小儿高血压

　　小儿高血压病因

　　1.肾上腺疾病因素引起的高血压

　　肾上腺疾病因素引起的高血压是通过其分泌的激素引起的。主要分为以下几种类型：

　　(1)原发性醛固酮增多症，

由于大量固酮潴钠、排钾，钠潴留导致细胞外血扩张个，血容量增多，血管壁内血钠离子浓度增加，醛固酮还可以引起血管对去肾上腺素质的反应，从而引起患者出现高血压的症状。

　　(2)皮质醇增多症，

主要致病机制是大量糖皮质激素引起水钠潴留并刺激血管紧张素的产生而致高血压;

　　(3)嗜铬细胞瘤，

是因为瘤细胞分泌过多的肾上腺素及去甲肾上腺素。肾上腺素通过增加心肌收缩力和心率提高心排出量，而使收缩压升高。去甲肾上腺素除上述作和外，更使外周血管强烈收缩，使收缩压舒张压均升高。

　　2.中枢神经系统疾病引起的高血压

　　患儿可能患有多发性神经根炎、小儿麻痹、颅内出血、肿瘤、脑炎等可致严重高血压，其发病机制被认为由于疾病影响自主神经系统的稳定性，以致交感神经兴奋所致，颅压增高可能是诱发因素。

　3.主动脉缩窄由于机械性梗阻引起上肢高血压，

但少数晚期病例手术缓解缩窄后血管并不下降，可能与肾素或周围血管阻力增加有关。大动脉炎因引起肾动脉狭窄或肾动脉前降主动脉严重狭窄影响肾血流灌注产生高肾素性高血压。

　　4.原发性高血压发病机理尚不清楚。

　　大量的研究数据表明，原发性高血压与遗传密切相关。父母一方患原发性高血压其子女患高血压的机率大大增加，另一方面摄入食盐过多有利于高血压的发生。近年来的研究发现性高血压患者体细胞膜离子转运异常，而且与遗传密切相关，是否具原发性高血压的发病机制尚待证实。体重是影响儿童血压的一项重要因素，高血压患儿肥胖，降低体重常可使血压下降。其他如交感神经兴奋性过高、精神紧张、睡眠过少，由于产生过多肾上腺素及去甲肾上腺素使血压增高，但直接引起高血压尚缺乏肯定证据。

　　小儿高血压鉴别诊断

　　1.中枢神经系统疾病也会引起的常有头痛、

惊厥等症状，与高血压危象有类似表现。但无引起高血压的病因，血压测量无明显增高。

　　2.一次性血压增高

　　小儿可能由于神经紧张、情绪激动、过度活动等可引起血压一次性增高，重复测量，并尽量使小儿处于安静、休息状态，可获正常血压。

　　3.测量的技术误差，

如测得血压增高，应注意是否存在技术误差，血压计所用气带对血压影响很大，其宽度应为上臂长度的2/3。如气带过窄易致测值增高，而误诊为高血压，应更换合适气带复查。

　　4.原发性高血压和继发性高血压的鉴别诊断

　　(1)原发性高血压的诊断需根据患儿年龄、体重、血压及家族史，在排除继发性高血压的基础上，进行综合诊断。对于轻度高血压应仔细询问病史及家族史、进行全面的体格检查及必要的尿常规检查。如患儿肥胖，伴高血压家族史，经体检未发现其他阳性体征，则以原发性高血压的可能性大;

　　(2)继发性高血压的病因包括肾实质性疾病(急、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾发育不全等)、肾血管性疾病、心血管系统疾病(主动脉缩窄、大动脉炎等)、内分泌疾病(皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等)、中枢神经系统疾病及铅、汞中毒等。

　　一、症状

　　1、小儿高血压症状随血压增高程度、

有无原发疾患及其严重程度而异。

　　(1)轻度高血压患儿常无明显症状，

仅于体检时发现。血压明显增高时可有眩晕、头痛、恶心、呕吐等症状。血压升高的判断，新生儿超过10.7/6.7kPa，婴幼儿超过13.3/8.OkPa，学龄前儿童超过16.0/10.5kPa，学龄儿童超过17.3/12.OkPa，即可诊断高血压。任何年龄组血压超过20/13.3kPa即为重度高血压。持续严重高血压，或短期内血压快速升高，可出现高血压危象，表现为剧烈头痛，烦躁不安，视物模糊或失明，甚至惊厥，昏迷，如不积极治疗，常危及生命，或留下严重后遗症。

　　(2)肾损害症状常不明显，

至晚期可出现夜尿。肾上腺性征异常症临床特点为男性化与高血压并存等;

　　(3)嗜铬细胞瘤可有多汗、

心悸、心动过速、体重减轻等症状，血中儿茶酚胺过多;

　　(4)皮质醇增多症可有软弱、

肥胖、体型变化、多毛、瘀斑等;

　　(5)原发性醛固酮增多症

则有周期性肌张力低下、软弱、手足搐搦、多尿、烦渴等;

　　(6)眼底改变分4

度。Ⅰ度：正常眼底;Ⅱ度：可见局灶性小动脉痉挛;Ⅲ度：伴渗出或有出血;Ⅳ度：伴视乳头水肿。Ⅲ或Ⅳ度眼底改变提示恶性高血压，并可迅速进展为高血压脑病的可能，应积极降压治疗。

　　2.阳性体征因其原发病而不同。

体检时必须测量四肢血压并触颈动脉及四肢脉搏。主动脉缩窄患儿上肢血压高于下肢血压2.67kPa(20mmHg)以上，严重者股动脉搏动消失，下肢血压测不到。同时必须注意腹、腰及颈部大血管杂音。在肾血管性疾患中约半数患儿可闻及血管杂音。还应注意腹部扪诊。如发现肿块时可能为肾盂积水、多囊肾、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤或肾胚胎瘤等疾患。

　　二、诊断

　　先明确为原发性还是继发性高血压，确诊为原发性高血压用排除法，除外各种可能的继发因素，结合相应的病史，症状和体征，进行相应的实验室和辅助检查，以尽早明确继发性高血压的病因诊断。

　　原发性高血压因起病隐匿缓慢并常无症状，易被忽视，故应把测量血压列为定期儿童体检的常规内容，以便早期发现，如一旦疑有高血压，则需定期测血压，如血压继续升高超数周或数月，即应做其他检查以除外继发性高血压，原发性高血压可依患儿的年龄(通常在10岁以上年长儿)，血压轻度升高，体重轻到中度肥胖，阳性家族史，没有原发疾病的症状及体征等来提示诊断。

　　继发性高血压的诊断主要是查找原发病，根据患儿年龄，高血压的程度，或症状和体征，病史中有间断发热者应注意泌尿道反复感染(反流性肾病)，身高，体重低于正常提示有慢性疾病，注意腹部两侧有无肿物或腹部血管杂音，测量四肢血压以排除主动脉缩窄，一般下肢血压较上肢高10～20mmHg(1.33～2.67kPa)，单侧肢体血压减低或消失多见于多发性大动脉炎，筛查应包括血，尿常规，血清电解质，血尿素氮，血肌酐，尿酸等，疑感染者应作尿培养，慢性高血压者应作心脏超声及心电图检查，注意有无左室肥厚。

　　肾脏影像学检查参见相关内容，超声波检查可了解肾脏大小，形态，集合管系统，肾脏病变或占位病变等，静脉肾盂造影不能查到肾灌注的差异，放射性核素肾图可鉴别分肾功能或瘢痕，肾多普勒超声和血管造影可显示动脉主干或分支的病变，及动脉，静脉的异常血流，血管造影时可自双肾静脉和下腔静脉取血查肾素活性。

　　末梢血查肾素活性可用于肾实质和肾血管疾病的筛查，正常值随着年龄增长而减低，各实验室的数值差异较大，过低表示盐皮质激素作用过多，过高表示肾或肾血管受累，根据高血压的不同病因需作进一步的实验室检查。

　小儿高血压并发症

　嗜铬细胞瘤患儿可有多汗、心悸、体重减轻等症状。皮质醇增多症可有体型变化、软弱无力、多毛。原发性醛固酮增多症常伴有周期性肌张力低下、多尿、烦渴、手足搐搦等。肾动脉狭窄患者腹部可闻血管杂音。肾实质病变常伴有水肿，少尿及尿常规异常。

　　随病情发展可出现继发的眼底、脑、肾脏及心血管的改变，表现为眩晕、视力障碍、惊厥、偏瘫、失语等高血压脑病症状或心力衰竭症状。眼底改变可能有局灶性小动脉痉挛，渗出或有出血，视乳头水肿等眼底改变。

小儿高血压检查

　　1.肾脏疾患的有关检查

　　包括尿常规、肾功能测定、静脉肾盂造影、肾脏B超检查、同位素肾图、肾动脉造影及肾静脉肾素活性测定等项;

　　2.内分泌疾患的有关检查

　　(1)若怀疑是皮质醇增多症时，测24小时尿中17羟类固醇及17酮类固醇的含量;

　　(2)若怀疑是原发性醛固酮增多症时，血浆肾素活性减低而血浆及尿醛固酮浓度增高;

　　(3)嗜铬细胞瘤时尿香草苦杏仁酸 (VMA)增高;神经母细胞瘤时VMA增高，尿多巴胺增高;

　　(4)血浆去甲肾上腺素、肾上腺素和甲状腺功能测定。如血压治疗未能控制，或有继发性高血压的相应特殊症状、体征，经综合分析，可选择性进行下列特殊检查：心电图、胸部正侧位照片、肾脏超声波检查、静脉肾盂造影、放射性核素肾图肾动脉造影、CT(X射线断层扫描技术)、MRI(磁共振成像)检查进行进一步确诊;

　　3.中枢神经系统疾患的有关检查

　　应进行脑脊液检查、眼底检查、头颅B超及CT检查。