染，或通过污染环境或直接接触传播则持续时间较长。发病者以青壮年为多，儿童多为亚临床型。

　　病毒性肝炎患者常用的保肝方法有以下几种：1、忌贪杯。2、营养均衡。3、饮食要洁净。4、慎用药物。俗话说“是药三分毒”，不论是中药或是西药，都有一定的毒副作用或不良反应，而且药物要在肝脏内分解代谢，用药不当会加重肝脏负担。

　　充足的休息、营养、预防并发症是治疗各型肝炎的主要方法，向病人介绍需要接受隔离及隔离的方法，以取得配合，防止疾病传播。建议病人以后避免献血，因为肝炎病人即使痊愈也可能携带病毒。告诉病人配合治疗的重要性及治疗康复所需的时间，并使其了解复发并不常见。

病毒性肝炎饮食原则

　　一、病毒性肝炎的食疗

　　1.虎杖甘草粥

　　【组成】虎杖20克，甘草10克，大米10克。

　　【制作用法】先将虎杖、甘草洗净，浸入600毫升水中约1小时后，入砂锅中放火上煎取水500毫升，去虎杖、甘草，加入淘洗干净的米，用慢火炖成粥，放冷食用。

　　【功效】具有清热解毒，利湿退黄，补益脾胃的作用，适用于病毒性肝炎急性期伴有黄疸者。

　　2.黑豆炖猪肉

　　【组成】黑豆150克，瘦猪肉250克。

　　【制作用法】黑豆、猪肉洗净，将猪肉切成1厘米见方的小块，与黑豆一起放入砂锅内，加水适量，先用大火煮沸，去浮沫，后改用文火煨炖，待肉熟豆烂后，加入盐、味精调味，饮汤食肉。

　　【功效】具有滋阴润燥作用，尤其适用于慢性肝炎恢复期食用。

　　3.地耳粥

　　【组成】地耳草30克(鲜品60～90克)，大米50克。

　　【制作用法】取地耳草洗净，用水800毫升，煎取500毫升，去地耳草，将大米淘净，加入地耳草汁中，用慢火熬至粥成，放温，1日分次食用。

　　【功效】清热解毒除邪，又能健脾和胃补虚，适用于急慢性肝炎(有黄疸或无黄疸)患者。

　　4.柳枝茶

　　【组成】一寸左右的带叶嫩柳枝2两。

　　【制作用法】嫩柳枝放入锅中，加水2000毫升，煎至200毫升，分次当茶服，每日1剂。

　　【功效】柳枝、叶具有清热解毒，消肿止痛的作用，早期病毒性肝炎患者饮用效果更好。

　　5.泥鳅豆腐羹

　　【组成】活泥鳅5条，豆腐1块。

　　【制作用法】泥鳅剖腹去肠洗净，切段;豆腐切成小块备用。于炒锅中加入少量的油，至油烧至八成熟时，放入泥鳅爆炒后加入适量水煮沸，再加入豆腐，开锅后煮2分钟，加入盐、味精调味，并加适量的芡粉勾芡即成。

　　【功效】祛湿和中，清热散血，对肝炎病人具有辅助治疗的作用。对促使黄疸消退及转氨酶下降，比较明显，尤以急性肝炎更为显著;

　　6.马齿苋瘦肉汤

　　【组成】瘦猪肉250克，马齿苋300克。

　　【制作用法】猪肉洗净，切成2～3厘米见方的小块;马齿苋除去根、泥沙，洗净。先将猪肉于汤锅内加冷水煮沸，去浮沫，放入洗净的马齿苋，武火煮沸后，转用文火煮至肉烂，加入精盐、味精调味即成。去马齿苋，吃肉喝汤。

　　【功效】猪肉滋肝补虚;马齿苋清热解毒。两味炖煮，扶正祛邪，用治肝炎病效果较好。

　　7.佛手炒肉片

　　【组成】佛手1只，猪里脊肉100克。

　　【制作用法】佛手洗净，切成薄片;猪肉洗净，切成薄片，用少量湿淀粉拌匀。炒锅中加入适量的色拉油，烧至七成熟，入猪肉于锅中略炒，再加佛手同炒片刻，放少量水于锅中略煮，最后加入盐、味精调味。佐餐食用。

　　【功效】佛手色泽金黄，气味芳香，具有舒肝理气的作用。是辅助治疗慢性肝炎的有效食疗方。

　　8.首乌猪肝片

　　【组成】新鲜猪肝250克，首乌50克，黑木耳25克。

　　【制作用法】首乌洗净，入锅中加水适量，煎取浓汁备用;猪肝洗净，切成薄片，加入少量的盐、淀粉及首乌汁拌匀;黑木耳放入冷水中泡开。将炒锅置火上，加入适量的油，烧至七、八成熟时，加入少量姜丝略炒，然后倒入拌好的猪肝，翻炒片刻后，起锅;将余下的首乌汁倒入锅内，加入料酒、酱油、精盐、黑木耳，略煮，后入湿淀粉勾芡，并倒入炒好的猪肝，翻炒片刻后，加入小葱，起锅装盘，佐餐食用。

　　【功效】方中首乌具有补肝、益肾、养血、祛风的作用对肝炎患者，尤其是慢性肝炎患者能起到保肝解毒的作用。

　　9.叶下珠煮猪肝

　　【组成】鲜珍珠草30克，猪肝250克。

　　【制作用法】珍珠草拣去泥沙洗净，切成段;猪肝洗净。锅中加水500毫升，入前二物，用武火煮沸后，去浮沫，转用文火炖煮，至水干即成。将煮好的猪肝切成薄片，蘸酱油作佐餐食用。

　　【功效】清肝热、去水湿、退黄疸，又能补肝血，祛邪而不伤正，适合肝炎病人食用。

　　10.荸荠汤

　　【组成】荸荠250克。

　　【制作用法】荸荠洗净，削去皮，加水1000毫升，煮至500毫升，饮汤吃荸荠。

　　【功效】荸荠中含有粗蛋白、粗脂肪、淀粉及钙、磷、铁、维生素C等，对肝炎患者的康复极为有利。

　　11.葫芦炒笋干

　　【组成】葫芦300克，笋干50克。

　　【制作用法】将葫芦刨去皮，洗净，切片;笋干洗去盐，冷水浸泡1小时左右，先撕成丝，再切成段。炒锅内放入适量的油，烧至七、八成熟时，加入葫芦翻炒，并入笋干同炒片刻，再加入少量的水，加锅盖焖烧至葫芦熟，加盐、味精调味，起锅装盘即可，佐餐食用。

　　【功效】葫芦味甘淡，性平，具有较强的清热利尿、除烦解毒。民间常用于治疗黄疸、肝硬化腹水等疾病。

　　12.枸杞炖乌骨鸡

　　【组成】乌骨鸡一只，重约750克，枸杞子20克。

　　【制作用法】乌骨鸡杀后去毛及内脏，洗净，斩去爪、头;枸杞子洗净。取大砂锅一只，放入乌骨鸡、姜片、葱段，加足量的水，以淹没乌骨鸡为度。先用武火烧开，去浮沫，再转文火慢炖，至鸡肉五成烂时，再加入枸杞子同炖至熟，用精盐、味精调味即可，食肉喝汤。

　　【功效】乌骨鸡与枸杞同煮，滋补作用极强，适用于慢性肝炎恢复期肝肾阴亏者。

　　13.南瓜根炖牛肉

　　【组成】南瓜根15克(鲜品60克)，黄牛肉250克。

　　【制作用法】南瓜根去泥洗净，牛肉切成块。将牛肉放入砂锅中，加水适量，煮沸，去浮沫，加入南瓜根，加入料酒、酱油、桂皮、茴香等，用慢火炖至牛肉酥烂为度。佐餐食用。

　　【功效】民间常用于治疗黄疸型肝炎，对急慢性肝炎(有无黄疸者均可)较为适宜。需要注意的是，牛肉比较难以消化，烹饪过程中应烧至烂酥，且不宜过多食用，以免影响脾胃的消化功能。

　　14.大青粥

　　【组成】鲜大青叶60克，大米50克。

　　【制作用法】大青叶去泥洗净，切成段;大米淘洗干净。先将大青叶入锅中加水1000毫升煮至500毫升，去滓取汁，将大米加入大青叶汁中同煮至米烂粥成。

　　【功效】民间常用本品治疗流行性乙型脑炎、流行性感冒等各种细菌、病毒感染疾病，对急性传染性肝炎的效果也非常显著。胃纳不佳患者服食，效果较好。

　　15.酱爆田螺

　　【组成】田螺500克，生姜、小葱少许。

　　【制作用法】田螺用清水静养24小时，去泥土，用针挑出螺肉，洗净。炒锅于火上烧热，加入色拉油，烧至八成熟，放入生姜爆香，再倒入螺肉略炒，并加入适量的豆瓣酱一同翻炒，然后加入少许料酒、糖，翻炒后加少许水，加盖焖烧片刻后，加盐、味精调味，起锅装盘即成。佐餐食用。

　　【功效】田螺有清热利湿退黄作用，本品中含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物及多种微量元素，对肝炎患者的康复极为有利

　　16.茵陈子排汤

　　【组成】茵陈30克，瘦子排250克。

　　【制作用法】茵陈拣去杂草，洗净，切段;子排切成小块，少洗净。砂锅中加水，放入子排，滚沸后将水倾出，洗净子排，再于砂锅中加水，入子排、茵陈同煮，沸后转小火炖，至子排肉酥烂为度，加入盐、味精调味即可。吃肉喝汤。

　　【功效】民间常用本品治疗肝炎身目黄染，常获良效。清热利湿退黄，益肝养血补虚，对病毒性肝炎伴有黄疸者尤为适宜。

　　17.鲫鱼五味汤

　　【组成】鲫鱼一条，重约400克，五味子30克，生姜、小葱适量。

　　【制作用法】鲫鱼去鳞、腮、内脏，洗净;五味子冼净，有纱布包好，扎紧，生姜切片，小葱切段。将鱼及五味子、生姜片放入酱爆佐餐食用，对提高肝炎患者食欲，也是大有好处的。

　　【功效】本品民间常用作久病体虚、产后虚乏之人的滋补佳品。本汤适合于病毒性肝炎谷丙转氨酶持续不降患者食用。

　　18.车草炖鱼头

　　【组成】胖头鱼头一只，车前草15克，鸡骨草10克。

　　【制作用法】鱼头去鳃洗净，车前草、鸡骨草洗净，切段。将车前草、鸡骨草先放入砂锅底部，再将鱼头放在药材上面，砂锅中加入适量的水炖煮，约40分钟左右，加入少量的盐、味精调味即成。

　　【功效】清肝热，又能除湿退黄，对黄疸型肝炎、慢性肝炎均能起到辅助治疗作用。

　　19.溪黄草蒸鹌鹑

　　【组成】鹌鹑三只，溪黄草30克。

　　【制作用法】鹌鹑杀后去毛，腹部剖一小口，挖去内脏，洗净，用少量盐淹渍;溪黄草洗净，放入洗净的鹌鹑腹中，装碗内，于蒸笼上蒸30分钟左右，鹌鹑肉酥烂为度。

　　【功效】常用于治疗急性黄疸型肝炎，疗效明显。对肝炎病人食欲减退者尤为适宜。

　　二、病毒性肝炎的饮食要求

　 　1、热量

若无发热及并发症时，成人每日热能宜2000千卡左右。若有发热等情况时可供给热量2400千卡左右。肥胖者应根据具体情况适当限制热量、控制饮食，避免影响肝功能的恢复及脂肪肝的发生。

　　2、蛋白质

肝炎患者宜供给高蛋白质饮食，每日每千克体重l.5～2 克，全日蛋白质100～120克，蛋白质占总热能的15%～l8%。如有腹水而并无血氨增高的患者，每日每千克体重供给蛋白质2～3克。

　　3、糖类

宜占总热能的60%～70%，不宜过多。除饮食之外，不宜加服过多的葡萄糖和水果糖，特别是肥胖者。

　　4、脂肪

每日脂肪量为60克左右，或占总热量的20%以内。

　　5、维生素

当肝脏遭受损伤而发生肝炎时，常使许多维生素的吸收、代谢受到影响。故饮食中应注意供给维生素含量丰富的食物和含有多种维生素的食物。

　　6、宜选择清淡

易消化的半流质食物或软饭。食用减少胀气的食物。烹调方法宜多用蒸、煮、汆、烧、烩、焖、炖、卤等。

　　全日食品量及饮食举例

　　第 1 餐：大米 50 克，面粉 50 克，肉松 20 克，豆油 2 克。

　　第 2 餐：苹果 150 克。

　　第 3 餐：面粉 150 克，瘦猪肉 150 克，荠菜 150 克，豆油 5 克。

　　第 4 餐：豆浆 250 克，白糖 20 克。

　　第 5 餐：大米 150 克，瘦牛肉 150 克，胡萝卜 50 克，马铃薯 50 克，豆油 10 克。

　　总计：蛋白质 99.74 克，脂肪 54.96 克，糖类 372.92 克。总热： 2385.20 千卡。

　三、慢性肝炎的饮食调理

　　慢性迁移性肝炎患者一般食欲尚可，宜给予易消化、可口美味的普通饮食，荤素适当搭配，保证营养需要即可。慢性活动性肝炎活动期往往食欲不佳，所以应按急性期患者饮食进行调配。如病情好转，食欲改善，可以根据条件调配食谱。

四、肝炎患者饮食禁忌

　　 1、忌辛辣

辛辣食品易引起消化道生湿化热，湿热夹杂，肝胆气机失调，消化功能减弱。故应避免食用辛辣之品。

　　2、忌吸烟

烟中含有多种有毒物质，能损害肝功能，抑制肝细胞再生和修复，因此肝病患者必须戒烟。

　　3、忌饮酒

酒精的90%要在肝脏内代谢，酒精可以使肝细胞的正常酶系统受到干扰破坏，所以直接损害肝细胞，使肝细胞坏死。患有急性或慢性活动期肝炎的病人，即使少量饮酒，也会使病情反复或发生变化。

　　4、忌食加工食品

少吃罐装或瓶装的饮料、食品。这是由于罐装、瓶装的饮料、食品中往往加入防腐剂，对肝脏或多或少都有毒性。

　　5、忌滥用激素和抗生素

“是药三分毒”，任何药物对肝肾都有损害，肝病患者一定要在医生的正确指导下，合理用药。

　　6、忌乱用补品

膳食平衡是保持身体健康的基本条件，如滋补不当，脏腑功能失调，打破平衡，会影响健康。

　　7、忌过多食用蛋白饮食

对于病情严重的肝炎病人来说，由于胃黏膜水肿、小肠绒毛变粗变短、胆汁分泌失调等，使人消化吸收功能降低。如果吃太多蛋、甲鱼、瘦肉等高蛋白食物，会引起消化不良和腹胀等病症。

　　8、忌高铜饮食

肝功能不全时不能很好地调节体内铜的平衡，而铜易于在肝脏内积聚。研究表明，肝病患者的肝脏内铜的储存量是正常人的5-10倍，患胆汁性肝硬化患者的肝脏内铜的含量要比正常人高60-80倍。医学专家指出，肝脏内存铜过多，可导致肝细胞坏死，同时，体内铜过多，可引起肾功能不全。故肝病病人应少吃海蜇、乌贼、虾、螺类等含铜多的食品。

　　9、忌生活不规律

“三分治七分养”，因此充足的睡眠、合理营养、规律生活，每天坚持早操，劳逸结合很重要。

　　10、忌情志不畅

肝病患者应忌恼怒、悲观、焦虑等，因为肝病患者久治不愈，常便人焦虑，胡思乱想，易发火而郁怒伤肝，肝气郁结不舒易成积癖。

　　11、忌劳累

肝为人体重要代谢器官，肝炎病人功能异常，营养失调，故疲乏无力，需多休息，因此多休息是治疗关键。

　　12、忌乱投医

不要轻信江湖游医，以免延误了正确的治疗，使病情加重甚至恶化。

　　资料仅供参考，具体请询问医生。