结节病性心肌病

　　一、发病原因

目前结节病的病因尚不明确。

　　二、发病机制

现认为，系经血源、淋巴源及局部扩散侵及心脏。非干酪性肉芽肿为其基本病变。主要由类上皮细胞组成，偶见多核巨细胞，周围有少量淋巴细胞。晚期患者，心肌可由致密的透明样结缔组织所取代。心脏常增大，受累部位以传导系统及心肌为主，病变广泛时可累及主动脉、肺动脉、心内膜或心包。小冠状动脉较易受累，而大冠状动脉不受侵犯。

　　1.心肌病变 受累部位依次为传导系统(窦房结、房室结、房室束)、左心室游离缘、室间隔，尤其是基底部、右心室、乳头肌及右心房，左心房最为少见。心肌可呈弥漫性损害，经治疗控制后，形成广泛纤维化，而影响整体心室功能。病变范围较小的局灶性损害则因局部瘢痕形成，致室壁节段运动异常而累及心脏功能。继上述瘢痕形成，心室壁变薄，可形成室壁瘤。局限于左心室壁，或弥漫占据大部分右心室壁;亦可同时累及双侧室壁。部分患者可描记到类似心肌梗死者的心电图改变，认为与心肌广泛性肉芽肿以及其后渐进性的心肌纤维化，导致心室的透壁性破坏有关。

　　2.心包病变 心包受累少见，仅为3%，系肉芽肿病变累及心包所致。临床检获者多为少量心包积液，可以为血性，有时并呈复发性心包积液。甚至发生心脏压塞或缩窄性心包炎者。

　　3.瓣膜病变 临床表现为二尖瓣脱垂或关闭不全，可因肉芽肿直接损害瓣膜(3%)，或乳头肌受损(68%)后间接影响瓣膜功能。后者常为暂时性，严重者偶可引起肺动脉高压。若肉芽肿堵塞二尖瓣口者，则可致二尖瓣血流受阻。 4.结节性血管炎-小冠状动脉病变 心脏结节病存在室壁外微血管痉挛和血管炎等冠状动脉微血管病变。肉芽肿可致该类血管内膜继发增生而使内腔狭窄。

　　本病需与特发性扩张型心肌病鉴别，Yazaki报道15例心脏结节病与30例特发性扩张型心肌病的结果显示，心脏结节病者存在不同的临床特殊表现，以女性居多，严重传导病变发病率高，室壁异常增厚，室壁活动异常参差不一，灌注缺损以前室间隔及心尖部明显，且预后极差，均有别于特发性扩张型心肌病者。

　 一、症状

1.结节病的系统症状 结节病为全身性疾病，除心脏外，其他脏器尤其是肺、淋巴结、皮肤等均可受累而表现有相应的症状和体征。包括发热、不适、厌食、体重减轻、干咳、哮鸣、呼吸困难、斑点或丘疹样皮疹以及关节痛等。此外，眼睛受累颇常见，多表现为葡萄膜炎症。累及结膜、视网膜、泪腺者可引起视力障碍。当结节病患者检获气管旁淋巴结肿大并伴某些急性周围性关节炎、葡萄膜炎和结节性红斑病变时称“急性结节病”或Laeffgren综合征;而前葡萄膜炎伴腮腺炎和面神经麻痹者则被称为Heerfordt综合征。

　　2.结节性心脏病的临床症状 心脏症状的严重度取决于肉芽肿和瘢痕组织侵犯的部位和程度。

　　(1)充血性心力衰竭：因肉芽肿浸润致心脏增大检出率小于5%。大块肉芽肿浸润心肌可引起充血性心力衰竭，约占25%心功能不全者可进行性加剧而致死亡。此外，尚可表现为因广泛肺病伴纤维化所致慢性右心衰竭，或因心肌炎、心肌纤维化引起左心室收缩和(或)舒张功能不全所致慢性左心衰竭。

　　(2)心律失常：可表现为缓慢性或快速性心律失常。前者多系肉芽肿直接侵犯窦房结、房室连接组织以及束支等部位的传导系统所致。较多的报道显示，传导障碍为结节性心脏病最常见之临床表现，发生率为40%，其中完全性房室传导阻滞检出率达23%～30%，内约68%病员有晕厥发作，甚至因反复阿-斯症候群发作而死亡者。受损部位几乎恒为室间隔基底部，严重者房室束可完全为肉芽肿或瘢痕组织所取代。次为完全性束支传导阻滞，发生率为12%～32%，右束支阻滞尤其多见。临床已见完全性右束支传导阻滞为结节病惟一心脏损害表现者的报道。当窦房结完全为肉芽肿累及，而不涉及心脏传导组织其他部位者，则心电图可描记得窦性静止图形。现认为，婴幼儿因受检查技术条件限制。故窦房结及房室连接组织受累的实际发病数远高于临床报道者。快速性心律失常以室性心律失常居多，发生率为22%～40%。可为室性期前收缩，常呈多源性或室性心动过速。完全性房室传导阻滞和室性心动过速交替出现，最后可致猝死。室上性心律失常较少见，常见者有房性期前收缩、阵发性房性心动过速、房扑以及房颤等。

　　(3)心绞痛：结节性心脏病者可出现心绞痛，有报道呈典型或非典型性心绞痛发作者，半数201铊(201Tl)灌注缺损而冠状动脉造影正常，且胸痛多能为硝酸酯类药物部分或完全缓解，提示胸痛可能与微血管痉挛性缺血有关。另有学者认为心绞痛及201铊(201Tl)灌注缺损系由外膜或室壁、冠脉肉芽肿、纤维化或血管炎所致。 对诊断为结节病的病人应考虑有结节病性心肌病的可能。X线胸片、心电图有助于诊断。诊断有困难时，可行心内膜心肌活检，但取材应全面，以防假阴性。年轻人有扩张型心肌病或持续性室性心动过速应考虑是否有结节病性心肌病的可能而做全面的检查。心脏结节病按Fleming所设定的诊断标准为：①有心脏结节病的表现：传导阻滞;阵发性心律失常;心力衰竭; ST段和T波异常。②临床上诊断为结节病。③组织学证实为结节病。

　　可出现心律失常、心力衰竭、猝死等并发症。

　　1.X线胸片 可显示心脏呈轻至中度增大或右心增大、充血性心力衰竭、心包积液以及左心室壁瘤等改变。此外，尚可检获肺门淋巴结肿大、肺实质浸润以及网状结节阴影，后者为肺组织受累的重要标志。

　　2.心电图 超逾50%的结节病患者存在包括复极异常、心律失常，偶可呈透壁心肌梗死样改变等异常心电图。确诊或疑似心脏结节病者应常规行24h动态心电图以及运动心电图检查。

　　3.超声心动图 尤适于诊断室壁瘤、瓣膜关闭不全、乳头肌功能紊乱致二尖瓣脱垂、左心室或室间隔(限局或全心)运动障碍或动力低下，以及左心室扩大等病变。肉芽肿病变及瘢痕形成者的超声心动图改变为回声增强。

　　4.放射性核素心肌显像 201铊(201Tl)显像示局部心肌灌注缺损和(或)相应室壁节段运动异常，可评估心肌损害之程度。但上述改变，不仅在其他原因所致的心脏浸润及心肌病中出现，并见于心肌缺血改变者，故不具特异性。现临床多应用201铊(201Tl)及201镓(201Ga)心肌显像联合检查，尤其采用单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)方法，辅以201铊(201Tl)显像，通过67镓(67Ga)缺损区摄镓反示增多的特殊变化征象，可使其特异性明显地提高。此外，111铟(111In)所标记的抗肌球蛋白的抗体Fab片段(AMAAB)显像以及磁共振成像(MRI)等均有助诊断的建立。

　　5.心血管造影及心内膜活检 冠状动脉造影在除外冠心病诊断尤其重要。心室造影可显示肉芽肿所致的血管充盈缺损及室壁运动异常等改变。心脏结节病的组织学诊断标准为：不伴有典型干酪样肉芽肿的大量炎性细胞浸润。心内膜活检已成为当前惟一可行心脏结节病活体的确诊方法。但因肉芽肿多以斑片状或弥散形式损及左心室心底部，且分布不均匀，因此难以准确取样，检出率仅为临床诊断的25%～50%。 6.电生理检查 临床可用为心脏结节病所致顽固性室性心律失常者采用药物治疗的重要依据。 7.其他 Kveim试验为从结节病患者的脾脏或淋巴结组织所提取的混悬液作为抗原的一种皮肤试验。临床应用表明，假阳性少，有较高的特异性。另有血管紧张素转换酶(ACE)测定，约81%活动性结节病患者之血液ACE水平明显增高，不仅有助诊断，而且可用为评估皮质类固醇治疗的标志。

结节病性心肌病一般治疗

　　一、治疗

　　1.皮质类固醇：为结节性心脏病治疗的首选药物，有助于肉芽肿的吸收并阻遏其进展为不可逆性纤维化病变。有报道接受本药物治疗者，异常心电图有改善，心肌舒缩功能提高，心肌损害缓解，存活心肌功能恢复至正常，心肌异常灌注减缓或消除，且ACE水平渐趋正常。泼尼松剂量最初用量应为60mg/d，数周后逐渐减量，最后维持量应为最低有效治疗给药量。服药时间宜久，不能随意撤药。

　　2.纠治心律失常：结节病常合并高钙血症，并经皮质类固醇治疗后可致低钾血症，可加剧原有的心律失常。其时需按患者之病情及心律失常类型选择相应有效抗心律失常药物，以减轻症状并降低病死率。

　　3.心脏起搏器：完全性房室传导阻滞并晕厥或阿-斯症候群发作，经药物治疗无效者应予植入永久性心脏起搏器。其时，按病情需要，仍应兼予皮质类固醇及其他有关药物治疗。若为顽固性室性快速性心律失常，且有猝死危险者，应安置植入型自动心脏复律除颤器(AICD)。

　　4.手术：手术切除室壁瘤可消除室性心律失常。系统性结节病患者不宜接受器官移植。单纯性心脏结节病患者病情严重并已陷于终末期不可逆性心衰的年轻病员，可予心脏移植术治疗。

　　二、预后

　　Roberts认为，一旦出现心脏症状及体征，结节性心脏病的存活期仅为2年。但Fleming对此提出异议，在其报道的270例心脏结节病患者中，存活期超逾5年者达100例以上，大于10年者为36例，大于20年者为7例。室性快速性心律失常或传导阻滞以及充血性心力衰竭为其主要死亡原因。早期诊断并予有效治疗，为改善心脏结节病预后之重要因素。

结节病性心肌病一般护理

　　1.早期诊断早期治疗结节病，为改善心脏结节病预后之重要因素。

　　2.一旦出现心脏症状及体征，积极采取皮质类固醇药物、抗心律失常药物、手术等等。

　　3.饮食应保证低盐饮食，限制钠盐摄入量，注意钠、钾平衡，有利于防止心律失常和心力衰竭的发生。

　　4.避免过冷、过热和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡等。采用低热量饮食，以减轻心脏的负荷;多食新鲜的蔬菜和水果，膳食应平衡，补充适量蛋白质，保证心肌营养供给。

结节病性心肌病饮食原则

　　饮食应保证低盐饮食，限制钠盐摄入量，注意钠、钾平衡，有利于防止心律失常和心力衰竭的发生。避免吃生冷辛辣刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，避免抽烟喝酒等。采用低热量饮食，以减轻心脏的负荷，多食新鲜的蔬菜和水果，膳食应平衡，补充适量蛋白质，保证心肌营养供给。