食道癌

　　一、发病原因

　　食管癌有高发区这一特点说明该地区具备其发生的条件，如存在强致癌物、促癌物，缺乏一些抗癌因素以及有遗传易感性等。但是各国各地研究结果很不一致，反映了食管癌的病因是多种多样的。西方学者多认为吸烟和饮酒是主要原因，在我国林县这个高发区，因为贫穷，居民饮酒才是近一、二十年的事。

　　目前，食管癌的病因虽尚未完全明了，但近年来国内外对食管癌病因进行了多途径探索。从亚硝胺、营养、微量元素、真菌及病毒、遗传等多方面，多层次进行研究和探索，获得了很有意义的进展。一般认为食管癌的发生可能是多种因素综合作用的结果，与食管癌发病的有关因素如下：

　　1.生活饮食习惯与食管慢性刺激

　　(1)吸烟与食管癌：

西方学者多认为吸烟可能是食管癌发生的主要因素。通过流行病学调查发现一些食管癌高发区居民吸烟相当普遍，一些地区居民不吸烟，食管癌则很少见。如Paymaster报道嗜好吸黑檀叶烟和咀嚼萎叶的印度穆斯林、基督教徒和印度教徒中，食管癌发病率高，而无此嗜好的拜火教徒中食管癌则很少见。故认为嗜烟可能是食管上段癌和中段癌发病率高的原因。但国内既往的流行病学调查却没有发现吸烟与食管癌发生存在密切联系。现在看来既往这些研究绝大部分来自食管癌局部高发区，且仅局限于农村人口。近年来我国学者同时对高发区、低发区以及城市、乡村食管癌进行了大量流行病学调查，多数仍认为吸烟可能也是我国食管癌发生不可忽视的促癌因素。许多研究表明烟草是一种致癌物质，其对人体的危害是多效应的，烟草中的致癌物质有可能随唾液或食物下咽到食管或吸收后作用于食管引起癌变。现已发现香烟的烟和焦油含有多种致癌物，如苯并α芘等多环芳烃、环氧化物、内酯、过氧化物及卤醚等，并且还含有多种亚硝基化合物如亚硝基吡咯烷、二甲基亚硝胺、亚硝基去甲烟碱或亚硝基新烟碱。此外烟雾中还有大量NO、NO2和烃类反应生成的烷类和烷氧自由基，这些成分可直接攻击细胞的脂肪、蛋白质和核酸等成分，造成细胞损伤，引起癌变。将烟草中几种化学物质分别加入饮水中喂饲Fisher大鼠30周，结果给予亚硝基去甲烟碱大鼠有12/20例发生食管肿瘤，其中3例为食管癌，进一步证实了烟草与食管癌发生的关系。

　　(2)饮酒与食管癌：

有关食管癌与饮酒的关系国外学者做了大量流行病学调查，他们发现许多食管癌患者有大量饮酒史，或者多是酿酒工人及与酒商有关的职员。最近英国和香港科学家调查了香港食管癌患者的吸烟及饮酒情况，经过详尽对比分析，发现饮酒可能比吸烟更容易致食管癌发生。国内学者张毓德等对1400名食管癌患者进行调查，发现病例组有阳性饮酒史(每周平均白酒2两以上，连续5年以上)者占26.9%，而对照组为17%。但刘伯齐等对江苏扬中县、新疆新源县及江苏淮安县的食管癌患者进行病例对照讲究，发现只有饮酒量大的淮安县为阳性结果。看来酒精的作用与其持续时间，饮量大小有一定关系。但目前尚无用酒精或酒类制品作诱发动物食管癌报道。比较公认的看法是酒本身可能并不直接致癌，但有促癌作用。酒精可以作为致癌物的溶剂，促进致癌物进入食管，造成食管黏膜损伤，为食管癌的发生创造条件。国内外一些研究发现有些酒中可能污染有亚硝胺、多环芳烃、酚类化合物、DDT等。这些污染物质可能会增强酒精对食管黏膜的损害。

　　(3)饮食习惯与食管癌：

经在高发区进行发病因素的调查，发现食管癌病人有食物粗、糊、进食过快、喜吃烫饮料的习惯，这些因素损伤了食管上皮，增加了致癌物的敏感性。多数研究表明，热食是食管癌的发病因素之一。在我国食管癌高发区中，许多居民和食管癌患者都有好吃热食习惯。研究者测量了高发区居民进食时碗内食物的温度，发现可高达70～80℃，最高为80～88℃。有报道用75℃热水灌饲小鼠，即可发现上皮细胞变性，黏膜炎症和细胞核酸代谢受影响，所以长期反复的热刺激，有可能促使食管发生癌变。也有报告认为进食过快、食物粗糙、蹲位进食及好饮浓茶、三餐不定时等与食管癌有关。

　　哈萨克族人爱嚼刺激性很强含有烟草的“那斯”。在日本，喜吃烫粥烫茶人群均有较高的发病率。过量长期饮烈性酒及多量吸烟者在欧、美国家中可能是食管癌的重要原因。

　　(4)食管慢性刺激：

前已述及的一些致病因素都会造成对食管的刺激，长期反复刺激作用会进一步导致食管黏膜病变。研究发现某些食管病变，如食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄和食管黏膜白斑病等的食管癌发病率较高，表明慢性刺激所引起的慢性损伤和炎症在食管癌的发病中起一定作用。

　　2.营养因素和微量元素

近年来我国学者在一些食管癌防治现场做了大量营养学调查及营养干预实验。

　　其中在河南林县开展的已历时近14年的中美合作(中国医学科学院肿瘤所与美国国立癌症研究所NCI)研究项目—营养干预试验已取得了一系列阶段性成果，在国内外产生了重大影响。研究发现营养缺乏是食管癌高发区较为普遍现象，维生素A、C、E、核黄素、烟酸、动物蛋白、脂肪、新鲜蔬菜、水果摄入量均较低。不少报道指出肉类、蛋类、蔬菜与水果的缺乏可增加患食管癌的危险性。中美学者发现补充富含高蛋白、维生素和矿物质的饮食，可以保护机体，预防食管癌。试验表明新鲜蔬菜、水果、茶叶、维生素有抗突变作用，相对缺乏应视为食管癌的危险因素。晚近有学者发现用单纯玉米饲料喂饲大鼠，可显著提高甲基苯基亚硝胺的致癌率，提示营养缺乏可提高食管上皮细胞对亚硝胺类致癌物的敏感性。一些动物实验还证实缺乏维生素A、C、E、核黄素均能促使食管发生病变，增强致癌物对食管的作用。深入分析发现维生素C可阻断致癌性N-亚硝基化合物的合成，核黄素缺乏可明显增加甲基苄基亚硝胺对大鼠食管癌的诱发率，并缩短其潜伏期。这进一步揭示了维生素类抗癌的机制。林县的研究成果表明给高发区人群补充核黄素和烟酸复方营养素可能降低食管癌的发病率。因此给高发区人群补充维生素可能是有效的预防措施。

　　微量元素与肿瘤的关系已愈来愈引起人们关注，调查证实食管癌高发区水及土壤中的钼、硒、钴、锰、铁、镍、锌等微量元素含量偏低。钼的缺乏目前受到更多重视，已被认为是造成食管癌发病的因素，钼在自然界含量较低，且分布不均匀。对一些高发区人群血清钼检测发现其平均值为2.2～2.9ng/ml，明显低于非高发区人群血清钼的平均值(4.8～5.9ng/ml)。钼是植物亚硝酸还原酶的成分，缺钼可使环境及农作物中亚硝酸盐积聚，而施用钼肥则可增加食物钼含量，降低亚硝酸盐含量，人对钼的摄入量不足，还可影响一些酶的活性及生理功能，这可能也是导致食管癌发病率增高的原因之一。有的调查显示食管癌高发区缺硒。硒经谷胱甘肽过氧化物酶的作用，对细胞膜的过氧化具有保护作用，增强机体免疫反应及对癌的发生和生长的抵抗力。有机硒缺乏虽不一定能直接引起食管癌，但可增加对致癌物质的易感性。高发区人体及环境缺锌的研究已有报导，锌缺乏可导致免疫力下降。动物实验表明，镉对小鼠食管和前胃有诱发癌瘤的作用，提示镉可能是食管癌的一个危险因素。在林县对食管上皮增生患者补充多种维生素矿物质复方营养液，发现可使上皮增生逆转，癌变率均比对照组明显下降，说明食管癌的药物阻断二级预防已取得初步良好效果。

　　3.亚硝胺类化合物

亚硝胺类化合物是已被公认的一种强致癌物质。现已证实约十多种亚硝胺能诱发动物的食管癌，包括甲基苄基亚硝胺(NMBAR)、肌氨酸乙酯亚硝胺(NSAR)、亚硝基吡咯烷(NPyr)和亚硝基哌啶(NPip)、N-3-甲基丁基-N-1-甲基丙酮基亚硝胺(NAMBNA)等。亚硝胺及其前体物广泛分布于环境中，通过饮水和食物进入人体。其前体物在胃内经亚硝化而产生亚硝胺。近年研究发现，食管癌高发区河南林县、河北磁县、涉县、广东汕头、山西垣曲和阳城的饮水中，硝酸盐的含量明显高于低发区。据调查食管癌高发区林县环境中检测出7种挥发性亚硝胺，阳性率高的有二甲基亚硝胺(64%)，二丙基亚硝胺(30%)和二乙基亚硝胺(24%)。还测出玉米面中含有非挥发性肌氨酸亚硝胺，萝卜条中有脯氨酸亚硝胺。在林县被污染食品中亚硝酸盐和硝酸盐含量均较高。二级胺和三级胺也广泛分布在食物和环境中，在胃内酸性条件下，胺类和亚硝酸盐很易结合产生亚硝胺。据报告食管癌高发区居民食霉变食物，其中含较多亚硝胺及前体物质。霉菌不仅能还原硝酸盐为亚硝酸盐，且能分解食物蛋白质增加二级胺含量，从而促进亚硝胺的合成。陆士新在国际上首次报道不同食管癌死亡率地区居民从膳食中摄入不同量的亚硝胺，膳食中亚硝胺摄入量依次为：林县(高发)>济源(中高发)>禹县(低发)。结果表明：从膳食中摄入亚硝胺的量与食管癌的发病率成正相关。对林县人群胃液中总的亚硝胺含量进行测定发现，男性胃液中其含量平均为24.93ppb，而女性为20.51ppb，男性高于女性18%，这和林县食管癌发病率的男女比例吻合。林县人胃液中亚硝胺的含量和受检者食管上皮的病变、正常轻度增生、重度增生和癌变呈明显正相关。动物实验证明，亚硝胺能诱发动物食管癌，而阻断胺类的亚硝基化能预防食管癌的发生。林县人群尿中发现的一种新亚硝基化合物—亚硝基异脯氨酸，可引起NIH3T3细胞的恶性转化，接种裸鼠形成纤维肉瘤。近年来陆士新等应用林县环境中发现的NMBzA与人胎儿食管上皮共同培养三周后，将上皮移植到BALB/C裸鼠肠系膜上，同时以NMBzA继续喂饲裸鼠，结果在肠系膜上发生鳞癌，对照组裸鼠中无肿瘤。从NMBzA诱发的肿瘤组织提取DNA中发现存在AIu序列，结果证明诱发的肿瘤来源于人类组织。这些结果首次证实亚硝胺能诱发人食管上皮鳞癌，为林县食管癌亚硝胺病因提供了直接证据。

　　酸菜是我国食管癌高发区林县、山西阳城、四川盐亭、江苏杨中等地的传统食品，除含有被污染的一些真菌外，还发现含有微量的苯并α芘和亚硝胺，并含有一种名叫Roussin红甲酯的亚硝基化合物。在林县约55%的酸菜含有这种化合物，含量在1～5ppm间。实验表明，Roussin红甲酯可使经3-甲基胆蒽启动作用的C3H/10T1/2细胞发生恶性转化，涂抹小鼠皮肤后可使表皮增厚并降低皮脂腺数目，这种化合物可能是存在酸菜中的一种促癌物。多项流行病学调查表明，酸菜是既含真菌又含亚硝胺类化合物的高发区发病因素之一。

　　4.真菌及病毒的作用

　　(1)真菌的作用：

研究表明，我国食管癌高发区的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。通过多次对高发区林县、阳城、磁县、盐亭、南溴和新疆等地流行病学调查，发现粮食、酸菜及霉变食物中某些真菌及其代谢物是食管癌的重要危险因素。例如黄曲霉毒素B1的致癌作用已得到公认。林县食物常被串珠镰刀菌、互隔交链孢霉、圆弧青霉、白地霉、黄曲霉等污染。这些真菌不仅能将硝酸盐还原成亚硝酸盐，还能分解蛋白质，增加食物中胺含量，促进亚硝胺的合成。霉变食物致癌作用已经动物实验证实。用霉变的玉米面(含串珠镰刀菌)诱发出了大鼠食管乳头状瘤、胃乳头状瘤以及食管磷癌，并可致小鼠食管和前胃上皮增生和乳头状瘤样改变。林县粮食中检出的串珠镰刀菌的含量和种类数，较国内外食管贲门癌低发区明显为高，与食管贲门癌发病率呈正相关。目前已从镰刀菌中分离鉴定出的真菌毒素包括雪腐镰刀菌烯醇、脱氧雪腐镰刀菌烯醇、3-乙酰雪腐镰刀菌烯醇、15-乙酰雪腐镰刀菌烯醇、T-2毒素及玉米赤霉烯酮。其中雪腐镰刀菌烯醇和脱氧雪腐镰刀菌烯醇在霉变玉米中含量最高。以此两种毒素含量高的霉玉米按20%比例配成饮料喂饲小鼠，可以诱发出食管、前胃及腺胃增生性改变，提示此两种毒素具有潜在致癌作用。进一步证明镰刀菌可能是高发区主要致癌真菌之一。互隔交链孢霉也是近年来研究较多的真菌。互隔交链孢霉在河南食管癌5个高发县粮食中的污染率(6.53%)高于3个低发县(3.9%)。其含有的主要真菌毒素为互隔交链孢酚单甲醚(AME)和交链孢酚(AOH)。互隔交链孢霉的诱变性和致瘤性主要与这两种毒素有关。研究发现AME和AOH对TA102和E.Coli检试菌有诱变作用，能诱发人羊膜FL细胞的USD和ZBS细胞、大鼠肝细胞的DNA单链断裂。AME能干扰rRNA的转录活性，损伤人淋巴细胞DNA，诱发V79细胞突变，使NIH/3T3细胞转化，转化的细胞能在软琼脂上生长，接种BALB/C裸小鼠体内具有成瘤性。AME和AOH能促进脂质过氧化，抑制超氧化物歧化酶(SOD)的活性，脂质过氧化与细胞癌变有关。用AME或AOH分别在体外短期处理培养的人胚食管上皮，从中提取DNA，以此DNA转染NIH-3T3细胞，细胞发生了恶性转化。转化细胞可在软琼脂上生长并具有成瘤性。近年还证明AME或AOH处理后的人胚食管上皮有C-Ha-ras突变及扩增，C-myc基因的激活和扩增。AME和AOH诱发人胚食管上皮增生，后者还成功地诱发了食管鳞状细胞癌。上述结果表明互隔交链孢霉在人食管癌病因学中起重要作用。有些研究表明圆弧青霉的提取物诱发小鼠骨髓多染红细胞微核率与溶剂对照组相比有非常显著差别(P<0.01)，呈明显的量效相关性。诱变试验提示圆弧青霉的代谢提取物能直接损伤遗传基因DNA。枯草杆菌DNA重组试验、UDs试验、DSL试验表明贺弧青霉确能产生诱变性物质。以上结果提示霉菌是食管癌发病因素之一。

　　(2)病毒的作用：

病毒在食管癌发病中的作用也引起了国内外学者的重视。目前研究的病毒主要为人乳头瘤状病毒(HPV)和EB病毒(Epstein Barr Virous，EBV)。

　　①HPV：

人类乳头瘤状病毒感染与宫颈癌发生的关系已被公认。近年研究发现食管也是HPV感染的好发部位。据报道感染食管的HPV主要为6型、16型及18型，目前一些研究认为HPV16型与食管鳞癌发生有关，HPV18型与腺癌发生有关。国内对HPV16型研究较多，对食管癌及癌旁组织中HPV16 DNA检测表明，癌及癌旁组织HPV16 DNA检出率分别为60%及51.95%。提示HPV16感染是食管癌常见现象，可能与食管癌发生有一定关系。HPV体外实验显示其具有引起细胞转化的作用，但HPV作用机理尚不清楚。有学者认为HPV DNA可以整合进食管癌组织DNA中，进而引起基因异常参与肿瘤发生发展。也有学者认为HPV可能通过减少局部的淋巴细胞，破坏机体局部的免疫监视系统，并与其他致癌因素协同作用进而导致食管癌的发生。但陆士新等运用分子杂交和多聚酶链式反应等方法未能在林县食管癌及癌旁组织中检出HPV DNA。看来HPV与食管癌关系尚需进一步研究。

　　②EB病毒：

EBV与癌的关系过去文献主要集中在鼻咽癌上。与食管癌关系的报告尚不多见。国外Mori等发现食管癌中EB病毒阳性率为3.3%，国内吴名耀等发现食管癌：EBVLMP-1(潜在膜蛋白1)阳性率为6.3%。EBV阳性细胞可见胞浆疏松及空泡变性等形态学改变，这可能与EBV感染癌细胞所引起的反应有关。关于EBV阳性率与EBV的病原性联系，一般有2种假设：A.EBV感染发生在癌变之后，这种病人的黏膜上皮细胞EBV检测往往呈阴性;B.EBV感染发生在癌变之前，并且在癌的形成中起一定作用。由于目前所发现的病例阳性率均较低，所以EBV与食管癌之间联系，尚待进一步研究。

　　5.遗传因素

大量的研究表明癌症都是各种环境因素对具有不同遗传素质的个体长期反复作用的结果。前已述及食管癌患者中有癌家族史的比例显著高于对照组，提示食管癌发病存在遗传倾向，遗传因素可能是发病的一个重要危险因子。随着分子生物学和分子遗传学的发展，众多证据表明正常细胞的恶性转化要涉及遗传物质结构和调节控制方面的改变，从上一代遗传下去的并非是肿瘤本身，而是对肿瘤的易感性。这种肿瘤易感性的本质可能是患者体内DNA结构异常或复制、转录、表达错误引起，或是与致癌物质活化，无害化所需酶活力减弱或丧失有关，也可能是先天性或后天获得性染色体畸变或某些免疫遗传缺陷的结果。有人观察到高发家族成员的染色体畸变率显著高于对照组。实验表明高发家族成员淋巴细胞更易发生姊妹染色体互换(SCE)，并且在其染色体上已发现了可能的特有脆性部位，如1p13-p36和4q21-q31等，这些位点在食管癌发生中可能起某些重要的协同作用。已有研究发现，食管癌的家族易感性与家族性免疫缺陷有关，有癌家族史的食管癌患者及其亲属，某些免疫功能明显低于无癌家族的对照组，而且患者与其亲属多有类似的免疫功能缺陷。至于这种免疫功能紊乱是遗传抑或是环境因素所致，尚有待进一步研究。

　　6.食管癌基因的研究

　　(1)癌基因：

对食管癌组织和癌旁上皮组织的DNA进行研究，发现多数C-mye，EGFR基因的扩增或表达增强。从中国、意大利和法国的食管癌高发区获得的食管标本中发现，32%的病例有cyclin D基因扩增，63%的病例有cyclin D mRNA过度表达。其他表达增强的还有Int-1、HER-1基因等，这些癌基因的高表达及过度扩增可能与食管癌的发生有关。

　　(2)抑癌基因：

约1/3食管癌及癌旁组织中存在Rb基因结构异常如片段完全或部分丢失。约10%～70%食管癌存在p53基因突变，突变多集中在第5～9外显子，而p53基因丢失的检出率为43%～52%。食管癌APC、MCC基因的丢失率分别为50%和58%，其中腺癌的丢失率似乎高于鳞状细胞癌，DCC基因的丢失率为33%。而p16基因纯合丢失率为16.7%，以上提示抑癌基因失活可能也是食管癌发病的重要环节。

　　(3)候选抑癌基因：

最近陆士新等应用mRNA差异PCR显示技术，发现了4个人食管癌相关基因cDNA片段，分别命名为ECRG1～ECRG4，经过克隆和鉴定，确认ECRG1和ECRG2可能是新的食管癌相关的候选抑癌基因，它们与食管癌的发生发展可能有关。

　　NMBzA与基因异常：研究环境致癌物与癌基因激活和抑癌基因失活的关系发现，NMBzA可导致癌基因C-myc、Int-2和EGFR的扩增或高表达，并能导致抑癌基因Rb、APC和MCC突变或缺失。这些提示化学致癌物NMBzA在癌变的启动阶段就能激活原癌基因或使抑癌基因失活，它可能是癌变的原因而不是结果。

　　近年的研究应用林县环境中发现的甲基苄基亚硝胺(MBNA)与人胎儿食管上皮共同培养3周后，将上皮移植到BALB/C裸鼠肠系膜上，同时继续喂裸鼠MBNA，结果在肠系膜上发生鳞癌，食管无肿瘤，对照组裸鼠中无肿瘤。诱发肿瘤之DNA与人特殊重复序列一Alu序列进行核酸杂交，在诱发肿瘤中发现存在Alu序列，证明该肿瘤源于人类组织。实验首次证实亚硝胺能诱发人食管上皮鳞癌，为林县食管癌亚硝胺病因提供直接证据。

　　以上资料提示人食管癌的发生是多因素、多阶段与多种癌基因作用的结果。

　　二、发病机制

　 　1.肿瘤部位分布

临床上通常将食管分为上、中、下三段。自食管入口至要主动脉弓上缘平面为上段，自下肺静脉下缘至贲门口为下段。1987年国际抗癌联盟(UICC)提出新的食管癌部位分段标准：食管入口至胸骨柄上缘平面为颈段，其下为胸段。胸段食管又分为上、中、下三段。自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面为胸上段，气管分叉平面至贲门口(食管贲门交接处)平面以上为中段，以下为下段 (包括解剖学的腹段食管)(图1)。

　　据过去资料统计，食管癌的发生部位虽然有一定的地区差别，但绝大多数国家的报道仍然比较一致，食管癌的好发部位是中1/3段占50%;其次是下1/3段，占30%;上1/3段较少，约20%。据河南林县人民医院以食管细胞学和X线相结合方法确定了633例食管癌的部位分布，上、中和下段各分别为11.7%、63.4%和24.9%。

　　2.病理类型

　　(1)大体类型：

食管癌可分为早期和中晚期两大类。早期食管癌是指原位癌(上皮内癌)和早期浸润癌。后者癌组织侵入黏膜下层，但尚未侵及肌层。

　　①早期食管癌：

早期病人症状不明显或症状轻微，只有在食管癌高发区经细胞学普查才可发现早期病例。病变多数限于黏膜表面，见不到明显肿块，故在肉眼分型时，早期与中晚期食管癌不同。病理特点，主要病变局限于食管壁的浅层，除少数乳头状肿瘤外，均无明显的肿块而表现为黏膜病变，近20年来对早期食管癌切除标本的形态学研究，一般将早期食管癌划分为以下四型：

　　A.隐伏型：病变处食管黏膜与周围正常食管黏膜平齐，在新鲜标本可见病变处黏膜色泽较正常深，呈粉红色，黏膜内毛细血管扩张充血，表现为轻度充血斑或黏膜皱襞增粗，镜下均为原位癌。该型为食管癌最早的表现，极易在内镜检查中漏诊。

　　B.糜烂型：病变处食管黏膜略凹陷或轻度糜烂，糜烂处色泽较深，边缘不规则呈地图状，与周围正常黏膜分界清。糜烂区呈细颗粒状，偶有残存的正常黏膜岛。除个别病例有纤维素性假膜覆盖外，多数糜烂面较清洁，镜下原位癌和早期浸润癌各占一半。

　　C.斑块型：病变处食管黏膜略肿胀隆起，表面粗糙不平，色较灰暗，呈苍白色，有时可见小的糜烂区。病变边界清，有时可累及食管全周。食管黏膜皱襞增粗、紊乱与中断，黏膜表面粗糙，呈现粗细不等的颗粒与牛皮癣样表现。此型原位癌占1/3，早期浸润癌占2/3。

　　D.乳头型：肿瘤呈明显结节状隆起，病变处食管黏膜呈乳头状，或蕈伞状向食管腔内突出，直径为1～3cm，与周围正常黏膜分界清，表面一般比较光滑，可有小的糜烂，有时有灰黄色炎性分泌物覆盖，偶有糜烂。镜下大都是早期浸润癌。

　　早期病变一般很小，但可累及整个周径的黏膜，以斑块和糜烂型常见，乳头型与隐伏型较少见。其分布与中晚期食管癌相同，中段多见，下段次之(图2)。

　　②中晚期食管癌大体分为：

中晚期食管癌病人临床上均有症状，大量病理材料分析表明，髓质型最多，占56.7%～58.5%;蕈伞型次之17%～18.4%;溃疡型又次之，占11%～13.2%;缩窄型(8.5%～9.5%)及腔内型(2.9%～5%)较少(图3，图4)。各型的瘤体长度不同，髓质型多数在5cm以上，而蕈伞型、溃疡型及缩窄型多数在5cm以下，腔内型有时瘤体很大，吞咽困难的程度与各型食管癌累及食管周径的范围有关。缩窄型与髓质型多数累及食管周径的大部分或全部。蕈伞型与溃疡型则多数未累及该段食管的全部周径，仍保留正常食管壁，故食物下咽时仍可舒张，因而吞咽困难不重。腔内型因占据管腔通道，故症状较明显。

　　A.髓质型：肿瘤多已侵犯食管壁的全层，致管壁明显增厚，累及食管周径之大部或全周，癌上下缘呈坡状隆起，表面常有深浅不一的溃疡，肿瘤切面灰白，如脑髓样。此型多见，恶性程度高;

　　B.蕈伞型：瘤体为卵圆形，呈蘑菇样向食管腔内突起，隆起边缘部分与周围食管黏膜境界清楚。瘤体表面多有浅溃疡，底凹凸不平，常覆盖一层褐色炎性渗出物。

　　C.溃疡型：瘤体表面有较深溃疡，形态大小不一，溃疡一般深入肌层，有的甚至侵入食管周围纤维组织。

　　D.缩窄型：瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全周，瘤体与正常组织分界不清，长度不超过5cm，表面糜烂，近侧食管腔显著扩张。另有少数食管癌标本，呈息肉样突向食管腔内，故有作者认为，这是食管癌的另一种类型—腔内型。

　　(2)组织学类型与分级：

根据食管癌的组织学特点可分为鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌、癌肉瘤四种类型。

　　①鳞状细胞癌：

起源于食管黏膜，占全部食管癌的90%以上(图5)。Broder根据瘤细胞的分化程度，将其分为四级。

　　BroderⅠ级：瘤细胞分化良好，细胞呈多角形，有很多的角化及细胞间桥，这种分化型癌细胞占75%以上。

　　BroderⅡ级：癌细胞呈多角形或圆形，可见角化珠或散在性少量角化，细胞分化中等，细胞间桥偶然可见，核分裂象不多，可见分化型癌细胞约占50%～70%。

　　BroderⅢ级：癌细胞分化较差，但仍可见多角型鳞状细胞癌的特点，甚至可见少许角化前物质，可见分化型癌细胞在25～50%。

　　BroderⅣ级：癌组织呈低分化状态，切片中不见细胞角化及细胞间桥，但仍可见到多角形癌细胞的出现，可见分化型的癌细胞占25%以下。

　　Broder四级分类有判断预后的意义，迄今国内外文献仍在恶性度分级上应用。但判断分化好及分化差的癌细胞所占比例可有主观性差异，癌组织的分化程度在不同部位可以不一致，因此百分比不易计算。近年来，不少学者根据癌细胞的分化程度将鳞状细胞癌分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级。Ⅰ级癌细胞常有明显角化现象，异型性不明显，核分裂少见;Ⅱ级癌细胞角化形成较少，异型性较明显，核分裂较常见;Ⅲ级癌细胞体积较小，胞浆较少，无角化形成，核分裂常见;这种三级分级法比较适用，也较容易掌握，但各家统计也有较大的差异，因此确定组织学分级的标准尚待进一步研究。

　　②腺癌：

食管原发性腺癌比较少见，可分为以下几种类型：

　　A.单纯腺癌：癌细胞呈立方形或柱状，核呈圆形、卵圆形或杆状，细胞核极相与细胞长径相平行，核染色质较粗，细胞可构成近似圆形的腺腔(图6)。

　　B.腺鳞癌：包括腺棘癌和腺鳞癌。腺棘癌组织中有两种成分混杂存在，但腺癌组织呈明显的恶性，表现为细胞质较小，细胞核较大，核异形性明显，核染色质较粗，构成完整或不规则的腺腔样。在腺癌组织中，有分化良好的鳞状上皮细胞，细胞质丰富，核小，无异形性，甚至可见细胞间桥或角化物质出现。这种良好的鳞状上皮，呈明显的良性形态，临床预后一般较好，故当前多数作者称之为腺棘癌，或腺癌有鳞状上皮化生。腺鳞癌组织学图像，主要表现为鳞状上皮与柱状上皮均呈明显的恶性，两者细胞均有异形性。但腺癌部分有明显的腺腔结构，鳞状上皮部分亦呈恶性形态，有明确的多角形，有时可见到角化或细胞间桥(图7)。

　　C.黏液表皮样癌：组织来自腺导管或腺泡，瘤组织有两种不同类型的细胞所组成，一种为表皮样细胞，瘤细胞呈多角形，胞浆或呈鳞状上皮样，或很小、呈基底细胞样，细胞大小形态比较一致，细胞核深染，分裂象很少，这种表皮样细胞，多呈丛状;另一种为分化的高柱状上皮细胞，胞浆丰富透明，细胞体积较大，胞核圆形，较小，大小形态比较一致，核位于高柱状细胞的基底部，瘤组织构成大小不一，形态不规则的腺腔样。上述两种细胞，混合存在，而表皮样细胞一般见于柱状细胞的基底部。

　　D.腺样囊性癌：在组织形态上应与涎腺黏液表皮样癌一致，即在不同分化的鳞状细胞癌团块中有大小不等的腺腔，被覆黏液分泌细胞，分泌数量不等的黏液。有时形成黏液糊状。其组织发生尚无定论，有的主张来自食管黏液腺，有的认为系胚胎残余的柱状上皮癌变时可同时有向鳞状细胞分化，黏液表皮样癌的鳞状细胞成分常见基底样细胞(所谓中间型细胞)，也是一个证据。

　　对于食管下段腺癌的诊断，应持慎重态度，有不少所谓食管下段腺癌的病例，实际是胃贲门腺癌侵犯食管下段。诊断食管下段腺癌应符合下列标准：①腺癌是来自食管的黏膜组织或腺体;②应尽量确定癌组织与胃贲门柱状上皮鳞状上皮交界的相对位置。如能判断在交界处以上尚有一定距离则更佳;③若癌组织在食管确系原位癌，分化差时必须有特殊染色证实。

　　③未分化癌：

在食管未分化癌中，主要为小细胞未分化癌(small cellesophagus caeinoma ，SCEC)，大细胞未分化癌极其少见。食管小细胞未分化癌中，绝大多数为燕麦细胞癌型，这型癌细胞较小、圆形、卵圆形乃至梭形不等，可见典型燕麦状癌细胞，胞浆甚少，多呈裸核，染色质密集而深染，分裂象多见。排成大小不等片块或弥漫生长，其间可有少许纤维性间质，癌组织中也见假腺样排列区域。嗜银染色，癌细胞多阳性，电镜可见神经内分泌颗粒。

　　文献报道SCEC发病率为0.05%～5.5%，并非少见。SCEC与食管鳞癌的发病年龄、性别、部位和临床症状等无明显差别;而病理组织形态与生物学特性两者显著不同，与肺小细胞癌相似，其主要表现：A.组织学特点，SCEC亦分为燕麦细胞、淋巴样细胞、中间细胞和混合细胞型。B.组化和免疫组化，嗜银染色阳性。C.SCEC侵袭性强，淋巴和(或)血行播散早，转移率高。

　　SCEC的组织起源尚有争论，多数人认为源于食管黏膜内的Kulchisky细胞或多潜能原始干细胞，这是由于食管和呼吸系器官同属于原始前肠衍生物。气管与肺的类癌、小细胞癌多认为是来源库氏细胞，即APUD细胞。此外SCEC组化和免疫组化以及超微结构研究亦证明：其中相当一部分具有APUD细胞特征。近年来国内外许多学者认为胃肠道APUD细胞并非来自神经嵴，而是源于内胚层，可能是与胃肠腺上皮同源，即全能干细胞来源;他们推测食管黏膜多潜能原始干细胞充当了食管鳞癌和肺癌以及黏液细胞癌(具有神经内分泌燕麦颗粒或非燕麦之储备细胞癌)的先驱，后者还可向前者分化。

　　④癌肉瘤：

较少见，瘤内主要为肉瘤成分，常为纤维肉瘤、少见为平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤和未分化肉瘤等。癌组织成分较少，多局限在瘤蒂基底部黏膜和黏膜下层，少数可浸润肌层。

　　3.食管癌的组织发生学 食管黏膜癌变的基础病变包括慢性食管炎、食管上皮增生和异性增生。从大量的研究工作来看，在食管癌高发区的居民中，慢性食管炎的发病率较高，同时由某些原因所造成的食管上皮异型增生也很高，这是食管癌高发区居民食管癌发病率高的基础。食管上皮的一般性增生是癌变的基础，一般不作为癌前病变。而食管上皮异型增生是一种癌前病变，根据对重度异型增生的细胞学追踪观察发现，重度异型增生5～8年的癌变率为15%～20%。

　　从形态学及细胞生物学可以看到，食管上皮的增生与异型增生均是从基底细胞开始的。随着病变的进展，基底层和副基底层的上皮细胞形态学表现为增生或异型增生，核增大，核染色质增粗，核仁突出，分裂象增多。随着上皮增生、异型增生、原位癌、浸润癌的顺序，上皮细胞的生物学特性也发生一系列变化。显微分光光度计检测DNA含量发现，正常食管黏膜上皮的DNA均为二倍体或近二倍体，而异型增生DNA分布均以增殖倍体为主，也有相当一部分非整倍体出现，DNA合成明显增加。

　　一般认为，食管癌的发生是由增生 →异型增生 →癌变的系列演变过程，也是由量变到质变的过程。在食管的基本背景(如炎症、增生、异型增生等)的基础上，上皮发生一系列增殖性改变。在这个基础上，由某些因素导致上皮细胞的突变，由良性增殖变为恶性增殖，最终发展为不可逆转的食管癌。一般认为食管癌的发生可能循以下模式(图8)：

　　很多食管疾病被认为是食管癌的癌前病变，如慢性食管炎、Barrett食管、溃疡性食管炎、食管狭窄症、白斑症、Hummer-Vinson综合征、巨食管症、食管失弛缓症等，但上述这些病变在我国食管癌患者中发生的比率并不高，在我国它们可能不是食管癌发生的主要原因。

　　4.扩散与转移 食管癌的扩散和转移有途径

　　(1)食管壁内扩散：

食管黏膜和黏膜下层有丰富的纵形淋巴管互相交通，癌细胞可沿淋巴管向上下扩散。肿瘤的显微扩散大于肉眼所见，因为切下的食管标本短缩较多，尤其在甲醛固定后更多，其确实的扩散程度不易肯定，但认为向上扩散的距离远比向下为大，文献报道肿瘤上端切缘阳性与吻合口复发有关。向上扩散超过肿瘤缘5～6cm者并不少见，甚至有达10cm者，但向下扩散一般不超过5cm。有时癌细胞沿食管黏膜下扩散并非连续性而呈跳跃性的，因此手术切除足够的长度是十分重要的。

　　(2)直接浸润：

这是食管管壁浸润的进一步发展。癌细胞由黏膜向外扩展，达食管外，并侵入邻近器官。根据病变部位的不同，累及的器官也不同。食管上段癌可侵犯喉、气管、甲状腺及颈部软组织。中段食管癌以侵犯气管、支气管、肺、纵隔和主动脉为主。下段食管癌以侵犯纵隔、贲门、心包及胃等腹腔脏器。食管癌侵及纵隔的达到20%，而且中下段食管癌侵及纵隔者基本相同，前者19.5%，后者20.6%。因此，常有广泛的纵隔炎症，引起肺炎及肺脓肿形成。当侵及主动脉时可造成主动脉破裂，大出血死亡。

　　(3)淋巴道转移：

食管癌淋巴道转移途径与正常的淋巴引流基本上是一致的。因为食管的淋巴引流主要是纵行方向引流，纵行淋巴管是横行淋巴管的6倍，所以淋巴结的转移主要也是区域性和上下双向性的转移。首先主要是肿瘤所在部位的食管旁淋巴结，然后是颈段的颈深淋巴结和锁骨上淋巴结。胸上段的大部分沿食管旁向上至颈部淋巴结;胸中段的则既有向上到胸上段食管旁、气管旁淋巴结，甚至到颈部各组淋巴结的，也有向下到贲门旁、胃左动脉干等处淋巴结的转移，以上行为多;胸下段的也是上、下双向的转移;但以下行的转移为多。淋巴道转移的区域，受许多因素影响，Posllethwait综合9篇尸检材料，其淋巴结转移部位(表1)。

　　一般肿瘤越大(长)、浸润越深、分化程度越低，越容易发生淋巴结转移。病变浸润越浅，发生连续性转移的机会越少，但发生跳跃性转移的机会越多。因为食管黏膜深层和黏膜下层具有沿食管纵轴排列的丰富的淋巴管网，互相沟通。黏膜下层淋巴管网通过侧支斜穿食管肌层与肌层外纤维膜之纵行淋巴管交通，该淋巴管在沿食管壁走行中注入各段食管旁淋巴结。早期当癌细胞侵入到食管黏膜深层至黏膜下的淋巴管内，上下流动，离开局部主病灶，直接随淋巴管流动转移至远隔淋巴结，构成跳跃性淋巴结转移。当癌浸润至食管外膜时，肿瘤不仅浸润浅部黏膜深层及黏膜下淋巴管，而且直接浸润至肌层外膜的深部淋巴管，所以随着远处跳跃性转移的同时，连续性转移也增加了。如果侵入淋巴管内的癌细胞或瘤栓随淋巴流离开主病灶，停留或栓塞在某一段淋巴管内，构成新的癌灶，即形成了食管壁内的跳跃性转移。

　　(4)血行转移：

比较少见，主要见于晚期病例，最常见转移至肝、肺、骨骼系统，还有少数转移到肾、肾上腺、腹膜、心和脑等。Domans报告824例食管癌，根据肿瘤发生 部位其转移的发生率见表2。

　　5.病理分期

1987年国际抗癌联盟(UICC)提出食管癌的TNM分期法(表3)。

　　表中Tis为原位癌，T1癌瘤侵及黏膜下，T2癌瘤侵及肌层，T3癌瘤侵透肌层到达纤维膜，T4癌瘤侵及相邻器官(图9)

　　N0无区域淋巴结转移，要求检验标本至少包含6个淋巴结，N1有区域淋巴结转移(颈段食管癌包括颈部和锁骨上淋巴结;胸内食管癌包括纵隔淋巴结和胃周淋巴结，但不包括腹腔动脉旁淋巴结) 。

　　M0无远处转移，M1有远处转移[包括远处淋巴结(或)其他器官]。1997年新版将M1分为M 1a及M1b，胸下段癌中，腹腔动脉旁淋巴结转移为M 1a，其他远处转移为M1b;胸上段癌有颈淋巴结转移为M 1a，其他远处转移为M1b;胸中段癌没有M 1a，非区域性淋巴结转移或其他远处转移为M1b。

食道癌鉴别

　　本病应与下列疾病鉴别：下列疾病应与食管癌鉴别，不能除外癌而各种检查又不能确定时可作随诊，至少每月复查1次。

　 　1.食管静脉曲张

病人常有门脉高压症的其他体征，X线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗，迂曲，或呈串珠样充盈缺损。严重的静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱，钡剂通过缓慢。但管壁仍柔软，伸缩性也存在，无局部狭窄或阻塞，食管镜检查可进一步鉴别。

　　2.贲门痉挛

也称贲门失弛缓症，由于迷走神经与食管壁内神经丛退行性病变，或对胃泌素过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门，一般病程较长，患者多见于年轻女性，症状时轻时重，咽下困难多呈间隙性发作，常伴有胸骨后疼痛及反流现象，用解痉药常能使症状缓解，反流物内常不含血性黏液。一般无进行性消瘦(但失弛缓症的晚期、梗阻严重时，患者可有消瘦)。X线检查食管下端呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯后贲门渐扩张，可使钡剂顺利通过。内镜活组织检查无癌肿证据可资鉴别。

　　3.食管结核

比较少见，一般为继发性，如为增殖性病变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感、吞咽困难或疼痛。病程进展慢，青壮年患者较多，平均发病年龄小于食管癌。常有结核病史，OT试验阳性，有结核中毒症状，内镜活检有助于鉴别。食管造影有三种表现：①食管腔内充盈缺损及溃疡，病变段管腔稍窄，管壁稍僵硬，龛影较大而明显，龛影边缘不整，周围充盈缺损不明显。②食管一侧壁充盈缺损，为食管周围的纵隔淋巴结结核形成的肿块压迫食管腔，并侵及食管壁所致。③食管瘘道形成。表现为食管壁小的突出的钡影，像一小龛影，周围无充盈缺损。为纵隔淋巴结结核，并发淋巴结食管瘘。最后有赖于食管细胞学或食管镜检查而确定诊断。

　　4.食管炎

食管裂孔疝并发反流性食管炎，有类似早期食管癌的刺痛或灼痛，X线检查黏膜纹理粗乱，食管下段管腔轻度狭窄，有钡剂潴留现象，部分病例可见黏膜龛影。对不易肯定的病例，应进行食管细胞学或食管镜检查。

　　缺铁性假性食管炎　本病多见于女性，除咽下困难外，尚有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。补铁剂治疗后，症状较快改善。

　　5.食管憩室

可以发生在食管的任何部位，较常见的为牵引性憩室，初期多无症状，以后可表现不同程度的吞咽困难及反流，于饮水时可闻“含嗽”声响，有胸闷或胸骨后灼痛、烧心或进食后异物感等症状。因食物长期积存于憩室内可有明显口臭，有时因体位变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、呛咳。X线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。

　　6.食管良性狭窄

多有吞酸、碱化学灼伤史，X线可见食管狭窄，黏膜皱折消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。临床上要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。

　　7.食管良性肿瘤

一般病程较长，进展慢，症状轻。多为食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困难症状轻，进展慢，X线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物，圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但无溃疡。局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在黏膜下“滑动”现象。有时与生长在一侧壁、主要向黏膜下扩展的表面黏膜改变轻微的食管癌不易区别，但后者在内镜下见不到“滑动”。

　　8.食管平滑肌肉瘤

大体所见有两种形态，一种为息肉型，另一种为浸润型。息肉型在食管腔内可见结节状或息肉样肿物，肿物周界清楚，隆起、外翻。中央有溃疡，溃疡面高低不平，肿物也向腔外突出。X线表现，息肉型在食管腔明显扩张，腔内有巨大肿块时，呈多数大小不等的息肉样充盈缺损，黏膜破坏中有龛影，钡流不畅，管腔受压移位。管腔外常见软组织肿块影，很像纵隔肿瘤，但食管造影时可见该肿块与食管壁相连而明确诊断。浸润型的X线表现与食管癌相似。

　　9.食管外压改变

是指食管邻近器官的异常所致的压迫和吞咽障碍。某些疾病如肺癌纵隔淋巴结转移、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结炎症等可压迫食管造成部分或严重管腔狭窄，产生严重吞咽困难症状，有时可误诊为食管癌。食管钡餐造影常可排除食管本身疾病。

　　10.癔球症

本病属功能性疾病，发病与精神因素有关，多见于青年女性。患者常有咽部球样异物感，进食时可消失，常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变，内镜检查可与食管癌鉴别。

　　11.缺铁性假膜性食管炎

多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。

　　12.食管周围器官病变

如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。

食道癌症状

　　 早期食管癌局限于食管的黏膜层或黏膜下层，在发病初期并无特异性的临床症状或无任何症状。有的病人可能有一些隐伏性的或者非特异性的症状，如胸骨后不适、消化不良或一过性的吞咽不畅，或者由于肿瘤引起食管的局部痉挛，病人可以表现为定期的或周期性的食管梗阻症状。

　 　1.早期食管癌

早期食管癌症状多不明显，且多间断发生，易被忽视。据黄国俊和吴英恺(1984)对我国河南省食管癌高发区经食管拉网细胞学普查中发现的早期食管癌病人的回顾性分析，这些病人的主要临床症状为胸骨后不适或疼痛，或自觉有摩擦感，有的病人上腹部有“胃灼热”感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛，尤其是进食粗糙、过热或有刺激性的食物时为显著。或者进食时觉得吞咽过程变得比较缓慢等。多是因局部病灶刺激食管蠕动异常或痉挛，或因局部炎症、糜烂、表浅溃疡、肿瘤浸润所致，常反复出现，间歇期可无症状，可持续几年时间。其他少见症状有胸骨后闷胀，咽部干燥发紧等。约3%～8%的病例可无任何感觉。约90%的早期食管癌病人有上述症状。据Bains和Shields(2001)报道，经其确诊的早期食管癌病人的惟一症状是吞咽食物时感到疼痛，但绝大多数病人对此未加注意，直到出现进行性吞咽困难时才就诊。为了早期发现食管癌，必须熟悉食管癌的早期症状，并不失时机地进行相应的辅助检查，以进一步明确诊断。

　　(1)食管内异物感：

异物感的部位多与食管病变相一致，随着病情的发展，相继出现咽下食物哽噎感，甚至疼痛等症状。产生这一症状的原因，可能是由于食管病变处黏膜充血肿胀，致食管黏膜下神经丛的刺激阈降低所致。

　　(2)食物通过缓慢和停滞感：

咽下食物后，食物下行缓慢，并有停滞感觉。发生部位以食管上、中段者较多，开始往往轻微，逐渐加重，并伴发其他症状。其机理可能主要为功能性改变，也可能是由于食管癌“癌变野”较广，食管黏膜伴有程度不同的慢性炎症所致。

　　(3)胸骨后疼痛、闷胀不适或咽下痛：

疼痛的性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。初始阶段症状较轻微，且只是间断出现，每次持续时间可能很短，用药物治疗可能缓解。以后症状加重，反复发作，持续时间延长。

　　(4)咽部干燥与紧缩感：

可能由于食管病变反向地引起咽食管括约肌收缩，而产生的一种异常感觉。

　　(5)剑突下或上腹部疼痛：

表现为持续性隐痛或烧灼样刺痛，多在咽下食物时出现，食后减弱或消失，与病变部位不一致。可能是由于病变致食管运动功能不协调，贲门部括约肌发生强烈的痉挛性收缩所引起。

　　2.中晚期食管癌

中晚期食管癌症状较典型，诊断多不甚困难。当肿瘤累及食管壁的全层并侵犯食管周围的组织结构或者器官时，病人在临床上出现一系列与此有关的相应晚期症状和体征，提示食管癌已经发展到难以根治的阶段。其临床症状和体征主要有：

　　(1)咽下困难：

吞咽困难是进展期食管癌的主要症状，也是最常见的主诉，约90%的病人有这一症状，是食管癌最突出的症状。食管是一个具有扩张功能的肌性管状器官，只有在肿瘤侵犯局部食管内径或周径的大部后，病人才出现食管梗阻症状，即吞咽困难。由于食管壁具有良好的弹性及扩张能力，在癌未累及食管全周一半以上时，吞咽困难症状尚不显著。咽下困难的程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型较其他型为严重。约10%的病例症状或初发症状不是咽下困难者约占20%～40%，而造成食管癌的诊断延误。许多病人自觉吞咽困难时，便下意识地改变原有的饮食习惯，在吃肉块或硬食时将其仔细咀嚼后再吞咽，有时在饮水或喝汤后再将所吃的食物比较顺利地吞入到胃内，有的病人则改吃流质或半流质饮食。病人因吞咽困难而就诊时，症状往往持续了6～8个月左右，有的更长。咽下困难系食管肿瘤的机械性梗阻，或者是支配吞咽功能的神经肌肉发生病变和功能失常所致。

　　80%以上食管癌病人的主要临床表现是吞咽困难。吞咽困难有时表现为进食时感到胸骨后有轻微的不适，往往呈一过性，此后数周或数月不再出现这种症状;有的病人表现为吞咽疼痛甚至食管腔完全梗阻。典型的临床症状则是进行性吞咽困难，表明肿瘤堵塞食管腔;肿瘤侵犯局部食管壁周径的2/3以上造成食管腔狭窄时也出现这一典型症状，但也有例外情况。起初，吞咽困难呈间歇性，但很快转为持续性。开始时病人进食固体食物时感到下咽困难，继而吃软食也有吞咽困难，最后吃流质食物感到下咽困难。食管腔严重梗阻的病人有时喝水都有困难。

　　据吴英恺和黄国俊(1974)观察，进展期食管癌病人吞咽困难的严重程度及其发展与肿瘤的大体病理类型和其他局部变化有关：缩窄型咽下困难最明显而持续;溃疡型可能不出现明显的咽下困难;髓质型、蕈伞型或腔内型多有较重的咽下困难。有时因癌组织坏死脱落，咽下困难症状有可能暂时缓解。

　　①缩窄型食管癌病人的吞咽困难症状最为明显和典型。

　　②溃疡型食管癌病人多无显著的吞咽困难，即使病程从进展期发展到晚期，病人也不一定有显著的下咽困难。

　　③蕈伞型食管癌在肿瘤完全堵塞食管腔或者堵塞食管腔的大部之前，进食困难症状亦不明显。

　　④髓质型食管癌病人多数有较为严重的进食下咽困难症状，有时，因癌组织缺血坏死脱落，瘤体有所减小，下吞困难症状可暂时缓解，但不久后症状又复发。

　　⑤食管癌近端食管黏膜的充血水肿和炎症加重时下咽困难症状随之加重，减轻或消退时吞咽困难症状有所减轻。

　　(2)疼痛：

部分病人在吞咽食物时有咽下疼痛、胸骨后或肩胛间疼痛。根据肿瘤部位提示已有外侵引起食管周围炎、纵隔炎或食管深层溃疡所致。下胸段肿瘤引起的疼痛可以发生在剑突下或上腹部。若有持续性胸背痛多为癌肿侵犯及(或)压迫胸膜及脊神经所致。食管癌本身和炎症可反射性地引起食管腺和唾液腺分泌增加，经食管逆蠕动，可引起呛咳和肺炎。与早期癌出现的疼痛不同，有的程度较重且持久。性质为隐痛、灼痛或刺痛，每于饮食时加重。疼痛的部位常与病变部位相一致，多发生于溃疡型患者。

　　持续性的胸背部疼痛多系肿瘤侵犯椎旁筋膜、主动脉而引起。肿瘤造成食管梗阻后梗阻部位以上的食管痉挛，或食管癌形成的癌性溃疡刺激以及食物通过癌肿部位时局部食管腔的扩张、食管壁肌层组织的收缩，病人多有胸痛或一过性的胸背部疼痛，有的病人诉有一过性的胸骨后疼痛，而且疼痛可向背部或颈部放散。这种疼痛症状比持续性的胸骨后不适或者上腹部疼痛更有临床意义，多反映癌肿在食管壁的侵袭已经达到相当严重的程度。一旦肿瘤侵及肋间神经、腹膜后神经，病人的胸背部疼痛往往呈持续性与较为剧烈的疼痛，有时难以忍受，影响病人的休息和睡眠。

　　以疼痛为初发症状的病例占食管癌病人总数的10%左右。仔细分析疼痛的部位和性质，并结合有关食管癌的影像学检查资料，具有诊断和判断预后的意义。

　　(3)声音嘶哑：

当癌组织侵及或压迫喉返神经，发生声带麻痹，患者出现声音嘶哑、甚至失音，多见于食管上段癌累及左侧喉返神经，有时肿大的转移性淋巴结压迫喉返神经，病人有声嘶哑症状，进食时常因误吸而有呛咳，有时引起吸入性肺炎。喉镜检查可见患侧声带不能外展而居中线位，表明声带麻痹，一般受累的声带为左侧声带，偶尔为右侧。

　　(4)呃逆：

常常是食管癌本身、转移性纵隔淋巴结侵犯(压迫)膈神经并导致膈肌麻痹及其运动功能障碍的表现。

　　(5)呕吐：

常在吞咽困难加重时出现，初起每当哽噎时吐，以后每逢进食即吐，严重时不进食亦吐。呕吐物多是下咽不能通过之物，主要为潴留在食管狭窄部位上方的黏液和食物。

　　(6)呼吸系统症状：

误吸及肿瘤直接侵？犯气管和支气管，病人便出现咳嗽、呼吸困难及胸膜炎样胸痛。高位食管癌在吞咽液体时，由于食管病变使液体逆流入气管，可引起咳嗽和呼吸困难。此外，由于癌组织的侵犯，若肿瘤穿透气管和支气管、纵隔或纵隔内大血管，病人便表现有气管-食管瘘、急性纵隔炎甚至致命性的大出血。在气管隆突水平，左主支气管的前缘即与食管中段毗邻，要是食管中段癌穿透左主支气管，导致食管-气管，食管-支气管瘘及吸入性肺炎，可出现特征性的吞咽后呛咳。严重者可并发肺炎和肺脓肿，有的病人有咯血。

　　(7)体重减轻：

体重减轻是食管癌病人的第二个常见症状，据对大宗食管癌病例(1000例以上)的分析，约40%的病人有体重减轻，主要因吞咽困难、呕吐及疼痛有关，也与肿瘤本身引起的消耗有关。如病人有明显的消瘦与全身营养不良，多提示肿瘤已至晚期，也是恶病质的临床表现之一。

　　据Galandiuk等(1986)、Launois等(1983)以及Isolauri等(1987)对经治的食管癌和贲门癌病人临床资料的分析，病人的主要临床症状及其发生率如下：①下咽困难：85.4%;②体重下降：60.9%;③疼痛：26.5%;④反胃：22.8%;⑤声音嘶哑：4.4%;⑥咳嗽：2.5%。其中以下咽困难、体重减轻和疼痛最为常见。在临床上，遇到主诉有下咽困难的病人，必须要警惕患有食管癌的可能，同时要选择简单、易行及可靠的诊断手段作出诊断。随着现代临床医学的发展，食管癌的诊断手段较多，但在临床上常用的诊断方法为胸部X线拍片检查、食管X线钡餐造影检查、内镜检查以及食管CT扫描等。

　　食管癌的早期诊断十分重要，但此时往往缺乏明确的诊断依据，故应综合多方面的因素，对可疑病例争取早诊断早治疗。临床表现结合X线钡餐造影、脱落细胞学、内镜检查、胸部CT扫描、食管内镜超声检查较易诊断。临床实践时应该由简入繁顺序进行，前三项检查是必不可少的，特别是内镜检查，比X线检查在定位、定长度、发现第二个癌以及除外良性狭窄等方面具有优越性。对可疑病例均应作食管钡餐造影或双重对比造影。对临床已有症状或怀疑而未能明确诊断者，则应早作纤维食管镜检查。在直视下钳取多块活组织作病理组织学检查可帮助诊断。

　　CT扫描、EUS等能判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，对有效地估计外科手术可能性有很大帮助。

　　肿瘤的临床分期：

　　我国常用的食管癌分期，根据临床症状、X线表现、手术所见和术后病理检查，于1976年全国食管癌工作会议上制订的标准(表5)。若无手术标本时，可根据X线所见分期。X线所见病变长度一般较手术所见偏长。

食道癌并发症

　　食管癌的并发症多见于晚期患者。

　 　1.恶病质

在晚期病例，由于咽下困难与日俱增，造成长期饥饿导致负氮平衡和体重减轻，对食管癌切除术后的并发症的发生率和手术死亡率有直接影响。实际上每1例有梗阻症状的晚期食管癌病人因其经口进食发生困难，都有程度不同的脱水和体液总量减少。患者出现恶病质和明显失水，表现为高度消瘦、无力、皮肤松弛而干燥，呈衰竭状态。

　　2.出血或呕血

一部分食管癌病人有呕吐，个别食管癌病人因肿瘤侵袭大血管有呕血，偶有大出血。据吴英恺和黄国俊(1974)报道，一组841例食管癌和贲门癌病人中，24例(2.8%)有呕血，血液来自食管癌的癌性溃疡、肿瘤侵蚀肺或胸内的大血管。呕血一般为晚期食管癌病人的临床症状。

　　3.器官转移

若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。食管癌病人若发生食管-气管瘘、锁骨上淋巴结转移及其他脏器的转移、喉返神经麻痹以及恶病质者，都属于晚期食管癌。

　　4.交感神经节受压

癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症(Homer综合征)。

　　5.水、电解质紊乱

因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的倾向。正常人每天分泌唾液约1～2升，其中的无机物包括钠、钾、钙及氯等。唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度，一般为20mmol/ml。因此，食管癌病人因下咽困难而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症。

　　有些鳞状细胞癌可以产生甲状旁腺激素而引起高血钙症，即使病人在无骨转移的情况下同样可以有高血钙症。术前无骨转移的食管癌病人有高血钙症，往往是指示预后不良的一种征象。

　　6.吸入性肺炎

由于食管梗阻引起的误吸与吸入性肺炎，病人可有发热与全身性中毒症状。

　　7.因癌转移所引起

如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑;肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳;侵犯膈神经，引起膈肌麻痹;侵犯迷走神经，使心率加速;侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常;压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症;肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。

　　8.食管穿孔

晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显;穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。

　　9.其他

据文献报道，有的食管鳞状细胞癌病有肥大性骨关节病，有的隐性食管癌病人合并有皮肌炎，还有个别食管腔有梗阻的病人发生“吞咽晕厥”(swallow syncope)，可能是一种迷走神经-介质反应。

　　食道癌检查

　　 　　1.食管脱落细胞学检查

细胞学检查，有确诊价值，方法简便，受检者痛苦小，假阳性率低。主要为拉网细胞学检查，检查者吞下双腔管带网气囊，当气囊通过病变后将空气注入气囊，逐步拉出气囊并使其表面细网与病变摩擦，直到距门齿15cm刻度时抽尽空气取出网囊，去除网囊前端的黏液后将网囊表面的擦取物涂片并行巴氏染色细胞学检查。采用气囊拉网法采取脱落细胞标本直接涂片，用巴氏染色是普查时发现及诊断早期食管癌、贲门癌的重要方法，其诊断阳性率可达95%以上。为了避免发生误差，每例至少要获两次阳性才能确诊。若要确定肿瘤部位可行分段拉网。食管脱落细胞学检查结合X线钡餐检查可作为食管癌诊断依据，使大多数人免去食管镜检查。但全身状况较差，或有高血压、心脏病、晚期妊娠及出血倾向者不宜做此检查。若有食管狭窄不能通过脱落细胞采集器时，应行食管镜检查。

　　2.肿瘤标志物

食管鳞癌尚未发现此种具有一定准确性的标记物。最敏感的免疫标记物鳞状细胞癌相关抗原(SCC-RA)在良性食管瘤中常为阴性，而在食管癌病人血清阳性率为40%～52%，并随病变之进一步侵袭、淋巴结转移、病期变晚，以及肿瘤体积加大而增高，可惜在早期癌中很少出现阳性，且不论何期之低分化癌中也是阴性。另一免疫指标为表皮样生长因子(EGF)受体。用碘125EGF结合测试发现高结合率者淋巴结转移多，预后差。其他肿瘤标记物如癌胚抗原(CEA)、CA-50、CA19-9等经过研究，无一能提供可靠的预后指标。

　　3.DNA倍体

与肿瘤之组织学关系密切，但与临床病期无关。在非整倍体病人中发现较高的淋巴结转移率及较多的食管外扩散，非整倍体与双倍体相比，在12个月内肿瘤复发率高达83%(双倍体仅为17%)，中数生存较短，5年生存率较低。但此种相关性仅适用于进展期病例。

　 　4.X线检查

X线检查对于食管癌的早期诊断是一项重要的诊断手段。X线检查方法简便，病人容易接受。由于早期食管癌的病变多局限于黏膜层，此种细微病变X线虽难查明，但仔细观察食管黏膜皱襞的改变和管腔的舒张度，对于确认早期食管癌具有重要意义;再辅以纤维食管镜或胃镜结合细胞学检查，对于提高早期食管癌的诊断率有帮助。早期食管癌中不易显示病变，检查时必须调好钡餐，令病人分次小口吞咽，多轴细致观察才不易漏诊。中晚期食管癌均可在食管X线钡餐检查发现明显充盈缺损等典型的X线征象。

　　利用食管X线造影检查或X线电视透视或录像可检查食管上端口咽部及食管下端贲门部的吞咽功能，食管腔内外病变，食管造影轴向变化，良恶性肿瘤鉴别及食管癌切除可能的估计。

　　为使造影对比清晰，可将钡剂与发泡剂混合在一起检查，利于观察食管黏膜及舒张度的改变、食管癌形态及合并的溃疡。在贲门癌中显示食管、贲门端的舒张度，胃底是否有软组织肿块。在X线透视下用呃气检查，令病人在钡造影时自己呃气，使钡与气体在管腔内混合达到双重造影的目的。

　　(1)常规钡餐检查：

食管钡餐检查常规在空腹时进行，多采取立位多轴透视，必要时取卧位。服钡剂后，通过X线详细观察食管的充盈、通过及排空的情况，重点注意黏膜的改变。在显示病变最佳的位置摄片，可摄充盈像及黏膜像。检查前应详细询问病史，若梗阻严重，可用稀薄钡剂，以免造成堵塞影响检查;若梗阻较轻，可用较稠钡剂以利观察，如疑有食管气管瘘，可用碘油或少量稀钡检查;如病变在颈部，为防止钡剂快速流过食管，可取头低脚高位，使钡剂在颈段食管停留时间延长。

　　①早期食管癌影像：

X线钡餐检查在早期病例中的阳性率约70%左右。早期食管癌的病变为局限于黏膜固有层或已侵入黏膜下层，但食管肌层完好。故X线所见为浅表癌的表现。

　　A.乳头状充盈缺损：X线显示食管乳头状或息肉状充盈缺损，肿块边界清楚，但不完整，肿块表面黏膜不整或消失，可有小龛影，但食管舒张度尚正常。

　　B.局限浅在充盈缺损：食管壁可见小的充盈缺损或锯齿样改变。

　　C.黏膜不整：食管黏膜皱襞不整，增粗，扭曲或中断，消失。在双对比造影片中见病变处有不规则的小斑片影或局部黏膜迂曲，增粗，或在不整的黏膜中见到小颗粒样、斑块样充盈缺损(图10)。

　　D.小龛影及黏膜破坏：局部黏膜破坏、不整、有小龛影。

　　②中晚期食管癌影像：

因癌组织已侵入肌层，甚至穿透食管纤维膜，累及食管周围组织和器官，而有不同的表现。

　　A.髓质型：病变显示为不规则的充盈缺损，有不同程度的管腔狭窄，病变的上、下缘与正常食管交界处呈斜坡状，病变区黏膜消失或破坏，常有大小不等的龛影，常见软组织肿物阴影，钡剂通过有梗阻，病变上部食管多有较明显的扩张(图11)。

　　B.蕈伞型：有明显的充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有浅表溃疡，病变区黏膜破坏、紊乱，伴明显软组织阴影者少见。钡流部分受阻，上部食管有轻度至中度扩张(图12)。

　　C.溃疡型：显示大小和形状明显不同的龛影，在切线位可见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外。溃疡边缘隆凸者，X线显示“半月征”。钡剂通过无明显阻塞，或管腔仅呈轻度狭窄，上部食管亦多无扩张(图13)。

　　D.腔内型：病变部位管腔明显增宽，呈梭形扩张。病变大多数呈大的息肉样充盈缺损。病变部位的食管边缘有缺损，不连贯。病变部位的黏膜不整齐，钡剂分布呈不规则斑片状，不均匀。少数病例有龛影。虽然多数病例肿块巨大，但管腔梗阻并不严重，故上部食管扩张不明显(图14)。

　　E.缩窄型：病变为短的环状狭窄，通常累及全周，长度不超过5cm，表面糜烂，多无溃疡，缩窄上方高度扩张(图15)。

　　以上分型以髓质型最常见，蕈伞型次之，其他各型较少见。此外还有少数病例从X线上不能分型。

　　③肿瘤长度的临床意义：

食管癌的长度与肿瘤侵犯食管壁的深度并无直接关系。食管X线钡餐造影检查能够比较客观地反映长度与肿瘤侵犯食管壁的长度及判断肿瘤切除的可能性。Yamada(1979)认为根据食管钡餐造影片观察，食管癌的长度小于6cm者，肿瘤切除的可能性很大;如其长度大于5cm，肿瘤累及周围重要器官或结构的几率达到50%或50%以上，肿瘤的手术切除率随之降低。Nonethelss，Mannell(1982)等认为，食管癌的长度大于10cm者，很难达到根治的目的。但大量临床实践证明，影响食管癌切除率的主要因素是肿瘤侵犯的深度及有无远处转移。

　　④食管轴的改变：

为进一步判断食管癌能否手术切除及达到根治的目的，Akiyama于1972年根据食管钡餐造影检查的X线图像提出了食管轴的概念并探讨了食管癌病人食管轴的改变及其与食管癌切除可能性之间的关系。

　　在正常情况下，食管胸段在上纵隔内最初位于气管和脊椎之间并稍偏向左侧，下行到第4胸椎及左主支气管水平处时食管位于主动脉弓末端的右侧并稍向右侧偏移，沿胸主动脉的右侧降入后纵隔。约在第7胸椎水平，食管再次向左偏斜，并斜跨胸主动脉的前面至其左前方，在第10胸椎高度穿过膈肌食管裂孔插进腹腔。由于食管胸段的这种解剖特点，食管胸段在主动脉弓和左主支气管水平便形成一个较为明显的弯曲，而其余部分的走行比较平直，即食管胸段在主动脉弓和左主支气管水平以上及以下部分的食管轴在食管X线造影片上表现为较光滑与垂直的图像。如果发生于胸中段或食管中段的食管癌累及食管壁的全层乃至食管外膜并累及局部的纵隔组织结构时，在食管钡餐造影片上可见垂直的食管轴发生中断，食管腔内的钡柱阴影(食管轴)表现为扭曲、成角、偏斜或者移位(图16)。

　　食管轴的偏斜或移位表现为以下三种征象：A.肿瘤上、下方的食管轴发生移位;B.肿瘤本身的食管轴发生移位;C.病变处的食管轴远离脊柱中线。

　　Akiyama等认为食管中段癌导致食管轴发生上述异常改变或畸形的主要原因是很清楚的，即食管轴扭曲是由于肿瘤造成食管狭窄及安乐窝处以上的食管腔发生扩张、延长，而恶性食管狭窄处的食管因癌性浸润、固定所致。此外肿瘤对食管的牵拉亦能导致食管轴发生扭曲。

　　在观察食管轴的异常改变时，必须从多个视野或方位的食管钡餐造影片来明确正常食管轴是否受癌肿的影响而发生异常或者畸形。Bains等(2001)认为食管轴的异常改变是判断食管癌切除与否的一个较为可靠的X线征象。

　　用测量食管轴的异常改变判断食管癌手术切除的可能性时，要考虑下列因素所引起的食管轴的异常改变：A.人体随着年龄的增大和主动脉扩张以及主动脉弓对食管的压迫，在做食管X线钡餐造影检查时可见食管有偏离脊柱中线的征象;B.心脏扩大或肥大的病人，因其心脏压迫食管，加之胸主动脉延长、迂曲，亦有可能压迫食管，使其食管轴产生显著的弯曲;C.有些良性疾病可以导致食管轴发生异常改变，如贲门失弛缓症、食管裂孔疝、胸主动脉瘤和严重肺结核等，但这些疾病容易与食管癌相鉴别，不容易造成误诊。

　　(2)双重造影：

即用钡剂与空气混合，使造影更清晰，最适合于食管的表浅病变。可使用发泡剂在食管或胃内产生二氧化碳，或用胃管注入空气，或让病人咽下空气。因有气体存在，健康食管仍出现扩张，病变部位则硬化，对癌瘤大小、形态、有无溃疡皆能清楚显示，对于食管黏膜皱襞的显影尤佳(图17)。

　　(3)腹部加压法：

患者取仰卧位，用加压带紧压在左上腹部，使患者感到不能耐受时为止。颈段食管采取仰卧头低位，胸段食管取平卧位，腹段食管可用立位。因腹部加压，服钡剂后食管可显示极度扩张，钡剂下行缓慢，利于透视检查。对于甚小的病变亦能清晰可见。

　　(4)纵隔充气造影：

方法为在胸骨柄上气管旁注入氧气或空气800～1000ml，视纵隔内压力而定。注气后以气管隆突为中心，拍正位及矢状面断层，断层间隔越密越好。根据肿瘤周围气体的分布，来推测肿瘤周围有无粘连和粘连的轻重程度。本法对判断胸段食管癌能否手术切除有一定的帮助。

　　5.内镜检查

可直接观察癌肿的形态，并可在直视下做活组织病理学检查，以确定诊断。硬管食管镜现已少用，目前多使用纤维食管镜或胃镜检查，纤维内镜柔软可曲，插管容易，但必须在看清管腔时推进，避免损伤管壁。纤维镜或电子镜均可放大病变，容易观察细小变化，对早期食管癌的诊断很有帮助。

　　纤维食管镜检查的适应证有：①早期病人无症状或症状轻微。X线无肯定发现，而脱落细胞学阳性时;②X线所见与良性病变不易鉴别，如管壁对称光滑的狭窄，类似良性瘢痕性狭窄，或象平滑肌瘤的黏膜下壁在病变;③已确诊的食管良性病变，如憩室或贲门失弛症，症状有明显加重时;④已接受各种治疗的病人的随访，观察疗效。

　　(1)中晚期食管癌表现：

镜下所见有肿块突入食管，其表现为结节或菜花样肿物，食管病变处黏膜充血水肿或苍白发僵，触之易出血，并有糜烂和溃疡，溃疡底部高低不平，覆污秽苔，癌肿近端扩张不明显。有时癌肿呈环形生长，使食管狭窄，内镜不能通过。

　　内镜对食管癌的诊断应该包括癌肿近端、远端的位置，病变的范围及与贲门的关系。内镜对食管癌的诊断率可达90%以上，若配合使用细胞刷可使诊断率接近100%。还可见溃疡，管腔狭窄。一般对中晚期食管癌、贲门癌通过X线造影辅以细胞学检查就可以确定诊断。

　　(2)早期食管癌表现：

主要是黏膜改变，镜下表现为：①肿物呈结节状、乳头状或小息肉状突向食管腔内，表面有糜烂或浅表溃疡存在;②病变黏膜粗糙，呈橘皮状，色苍白或白斑样改变;③病变处黏膜糜烂，有小凹陷，上覆白色或灰白色分泌物;④黏膜斑片状充血与正常黏膜界限不清。若不见病变，为提高检出率，对可疑病变可用1%甲苯胺蓝(正常黏膜不着色，肿瘤染蓝色)或Lugol液3%～5%(正常黏膜染棕色而肿瘤不着色)染色，对辨认病灶及指导内镜下活检有一定的帮助(图18)。

　　6.色素内镜检查

近年来，国外较广泛应用色素内镜诊断消化道早期癌和表浅癌。食管色素内镜检查包括卢戈碘染色和甲苯胺蓝染色。

　　(1)卢戈染色：

为目前较普遍使用的一种食管染色法，特别对早期食管癌的诊断是不可缺少的方法。

　　①卢戈染色机理：

成熟的非角化食管鳞状上皮内含有大量的糖原，遇碘后呈棕黄色。当食管炎症或癌变时细胞内糖原含量少甚至消失，因此碘染后浅染或不染，呈非染色区。

　　②染色方法：

将食管用50～100ml清水冲洗干净，经活检孔插入带喷头的塑料导管至贲门口，由下至上喷洒3%的卢戈液5～10ml，卢戈液将正常食管黏膜均匀染成棕黄色，而有病变黏膜呈现不染色区(图19)。在不染区内活检3～5块送病理检查。

　　③碘染色的副作用：

有咽部不适、烧痛感、恶心、胸痛等。可于检查完后将内镜置食管入口处，由活检钳孔缓慢注入10%硫代硫酸钠20ml，可消除症状。

　　使用胃镜下卢戈液染色可提高食管早期癌和表浅癌的诊断率。最早此方法用于分辨胃食管黏膜连接处及评价食管炎的治疗，后被用于诊断早期食管癌。卢戈液染色法帮助肉眼难发现病变的诊断，并显示病变的范围和轮廓，同时有助于诊断多发性原发性食管癌和食管多发癌。

　　日本在20世纪60年代食管早期和表浅癌诊断率分别为0例/年和3例/年。经用卢戈液染色法20世纪70、80年代提高至5例/年和20余例/年。20世纪80年代末广泛应用于健康查体中和高危人群普查，使得食管早期癌和表浅癌诊断率达15余例/年和80余例/年。

　　食管上皮的异型增生是食管癌前病变，尤其是重度异型增生。癌和异型增生的不染带多数为5mm以上不整形的明显不染带。有报道对404例重度异型增生患者随访，8年内21.8%的患者发生了癌变。因此，对染色诊断存在食管上皮异型增生患者应定期随访。

　　(2)甲苯胺蓝染色：

甲苯胺蓝对正常食管上皮不染色，癌上皮染成青紫色，食物残渣和溃疡白苔等也青染，因此需预先将食管内腔充分洗净。甲苯胺蓝不仅可提示癌的存在，在某种程度上还可预知癌浸润的深度。甲苯胺蓝染色程度可分为淡染和浓染，又按浓染的不同分为点状浓染、网状浓染、斑状浓染和片状浓染。上皮内癌为淡染，即使有浓染也仅为少数点状浓染。如癌浸润达黏膜固有层，点状浓染部数量增加。网状浓染、斑状浓染者癌浸润达黏膜肌层。黏膜癌不见片状浓染，如见片状浓染癌已达黏膜下层。甲苯胺蓝还可与碘染色并用，双重染色时先用甲苯胺蓝染色，充分洗净并除去多余的甲苯胺蓝后作碘染色。全层型的上皮内癌.黏膜癌碘不染色，甲苯胺蓝染青紫色，基底层型上皮内癌碘不染色，甲苯胺蓝也不染色。

　　7.食管脱落细胞学检查

用双腔或单腔带网气囊采集食管黏膜上皮细胞，直接涂片后用巴氏染色并进行细胞学镜检的方法称为食管拉网细胞学检查。此方法简便，设备简单，被检查者痛苦小，诊断阳性率相当高(约90%)，适用于大规模的人群普查。

　　(1)操作方法：

嘱病人吞下有线网气囊的塑料双腔管或单腔管，当气囊通过病变后将空气注入气囊，使其膨胀与食管壁紧贴，而后轻轻拉出，使气囊表面的细网与病变摩擦，当气囊达食管上口时，将气囊中空气全部吸出，将细胞收集器由口腔取出，立即做涂片、固定、染色行细胞学检查。反复检查可以提高阳性率，必要时多作重复检查。拉网检查还可行食管分段进行，可明确病变的相对位置，先下管20cm，如无癌细胞，再下15cm达中段，如无癌细胞，则考虑在食管下段，但有一定误差，如同时参考X线片或纤维食管镜或胃镜检查，则定位就较准确了。

　　(2)镜检分级：

食管拉网涂片上皮在镜检时，根据细胞核改变的程度分为以下5级：

　　Ⅰ级：为正常和食管上皮细胞。

　　Ⅱ级：轻度增生(mild hyperplasia)。

　　Ⅲ级：重度增生(marked dysplasia)。

　　Ⅳ级：接近癌(near-carcinoma)。

　　Ⅴ级：早期癌(early carcinoma)。

　　一般将Ⅳ级和Ⅴ级视为早期食管癌，即原位癌或早期侵袭性癌(早期浸润癌)。食管癌位为食管黏膜上皮全层癌变，但未侵犯上皮下结缔组织(基底癌);早期浸润癌则为食管原位癌穿透上皮基底膜而浸润至上皮下结缔组织，但未侵犯局部食管壁有肌层组织，亦无局部淋巴结转移。

　　此项检查也有一定的局限性，全长拉网不能定位;晚期癌阻塞食管使网囊不易通过病变处，有时其阳性检出率反而下降;早期癌拉网检查应重复几次，其中可能出现阴性结果。因病变轻或范围小，或充气不足则摩擦不到癌细胞;对上皮增生和早期癌的诊断标准初学者掌握不稳，常出现诊断结果不一致。对疑有食管胃底静脉曲张者忌用此种检查。

　　8.超声内镜(EUS)检查

超声内镜(EUS)可以清楚显示食管壁的各层结构、大部分纵隔淋巴结、胃周淋巴结、腹腔干淋巴结以及肝左叶，因此可对食管癌的T、N分期作出精确判断。临床资料显示食管癌病人术前行EUS检查能迅速而容易鉴别病变位于食管内还是在壁外，在探测肿瘤范围、浸润的深度上EUS正确率为(90%)明显优于CT(59%)。EUS对食管癌T分期、N分期的准确性均高于CT。在评价局部淋巴结转移方面，EUS正确率(70%)也优于CT(50%)。EUS可判断<5mm直径的淋巴结。EUS能分辨淋巴结与血管而确定腹腔动脉有无受到侵犯。外科医生在术前能了解到腹腔动脉附近淋巴结有可疑转移，则可先开腹探查，再行开胸手术。但EUS由于受检查范围及肺脏的影响，判断食管癌M分期的准确性为60%～70%，还不能完全取代CT的作用。内镜超声检查可因肿瘤堵塞而不能插入受到限制。此外，影像面积小，操作换能器以得到靶病灶有足够断面较困难等，为较CT不足之处，目前国内应用尚有限。

　　超声内镜对于食管癌术后复发的早期诊断有意义。食管癌术后复发的症状易被术后食管的良性狭窄或动力学异常所掩盖;另外，复发的病灶多见于黏膜下或管壁外，所以超声内镜对于食管癌术后复发的早期诊断优于CT和内镜。

　　食管EUS检查法类似于常规内镜检查。但因EUS是侧视光学系统，通常应先行内镜检查以确定所需超声扫描的病变部位。超声探头应尽可能靠近靶组织，为避免其间的干扰，通常采用水囊法，既在探头上覆盖一个被脱气水充盈的囊，以达到清晰的影像。

　　正常食管EUS检查时，正常食管壁显示高、低回声交替出现的分层结构(表4)。食管壁厚度平均大约3mm，其中5层厚度大致相等。在实际检查时，由于聚焦的关系食管壁通常仅显示3层。其中第一层为高回声，相当于水囊-黏膜-黏膜下和黏膜下-固有肌层界面的总合。第二层为低回声，相当于固有肌层。第三层为高回声，相当于外侧缘回声。由于食管没有浆膜覆盖，而是由外膜和周围的脂肪组织构成其外侧缘回声，其各层的厚度，特别是固有肌层变化很大，与受检者的年龄和水囊的伸展程度有关。

　　食管癌EUS表现为局限性或弥漫性(环状)壁增厚，伴有以低回声或不均质回声为主的影像改变。肿瘤穿透食管壁或进入周围脂肪组织可显示壁层结构破坏，早期癌的穿透深度判断的准确率为80%以上。Marata等对139例食管癌EUS分期与手术标本组织学结果进行分析，肿瘤正确分期为84%，判断浸润深度的敏感性为：黏膜下层75%，固有肌层64%，外膜94%，邻近器官100%。

　　1987年Takemoto等利用食管超声技术对食管癌病人进行TNM分期时，对其T、N、M的定义如下：

　　T1：低回声肿瘤局限于食管黏膜层或黏膜下层。

　　T2：低回声肿瘤穿透食管黏膜肌层。

　　T 3：低回声肿瘤穿透食管外膜。

　　T 4：低回声肿瘤穿透到邻近的纵隔组织结构内。

　　N0：淋巴结呈低回声而难以辨别。

　　N 1：淋巴结呈低回声，界限清晰，或直接穿透到邻近淋巴结。

　　M0：腹腔淋巴结或肝脏无转移。

　　M 1：腹腔淋巴结或肝脏有转移。

　　EUS仅用于食管癌的TNM分期。远处转移(即M期)如肝、腹膜、肺和其他位置由于超声穿透深度的限制而不易被发现。食管癌术前EUS分期准确率较高，且优于CT检查。

　　UES在诊断癌转移侵犯的淋巴结较非转移的炎性淋巴结准确，多数学者研究认为大于5mm，伴有略圆低回声，边界明确的淋巴结可能是恶性，尤其是邻近原发肿瘤的淋巴结，同时存在同样回声类型的更倾向恶性。但仅靠淋巴结大小判断是否有淋巴结转移是不可靠的。因为肿大的淋巴结也可能是良性，而小淋巴结有可能早已被微小转移累及。EUS判断淋巴结转移的准确率达70%～86%，敏感性70%～90%，特异性70%～77%。Dittler复习一组400多例EUS判断淋巴结转移的准确性，发现淋巴结转移率随着T期的进展而增加(T140%，T250%，T382%，T491%)。

　　但EUS检查并不等于组织检查，更直接的方法包括EUS引导细针吸引可疑的淋巴结，进行组织细胞学检查。

　　9.CT检查

食管周围有一层脂肪包绕，所以CT能清楚地显示食管外形和食管下邻近的纵隔器官的关系。在正常的食管和相邻结构间脂肪层界限清楚，如果界限模糊或不整，则表示有病变存在。

　　(1)CT扫描方法：

常规空腹检查。病人取仰卧位，连续扫描，在扫描时吞咽1～2口造影剂或空气，以便显示病变部位的食管腔。CT扫描前肌肉注射解痉剂，有助于正常段的食管扩张及明确病变范围。再静脉注射造影剂作增强扫描，以显示纵隔血管及淋巴结。扫描范围从胸骨切迹到脐水平，以显示肝及腹部淋巴结。可照局部放大像以最好地显示食管和其周围组织。上段食管癌应自食管人口开始扫描，扫描间隔1cm。

　　(2)食管癌CT影像：

显示管壁呈环状或不规则增厚，可形成肿块突向腔内或腔外，管腔变小而不规则，或偏向一侧。CT能发现气管、支气管、心包及主动脉有无受侵，CT对判断纵隔器官受侵的灵敏度均很高，侵及主动脉检出率为88%，气管支气管为98%，心包为100%。若管壁外轮廓不清，相邻组织脂肪层消失，表明肿瘤已蔓延到管壁之外;相邻的胸主动脉、气管或主支气管，肺静脉或心包与食管分界不清，变形，提示肿瘤广泛浸润。如CT见食管癌向腔外扩展，肿块与降主动脉，椎前软组织粘连在一起不能分开，或前壁与隆突及两侧主支气管后壁分界不清，则提示食管癌可能已侵及这些组织器官而不能手术切除。X线钡餐造影怀疑不能手术切除的病例，可作CT扫描以显示癌瘤与周围的关系，对估计能否手术有一定帮助(图20)。

　　(3)CT扫描分期：

1991年Botet等利用食管内镜超声和动态CT扫描对食管癌的术前分期进行了对照研究，并将食管癌术前CT扫描病期分为四期。

　　Ⅰ期：肿瘤局限于食管腔内，食管壁无增厚征象。

　　Ⅱ期：肿瘤局部的食管壁增厚。

　　T1：肿瘤局部增厚的食管壁的厚度小于5mm。

　　T2～3：肿瘤局部增厚的食管壁的厚度5～15mm。

　　Ⅲ期：肿瘤有局部浸润的CT表现功局部淋巴结有转移。

　　Ⅳ期：食管癌发生远处转移。

　　一般认为对食管癌病人进行胸部CT扫描及上腹部CT扫描的价值在于CT扫描可以显示纵隔淋巴结和膈下淋巴结。在CT扫描断面图像上，淋巴结的大小为1～1.5cm或者更大，可以判断转移性淋巴结。但CT对食管病变旁淋巴结转移不易显示;对正常体积淋巴结有无转移，不能鉴别;无法确定肿大的淋巴结是炎症性抑或转移引起，更无法发现直径小于10mm的转移淋巴结。此外CT还可显示其他脏器有无转移，如判断肝转移的灵敏度为78%，特异性达100%。

　　10.MRI检查

食管癌表现为软组织肿块，在T1权重像上病变呈中等信号，T2权重像上信号有增强，内信号不均。因可做横断、冠状及矢状而三维成像，故显示肿物的大小、外侵的程度、是否侵及邻近器官等十分清楚。能显示是否侵及气管、支气管、肺门、肺动脉、心包及降主动脉等(图21)。此外显示纵隔淋巴结肿大较CT为优，因此MRI在食管癌的分期及估计癌瘤能否手术切除，以及随诊观察方面均很有用。但设备及检查费用昂贵，限制了它的使用。

　　11.胸腔镜

胸腔镜对于胸部淋巴结的评价有重要的作用，还可以观察癌肿有无穿透食管外膜或侵犯邻近脏器。与腹腔镜联用可以得到比较准确的TNM分期。但对于胸膜粘连严重、凝血机制障碍及心肺功能不全者不宜行此项检查。

　　12.腹腔镜

腹腔镜与胸腔镜联合使用可以得到比较准确的食管癌分期。腹腔镜能够直接观察肝脏、腹膜有无转移性病灶，以及检查胃周淋巴结。Bryan在腹腔镜下进行腹腔灌洗用以判断病人的预后。方法是镜下用200ml生理盐水冲洗腹腔，然后回吸100ml行脱落细胞学检查，结果发现脱落细胞学检查阳性者平均存活时间为122天，而脱落细胞学检查阴性者平均存活时间为378天。Bryan进一步指出脱落细胞学检查阳性者只宜做姑息性治疗而不宜手术切除。

　　13.其他

B超对食管癌的诊断无帮助，但腹部B超检查能发现腹膜后淋巴结转移、肝转移等。如有颈部淋巴结肿大的病例可行摘除做病理检查，以确定有无远处转移。气管镜虽对诊断食管癌帮助不大，但在食管上中段是否可行手术切除的估计方面有一定意义，气管正常的病例食管切除率达93%，而气管受压或固定者的切除率仅为21%。

食道癌一般治疗

　　一、手术治疗

　　食管癌的治疗包括外科治疗、放射和药物治疗以及手术加放射或药物综合治疗。提高食管癌的治疗效果，最关键的措施在于早期诊断和早期治疗，食管癌治疗方案的选择要根据病史、病变部位，肿瘤扩展的范围及病人全身情况来决定。

　　 1.外科治疗

我国开展食管癌外科已有40余年历史。新中国成立以来，食管癌外科治疗有了很大的普及和提高。目前，一般中晚期食管癌的切除率约为80%～85%，手术死亡率在5%以下。

　　(1)适应证与禁忌证：

　　①手术适应证：

食管癌诊断已成立，病变范围较局限(5～6cm内)，无远处转移，无手术禁忌证者应首先考虑手术治疗。包括：

　　A.UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0。

　　B.放射治疗未控制病变或复发病例，尚无局部明显外侵或远处转移征象。

　　C.年龄一般不超过70岁，少数高龄接近80岁，但生理年龄较小的病例也可慎重考虑。

　　D.已知病变长度与治疗预后关系不密切，所以在作选择病人时仅是一项参考指标。

　　②手术禁忌证有：

　　A.恶病体质。

　　B.ICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何NM0)及Ⅳ期。

　　C.身体其他系统机能明显障碍，不能耐受手术及麻醉者。重要脏器有严重合并症，如肺功能低下，心脏疾病伴心力衰竭，或半年以内的心肌梗死等。

　　(2)切除之可能性的判断：

对每个准备手术的病例，术者都应该在术前对切除之可能性有所判断，判断依据有：

　　①病变的部位：

上段切除率最低，为66.7%～89.5%;中段其次，为79.1%～94.5%;下段最高，达87.2%～98.4%。

　　②病变段食管走行方向：

如与正常段的不一致，出现扭曲和角度，则说明肿瘤体积巨大，已有外侵或受大的转移淋巴结推挤，切除可能性变小。

　　③病变段溃疡龛影的位置和深度：

如溃疡位于中段食管之左侧，或是其深度己超出食管壁的界限，意味着肿瘤已外侵及于纵隔，或是即将穿孔入肺、支气管甚或主动脉，切除(尤其是根治性切除)可能性较小。

　　④有无软组织影：

如在普通X线造影片或CT出现大的软组织肿物推挤气管、支气管、心包或包绕主动脉四周超过四分之一圈时，切除可能性变小。

　　⑤疼痛症状：

如病人出现比较剧烈的胸背痛，意味着病变已外侵及于纵隔胸膜等较敏感脏器，切除可能不大。

　　(3)手术类型：

　　①根治性食管癌切除及食管重建术：

食管癌比较局限，可以切除瘤体及其引流淋巴结从而获得食管癌的彻底切除，则可视为根治性手术。由于食管癌有多发原发灶及黏膜下扩散的生物学特性，上端切除长度不足致切缘有残留癌细胞，术后可发生吻合口复发。故有人建议所有食管鳞癌宜施行食管次全切除术，若有可能切除，边缘应距肿瘤10cm。食管癌常有外侵，应尽可能切除肿瘤周围的脂肪结缔组织。根治性手术应包括区域淋巴结的清除。 对早期的食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻拔脱术、于颈部施行食管胃吻合。对全身情况差、年老体弱、心肺功能不全、不能耐受开胸手术者有利，而颈部吻合一旦发生瘘，感染易局限不污染胸腔。

　　②姑息性手术：

食管癌已属晚期，与周围器官黏着较紧或已有广泛淋巴结转移，虽然瘤体可以切除，但周围浸润及转移淋巴结往往不能彻底切除。不能施行根治性手术并有高度吞咽困难者，为解决进食问题，可予局部切除，为放射治疗及化学治疗提供条件。若肿瘤已不能切除，仅能作减状手术，常用的有食管分流术或食管腔内置管术，以暂时解决病人进食，然后再施行放疗或化疗。胃造瘘术对病人无多大益处，尽量少用。

　　A.食管分流术：在开胸手术探查时，发现肿瘤不能切除，若患者有严重下咽困难，可用胸内食管分流术。根据原发灶部位，在癌上行主动脉弓上或弓下作食管胃吻合术。吻合方法多在肿瘤上方2cm处纵向切开食管与胃作侧侧吻合术。若食管上、中段癌估计切除可能性小，但有严重吞咽困难，则用不开胸的结肠代食管分流术。采用腹部切口，移植结肠经胸骨前皮下或胸骨后在颈部切口作结肠食管及结肠胃吻合术。

　　B.食管腔内置管术：全身情况差，不适于开胸的病人，估计不能切除或手术探查不能切除的食管癌病人，可以将适当长度及适当粗细的塑料管或橡胶管，经扩张食管后将管留置于狭窄部，以暂时缓解吞咽困难或误吸。常用的管道上端呈漏斗型较粗，置于狭窄上方，以防脱落，下部较细，通过狭窄部。置管方法可经口腔推入，通过食管镜置管，其主要缺点是扩张食管时可能发生食管穿孔。另一方法是通过食管镜将导引送入胃内，经胃前壁切口牵拉导引进行置管，优点是置管可靠，不易发生食管穿孔等并发症。开胸手术中经探查不能切除的食管癌可经食管切开术插入。

　　C.胃造瘘术：吞咽有严重梗阻且不能耐受切除手术的晚期食管癌病人可行胃造瘘。常用的方法为Stamm胃造瘘术。在胃前壁近大弯侧作2圈荷包缝线，于缝线中央戳口，将直径大于1cm的软胶管插入胃内，结扎缝线后将胃壁与腹膜固定。通过腹壁戳口将胶管引出体外，24h后即可开始管饲。另有Beck Jianu法永久性胃造瘘术，将胃大弯切开缝制成胃管，经腹壁皮下隧道引出，手术操作较复杂，喂食时仍需插入一橡皮管，不如选用Stamm手术为好。晚期食管癌在胃造瘘术后生存期一般在3个月左右。

　　食管癌贲门癌手术入路较多，合理的切口应尽可能满足原发肿瘤的彻底根治、引流淋巴结的彻底清扫、手术安全及降低手术并发症。

　　(4)手术方法：

　　①剖胸术式：

　　A.左侧剖胸：适用于绝大多数食管胸下段、贲门及大部分胸中段病变者的手术。其优点为：a.对胸中段及其以下的病变显露好，便于操作及切除病变。b.便于处理与主动脉有关的紧急情况。胸段病变往往与主动脉弓及降主动脉有不同程度的粘连，此切口对主动脉显露最好，一旦不慎发生误伤易于在直视下修补、止血。c.便于胸、腹两腔操作，颈、胸不同高度的吻合重建。d.便于将手术向腹腔延伸成为胸腹联合切口。

　　B.胸腹联合切口：兼有开胸、开腹之优点，暴露好，利于解剖与吻合。贲门癌术中发现腹腔脏器局限性受累的情况更多。此时需对腹腔某个脏器部分或全部切除才能达到相对或完全根治，如全胃、脾、胰等脏器的切除。但有人认为此术式创伤大，影响病人呼吸功能，不利于病人术后恢复。更值得注意的是，该切口在摘除上纵隔肿大淋巴结时有一定困难，无法达到彻底清扫的目的。

　　C.右侧剖胸：即Ivor-Lewis切口及其变体，常见术式是右胸、腹正中、颈三切口，适用于胸上段癌及部分胸中段癌。因无主动脉弓遮挡，病变乃至食管全长及其周围组织显露良好利于解剖游离;能对颈、胸、腹三野淋巴结进行彻底清扫，手术根治性好，更符合肿瘤切除原则;膈肌无切口对呼吸功能干扰较小。缺点：一个体位完成颈胸腹三处操作非常困难，多需在完成胸内操作后更换体位进行腹腔游离和颈部吻合，有些术者在此过程中还行二次消毒铺巾，繁杂费时。有人还认为此术式创伤较大、手术时间较长，不适用于体质较差的病人。

　　②非剖胸术式：

　　A.颈、腹二切口：根据切除方式的不同有食管内翻拔脱术与食管剥脱术之分。对心肺干扰小、术后恢复快，使那些心肺功能差，难以耐受剖胸的病人也能接受手术;对那些早期无淋巴结转移的食管癌、贲门癌可达到既切除病变又不剖胸的目的;也可作为探查颈段食管癌的最好入路，是适时选择的良好切口。缺点：游离食管的非直视性使其存在胸内出血乃至大出血的可能，应在有开胸准备的前提下选择那些由颈、腹部切口能将病变完全游离的，或病变尚局限于食管黏膜及黏膜下层的早期病人作为拔脱对象。此外，因无法清扫纵隔淋巴结，颇存争议。

　　B.正中劈开胸骨入路：以颈、腹二切口为基础，为使食管上段或下段在直视下完成解剖，将胸骨上段或下段作“T”形的部分劈开或胸骨全长劈开，避免了前者的部分缺陷。

　　C.上腹正中切口：只对那些病变尚未侵犯食管下段，又不适合开胸的贲门癌病人有一定的适应证。创伤小、心肺干扰轻、术后恢复快;术中发现病变累及食管下段时，很易改成胸腹联合切口。但上切缘切除长度不满意，吻合困难。

　　(5)并发症及处理：食管癌切除术，操作复杂，手术时间长，创伤大，故手术并发症较多(表6)，有些可能直接威胁病人生命。根据国内外近年来文献报导，这种手术死亡率仍然较高，因此应重视并发症的防治。

　　①吻合口瘘：食管癌切除，食管与胃或肠吻合后，消化道内容物自吻合口外溢即为吻合口瘘。国内报道发生率在3%～5%左右，其死亡率30%～50%。近年来瘘死亡率有所下降，但仍有20%～30%。吻合口瘘发生的原因包括游离时挤压过重损伤食管和胃的营养血管，或缝线切割食管壁，或胃壁所致胃壁或食管壁的坏死穿孔，缝合不当，术后处理不当等所引起。早期和中晚期瘘常呈现弛张热，晚期为持续性低热。有全身中毒症状、胸闷、呼吸困难以及循环衰竭等，胸部检查有液气胸体征。遇有上述病症，1周内X线片有液气胸表现，经胸穿抽出带有臭味或酸臭味混浊液体及气体，甚至有食物残渣等可确定诊断。早期瘘较为少见。治疗中晚期瘘如果胸腔已有粘连，可先做有效的胸腔闭式引流、支持疗法、禁食、静脉高营养，需要时还可做空肠造瘘。保守疗法有半数以上可以保存生命和瘘口愈合。瘘发生时间短、胸内感染轻、胸胃长度允许再做切除吻合、瘘口大或为食管或胃局部坏死穿孔等，可行二次手术。

　　②脓胸：

发生率在1%～4%之间。因食管癌手术操作较为困难，故手术时间长，开放式吻合污染胸腔的机会多，或与患者年老体弱、抵抗力较低以及术后发生液气胸和肺萎陷处理不及时有关。若术后并发脓胸，多表现为拔出引流管后体温逐渐上升，脉快，气短加重，甚至呼吸窘迫，并有胸腔积液体征及X线表现，胸腔穿刺抽出淡红色稍混浊液体，最终抽出脓液即可诊断。治疗除全身应用抗生素、输血输液外，对弥漫性脓胸应早期做闭式引流。局限性脓胸，可间断抽脓，冲洗胸腔并注入抗生素。如脓腔较大，多次穿刺脓液不见减少，脓液逐渐黏稠者，可行低位粗管引流，少数仍不能治愈者可考虑行胸廓改形术，或胸膜上纤维层剥脱手术。

　　③肺部并发症：

也是术后常见的并发症之一，较为常见的有支气管炎、肺不张、肺化脓症及肺栓塞等。表现为咳嗽咳痰、痰量增多、体温升高、呼吸急促、肺部出现啰音，严重者有发绀。治疗主要是鼓励和协助病人排痰、超声雾化吸入、口服祛痰剂和鼻导管吸痰。

　　④心血管并发症：

发生率约1%，国外则高达2.2%～18.9%。心血管并发症严重者为术后心肌梗死引起心搏骤停。主要表现心慌、气短、端坐呼吸、脉搏细弱、血压低、心律失常、充血性心力衰竭或急性肺水肿等症状。诊断主要依靠心脏X线及心电图检查，有时还可进行静脉压测定。治疗应与心内科医师共同商定合理治疗方案进行救治。

　　⑤乳糜胸：

系由于损伤胸导管，使乳糜渗漏到胸腔内所致。发生率0.4%～2.6%，如不及时处理可造成严重后果并危及生命。治疗上可先采用保守治疗，部分患者可以治愈。有人提出手术所致的乳糜胸以手术治疗为宜。

　　⑥术后膈疝：

发生率在1%以下。主要因术中在重建膈裂孔时通道过大，或膈肌、膈胃固定缝线撕脱，使腹内脏器进入胸腔，发生压迫，或肠胃梗阻，最常见的疝入脏器为结肠和脾脏。X线检查可见胸腔有单个或多个大小不等之液平，随体位的改变而变化，钡灌肠或消化道造影可明确诊断。治疗应及时行手术修补裂孔。

　　⑦创伤性休克：

此种并发症已少见。多发生于年老体弱，一般情况较差者。应用抗休克治疗，措施得当可以取得转危为安的疗效。

　　⑧远期并发症：

常见的有吻合口狭窄和反流性食管炎。吻合口狭窄发生率约在1%以下，狭窄程度可分为轻度(0.5～0.8cm，能进半流质)、中度(0.3～0.5cm，仅能进流质)及重度(0.3cm以下，进流质亦困难或滴水不入)。治疗可采用狭窄扩张术，经反复扩张失败又不能维持营养者可采用外科治疗。一般从胃侧切开，切除狭窄再行吻合。反流性食管炎是由于胃酸从胃内向食管反流所致，引起吻合口水肿、炎症、甚至发生吻合口溃疡。一般采用保守治疗多可治愈。

　　(6)影响食管癌切除术后远期生存的重要因素：

早期食管癌手术切除率100%，5年存活率达90%左右，而中晚期各家报告不一，5年存活率均在30%以下。影响食管癌切除术后远期生存的重要因素为淋巴结有无转移、浸润深度、分期及切缘有无癌残留。食管癌 TNM分期与5年存活率的关系(表7)。

　　2.食管癌的化学治疗

过去认为食管癌对化疗不敏感，化疗仅用于无法手术和放疗的患者，且大多采用单一药物，由于病变广泛，患者全身情况差，并发症多，因而疗效一般较差。自从八十年代以来，顺铂广泛应用于食管的化疗，尤其是多种药物联合应用，使食管癌化疗的疗效明显提高，缓解期延长，部分病例可获得完全缓解，这给食管癌的化疗带来了新的生机和希望，目前化疗不仅用于治疗晚期食管癌，而且作为新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，即化疗先用)一个组成部分，可以明显增加晚期食管癌病人的手术切除率，延长患者的生存期。

　　(1)适应证和禁忌证：

　　①适应证：

　　A.不宜手术或放疗的各期病人。

　　B.晚期及广泛转移病人，只要一般情况好，骨髓及心、肝、肺、肾功能基本正常，能进半流质以上饮食，可选用化疗和支持疗法，待取得一定程度的缓解后，再采取其他疗法。

　　C.作为手术或放疗前后的辅助治疗和手术或放疗后肿瘤复发、转移病人的治疗。

　　②禁忌证：

　　A.年老体弱或恶病质的患者。

　　B.有心、肝、肺、肾功能严重障碍，伴有感染发热、食管出血或穿孔者。

　　C.骨髓功能低下，白细胞少于3×109/L，血小板少于5×1010/L，严重贫血或有出血倾向者。

　　(2)疗效判定标准：

晚期食管癌进展快，疗效评估十分困难，仅根据症状缓解来评估疗效是不够的，因除了化疗可以缓解症状外，其他如抗生素、脱水、针灸以及心理治疗等也可以短期缓解症状。1984年Kelsen提出了食管癌化疗疗效评估标准：A.完全缓解：食管钡餐见肿瘤完全退缩，内镜检查未见肿瘤，细胞学转阴。如为术前化疗，手术标本应无肿瘤残留，无淋巴结转移，无远处转移;B.部分缓解：肿瘤退缩大于50%而小于100%，内镜或手术见有肉眼或显微镜下肿瘤残留;C.轻度缓解：肿瘤退缩小于50%。

　　(3)单一药物化疗：

60年代和70年代食管癌的化疗以单一药物为主，对象为中晚期的食管癌患者，最常用的药物有博来霉素(BLM)、丝裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、甲氨蝶呤(MTX)、长春地辛(长春花碱酰胺)、氟尿嘧啶(5-Fu)、洛莫司汀(环己亚硝脲)、依托泊苷(鬼臼乙叉甙)、米托胍腙(丙咪腙)等，有效率各家报道不一，但大都在20%以下。80年代顺铂(DDP)应用于食管癌的治疗，有效率超过20%。1985年Miller报道应用DDP治疗15例食管癌，有效率高达73%。食管癌的化疗新药亦不断有报道。Conroy报告用失碳长春碱(Vinoribin，Navelbin)治疗已转移的食管鳞状上皮癌，有效率为25%;Ajani等用紫杉醇治疗42例食管癌患者，13例获部分缓解，有效率为31%，其中30例腺癌者中10例有效(33%)，12例鳞状细胞癌中3例有效(25%)。不同作者报道单一药物治疗食管癌的效果见(表8)。

　　(4)联合化疗：

单一药物化疗缓解期较短，常多药联合应用。联合化疗多数采用以顺铂(DDP)和博来霉素(BLM)为主的联合化疗方案，与单一药物化疗比较，其有效率明显提高，缓解期延长，但其毒副作用亦明显增加。接受化疗的患者，其Karnofsky指数不能少于50分，重症患者不宜应用。联合化疗不仅适用于治疗晚期食管癌，也用于手术或放疗的综合治疗。下面介绍文献报道的几种主要化疗方案。

　　1）DDP-VDS-BLM方案：

　　顺铂(DDP)：3mg/kg，第1天，静脉注射。

　　长春地辛(VDS)：3mg/m2，第1，8，15，22天，静脉注射。

　　博来霉素(BLM)：10mg/m2，第3～6天，静脉注射。

　　第29天重复疗程，第2疗程后顺铂(DDP)隔6周1次，VDS隔2周1次，不再用博来霉素(BLM)维持。

　　2）DDP-BLM方案：

　　顺铂(DDP)：3mg/kg，第1天，静脉注射。

　　博来霉素(BLM)：10mg/m2，第3～6天，静脉注射。

　　第29天开始第2疗程，隔6～8周第3疗程。

　　3）DDP-BLM-MTX：

　　顺铂(DDP)：50mg/m2，第4天，静脉注射。

　　博来霉素(BLM)：10mg/m2，第1，8，15天，静脉注射。

　　甲氨蝶呤(MTX)：40mg/m2，第1，14天，静脉注射。

　　每隔3周重复疗程。

　　4）DDP-BLM-VPl6方案：

　　顺铂(DDP)：80mg/m2，第1天，静脉注射。

　　博来霉素(BLM)：10mg/m2，第3天，静脉注射;或第3～5天，24h连续滴注。

　　依托泊苷(VP-l6)：100mg/m2，第1，3，5天，静脉注射。

　　5）DDP-BLM-VCR-5-Fu方案：

　　顺铂(DDP)：50mg/m2，第1天，静脉注射。

　　博来霉素(BLM)：10mg，第1～3天，每8小时1次，静脉注射

　　长春新碱(VCR)：1.4mg/m2，第1天，静脉注射。

　　氟尿嘧啶(5-Fu)：500mg/m2，第1～5天，静脉注射。

　　 6）DDP-ADM-5-Fu方案：

　　顺铂(DDP)：75mg/m2，第1天，静脉注射。

　　ADM：30mg/m2，第1天，静脉注射。

　　氟尿嘧啶(5-Fu)：600mg/m2，第1，8天，静脉注射。

　　 7）DDP-5-Fu方案：

　　顺铂(DDP)：100mg/m2，第1天，静脉注射。

　　氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2，第1～5天，静脉注射。

8）DDP-VDS-MeGAG方案：

　　顺铂(DDP)：120mg/m2，第1天，静脉注射。

　　长春地辛(VDS)：3mg/m2，每周1次，连用4周，静脉注射。

　　米托胍腙(丙咪腙)：500mg/m2，第1天，静脉注射。

　　9）BLM-ADM方案：

　　博来霉素(BLM)：15mg/m2，第1，4天，静脉注射。

　　ADM：40mg/m2，第2，3天，静脉注射。

　　每隔3周重复疗程。

　　10）DDP-VCR*-PYM*方案

　　顺铂(DDP)：20mg/m2，第1～5天，静脉注射，3～4周后重复。

　　长春新碱(VCR)：2mg/m2，每周3次，连用7周(上午8～9时用)，静脉注射。

　　平阳霉素(PYM)：10mg/m2，每周3次，连用7周，肌内注射(应用VCR的同天下午3～4时)。

　　11）DDP-MMC-PYM方案：

　　顺铂(DDP)：20mg/m2，第1～5天，3周后重复，静脉注射。

　　丝裂霉素(MMC)：6mg/m2，每周1次，共7周。

　　平阳霉素(PYM)：6mg/m2，每周3次，共7周，肌内注射。

　　12）DDP-5-Fu-BLM方案：

　　顺铂(DDP)：30 mg/m2，第1，8天，静脉注射。

　　氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2，第1～5天，静脉注射。

　　博来霉素(BLM)：10mg/m2，每周2次，静脉注射。

　　顺铂(DDP)和氟尿嘧啶(5-Fu)每3周重复1次，根据患者情况可用9～12周，博来霉素(BLM)亦可用9～12周。

　　13）DDP-CF*-5-Fu方案：

　　顺铂(DDP)：40mg/m2，连用3天，静脉注射。

　　四氢叶酸(CF)：30mg/m2，连用5天，静脉注射。

　　氟尿嘧啶(5-Fu)：1000m/m2，连用5天，静脉注射。

　　每3周为1疗程。

　　(5)多方式治疗方法(Multimodality Therapy)：

使用单一方法治疗食管癌的效果是不满意的。手术治疗虽然目前仍是治疗食管癌的主要方法，但就诊患者大都已失去手术机会，而且单纯手术切除的5年存活率也只有10%左右。单独使用放疗的效果亦同样不能令人满意。这不足为奇，因为手术和放疗只能控制局部肿瘤，对确诊时可能存在的转移灶无效。因此，这两种治疗方法仅限于肿瘤的原发灶，而对靠近食管周围组织的治疗可能无效，这就促使许多研究者应用局部治疗联合全身化疗控制无临床表现的转移灶。目前，在局部治疗之前先行化疗的新辅助化疗模式(Neoadjuvant Chemotherapy)已成为食管癌多方式治疗方法的重要手段。

　　①化疗-手术治疗：

许多非随机对照临床研究表明，术前化疗不仅可以提高晚期食管癌的手术率，而且可以明显增加患者的中位生存期(表9，10)。但另一方面，几乎一半的病人对化疗并不敏感，这类病人术前化疗将延长患者手术时间，增加肿瘤的远处转移率。因此，术前化疗是否可以增加患者的远期存活率，进行严格的临床随机对照研究就显得非常有必要了。

　　来自Roth与Schlag二人的随机对照研究表明，综合治疗组对化疗的反应性只有47%，与单纯手术组比较，综合治疗并未提高患者的中位生存期，Roth的研究中虽然综合治疗3年生存期较单纯手术延长，但大多为术前对化疗敏感的患者。而Schlag的研究，由于化疗后再手术的死亡率增加而不得不中途终止实验。在Nygaard的研究中，单纯手术组与综合治疗组的3年生存率分别为9%和3%(表11)。

　　总之，在化疗-手术综合治疗中，约有一半的病人对化疗并不敏感，由于研究例数太少，文献报告随机的对照研究并未显示这种综合治疗手段的优越性，大样本的对照研究正在进行之中。

　　②化疗-放疗：

自发现顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)等化疗药物具有放射增敏作用以来，许多学者探讨将化疗药物作为放射增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌，并取得了令人鼓舞的初步结果。1990年Sichy等人报道随机分组应用单纯放疗和氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC) 60Gy放疗综合治疗食管癌，综合治疗组中位生存期明显高于单纯放疗组(14.8月与 9.1月，P<0.05);而Herskovic 和Al-Sarraf等人的随机研究表明，顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu) 50Gy放疗综合治疗组中位生期、2年及3年生存率分别为14.1月、36%及30%，而单纯放疗组则为9.3月、10%及0，两组相差非常显著(P<0.0001)。以上研究表明，对于失去手术机会的中晚期食管癌病，只要患者全身状况允许，化疗和放疗综合治疗对提高患者的远期生存率将有明显的作用，国外学者将相伴性放疗、化疗联合和单独放疗进行了比较，如表12。

　　由此可见放疗、化疗联合的疗效优于单独放疗。放疗通常采用根治剂量，而化疗药物的选择各不相同。表13介绍了几个常用的治疗方案。

　　③化疗-放疗-手术治疗：

Forastiere用DDP/VBL/5-Fu方案治疗43例晚期食管癌患者，其中氟尿嘧啶(5-Fu)持续小剂量静脉滴注21天[300mg/(m2·d)]，顺铂(DDP)和VBL各用10天，以达到最佳放射敏感性，同时给予45Gy的放射线照射3周，结果显示，43例中，95%再行手术治疗，肿瘤手术切除率为84%，中位存活期为29个月，2年和5年生存率分别为57%和34%，而Orringe报道100例单行手术治疗的食管癌患者，其中位生存期为12个月，2年和5年生存率分别为32%和17%，明显不如前者理想。Forastiere近来报道术前采用顺铂/氟尿嘧啶(DDP/5-Fu)及放射治疗50例食管癌患者(33例腺癌，16例鳞癌，1例未分化癌)，手术率为94%，肿瘤切除率为90%，40%的患者获得完全缓解，中位生存期为31个月，2年生存率为58%，长期随访正在进行之中。

　　随机分组研究亦表明，化疗、放疗和手术治疗三者联用的综合治疗效果明显高于单用一种治疗方法治疗效果。100例食管癌患者(腺癌75例，鳞癌25例)随机分为二组，一组单用手术治疗，另一先化疗和放疗，然后再手术治疗，结果显示，二组的病理缓解率为28%，中位生存期为12个月，但随访5.6年，综合治疗组的远期生存率则明显高于单纯手术组，提示综合治疗对提高晚期食管癌患者的生存期具有明显的作用。

　　3.内镜治疗

　　(1)早期癌的内镜切除治疗：

近年来，由于内镜检查技术的提高以及电子内镜和色素内镜技术的应用，特别是上皮内癌及黏膜内癌的大量发现，对早期癌的生物学特性及内镜下特点有了新的认识。在此基础上对早期癌的治疗也提出了新的观点：手术并非是治疗早期癌的唯一手段。一些上皮内癌及黏膜内癌经内镜切除治疗亦可取得良好效果，因此对早期食管癌可首先考虑内镜治疗。

　　①适应证：

　　A.早期癌病灶高分化型<2cm，低分化型小于1.5cm。

　　B.早期癌病例中的外科高危患者，包括高龄、体弱和合并重要脏器严重疾病者。

　　C.拒绝开胸、开腹手术者。

　　D.重度异型增生或中至重度异型增生而肉眼疑为恶性者。

　　②术前准备及术后处理：

A.术前准备同常规内镜检查，术前肌注阿托品0.5mg和地西泮(安定)10mg。B.根据病灶大小、选择合理的治疗方法及相应的配套器械，如双钳道治疗内镜，高频电灼仪、微波治疗仪，激光治疗仪以及有关药品等。C.术前全面检查，排除肝、肺及锁骨上淋巴结转移。D.术前尽可能进行超声内镜检查，以了解病灶浸润深度及淋巴结转移情况。E.术前良好的黏膜染色对准确切除病灶十分重要。染色前先用抗泡剂清洗病灶表面的黏液和苔膜，再行染色。Lugol液或甲苯胺蓝液复染法对食管早期癌以及重度异型增生灶都可显示清晰的轮廓，有利于准确切除。F.术后禁食并输液3～5天，若病灶位于贲门或食管下端者，宜应用抗酸药和胃动力药，以减少胃液反流对病灶的侵蚀。术后2～4周创面溃疡可以愈合。术后1、3、6个月及每年进行内镜追踪观察。

　　③内镜治疗方法：

　　A.内镜高频电圈套切除法：此为胃肠息肉常规采用的治疗方法，也适用于带蒂息肉样食管癌的治疗。活检证实后进镜找到息肉样癌灶，置圈套器于基底部行高频电切除。为防止出血，蒂部应残留0.5cm。遇有粗蒂者，可增加电凝时间或于蒂部注射少量硬化剂(如50%鱼肝油酸钠)后再行切除更为安全。

　　B.内镜剥离活检法切除术：为内镜下局部注射和息肉切除两者相结合的方法。将数毫升副肾上腺素盐水注射于病灶基底部，使病灶隆起，然后用高频电将病灶、灶周及其黏膜下组织一并切除。注射副肾上腺素盐水的目的是为了促使黏膜下肿胀，加大病灶与肌层间的距离，以保证切除时肌层不受损伤。一般认为，早期癌用内镜剥离活检法切除术与外科手术疗效相比，无显著差异。认为这种内镜治疗方法有实用价值。

　　C.内镜双套息肉样切除术(内镜提切术)：应用双钳道内镜，先用活检钳提起病灶，后用圈套器套住病灶基部，然后电凝切除。

　　D.局部高渗盐水及肾上腺素注射下内镜根治术(ERHSE)：找到病灶，喷色素确定病灶范围，在病灶外周0.5cm作点状切口，标记拟切除范围。再于黏膜下注射高渗盐水与肾上腺素混合液(常选用3.7%氯化钠10ml或10%葡萄糖生理盐水10ml加0.1%肾上腺素1ml)，使局部肿胀隆起，再从内镜的另一钳道口伸出圈套器做电凝切除。此法即可防止术中出血，又能加大病灶与肌层问的距离，以保证手术的安全性。这种方法切除的组织块大而深，超过2cm的病灶也可采用此法做连续切除。

　　E.带帽内镜切除术(EMRC)：与食管静脉曲张内镜结扎的原理基本相似。具体操作为：在内镜前端装一与内镜口径相同的透明内镜套帽，长约1cm。黏膜切除前先注射肾上腺素生理盐水10ml于黏膜下，使病变隆起，通过负压吸引，将病变黏膜吸到镜端帽内，再用圈套器抓住病变黏膜，进行高频电切除。

　　F.纵隔镜窥视下食管切除术(MMDE)：这是一项新开发技术，西德Bumm曾用此技术治疗下段食管癌16例，未出现手术并发症及死亡病例。使用特制的纵隔镜其尖端装有开辟解剖通道的扩张器及连接纤维光束的微型相机，能够观察纵隔内结构。手术从颈部左侧插镜深至纵隔，再行食管切除。国内尚无这方面的报道。

　　内镜治疗早期癌与手术根治的效果相似，而且内镜治疗又无需开胸、开腹，远较手术简单安全，因此内镜外科的早期癌治疗价值已受到重视。但内镜治疗早期癌应用范围有限，并非每例早期癌都能完全根除病灶，特别是术前难以判断浸润深度和是否有淋巴结转移者，对病灶深浸及有转移者则无能为力。尽管如此，对于上皮内癌、黏膜内癌及某些手术禁忌病例，此方法仍是一项有价值的治疗手段。如能严格掌握适应证，辅以超声内镜检查，并熟练掌握内镜治疗技术，必然会得到良好效果。

　　(2)中晚期食管癌的内镜治疗：

目前，内镜下局部注射抗癌药物、内镜激光、微波、内镜下食管扩张术、内套管留置术等对中、晚期食管癌的姑息治疗已经被广泛采用，并取得一定疗效。

　　①内镜局部注射抗癌药物：

适用于不能手术切除的中、晚期食管癌，也可用于不宜手术或拒绝手术治疗的早期食管癌。此法具有肿瘤局部药物浓度高，作用时间长、疗效好，全身副作用小等优点。而且可以通过淋巴引流对相应淋巴结起到治疗作用。治疗中、晚期食管癌多选用丝裂霉素(MMC)2～4mg 氟尿嘧啶(5-Fu) 250～500mg 博来霉素(BLM)l0mg，稀释成10～20ml悬液对隆起型肿瘤在瘤体中心基底部及边缘分多点浸润注射。溃疡型则在溃疡边缘2～3cm处进针，每点注射0.5～1.0ml，每周1次，6～8次为一疗程。对早期食管癌在癌灶及周围分点黏膜下注射，每点注射量0.5ml，总量每次2.5ml左右。应注意避免发生深溃疡、出血、穿孔等并发症。

　　②内镜激光治疗激光：

Nd∶YAG治疗食管癌已取得相当成功的缓解效益。对局限在黏膜乃至黏膜下层食管癌，可能用激光治愈，但仍在探索中。Nd∶YAG激光引起的组织学效应与激光产生的温度有关。当温度平均在60℃时产生凝固效应;当温度达100℃时则产生汽化和切割作用。90%晚期食管癌患者激光治疗后可获功能改善，从而增强营养，改善体质。60%～80%患者可以吞咽固体食物，激光治疗首选病例的癌变长度应小于8cm，以中段息肉样癌疗效最佳。对较大的黏膜下层长形癌疗效较差。对颈段食管治疗困难大，缓解机会低，但对食管胃吻合术后复发患者容易用激光治疗缓解。功能改善一般可维持四周，故均需多次治疗，部分患者难以耐受。

　　激光治疗的并发症较少，时有出血、穿孔和食管气管瘘发生。但只要掌握适应证，严格遵守操作规则，穿孔等严重并发症是可以避免的。

　　③光敏疗法(photodynamic therapy，PDT)：

过去10年用PDT治疗食管癌的经验说明以早期浅表病变疗效最佳，但对上段晚期病变远较激光更能有效地缓解吞咽困难。血卟啉-激光光敏疗法则是根据血卟啉衍生物(HPD)在癌组织浓集，通过激光照射激发摄取血卟啉的肿瘤组织产生单态氧而破坏肿瘤细胞。但整个治疗需在避光的室内进行，以防止发生日光性皮炎。静脉注射光福临(porfumer sodium)2mg/kg，3～5min内注射完，患者停留暗室40～50h后再用低能量激光治疗。如患者可以耐受，可于静注光福临后96～120h之后重复用激光治疗一次。光福临静脉注射可重复2～3次，每次间隔30天以上。低能量激光治疗最多不能超过6次。

　　④内镜微波治疗：

微波加温达42～44℃时，可抑制癌细胞的DNA和RNA合成，杀伤癌细胞，而对正常细胞无明显损害，与放射治疗合用有协同增效作用，可提高疗效，减少放射剂量，减轻放疗反应。

　　⑤内镜下无水酒精局部注射：

适用于病变长度小于5cm，癌侵及黏膜、黏膜下层或浅表肌层，无淋巴结转移，未经放疗且拒绝手术者。注射位点3～5个，全病变均有酒精浸润，深度达全癌组织，使每个位点注射酒精0.4～0.8ml，每次总量不超过4ml，尽量避开正常组织以减少硬化范围和发生不必要狭窄。全疗程注射3次，每次间隔2周。注射后如无意外，8h后即可进流质饮食，24h后进半固体食物，3天后恢复正常生活。这个疗法对早期食管癌患者有可能成为最有实惠的治疗方案之一。

　　⑥内镜食管扩张和内套管留置术：

对食管癌引起的食管狭窄可以通过内镜进行扩张，可较长时间缓解梗阻症状。使不宜手术治疗的食管癌病人可以在不作胃造瘘的情况下正常经口进行，提高病人的生存质量和存活时间。食管扩张和内套管留置术的并发症有出血、穿孔等。故操作应谨慎小心，用力应适度，以免并发症发生。

　　⑦内镜电化学治疗：

电化学疗法可使肿瘤局部产生电化学反应和组织结构的改变，破坏肿瘤的生存条件，使癌细胞发生多种病理反应，以达到杀伤肿瘤的作用。采用内镜电化学治疗食管癌，能使肿瘤组织迅速坏死，吻合口狭窄扩张，解除管腔内的机械性梗阻，病人经口进食，迅速改善病人一般状况，使失去手术时机的食管癌病人提高生存质量、延长生存时间。但这种方法毕竟是一种局部的、非根治性的治疗措施。当患者一般状况改善后，应辅以放疗、化疗等综合治疗措施。

　　(3)胸腔镜在食管癌治疗中的应用：

随着内镜器械改进和操作技术熟练，电视胸腔镜(VATS)手术适应证不断扩大，某些过去只能剖胸完成的手术已逐渐被VATS所替代，手术的数量和种类在增加。VATS尤其适用于中段食管癌切除和淋巴结清扫，近期效果好。选择VATS手术，应着眼于肿瘤根治程度，注重长期生存效果。手术中经胸腔镜难以达到根治时应毫不犹豫地转开胸手术。VATS只是全新的手术方法，不是新的术式，它要求改变传统剖胸直视手术观念，逐步适应监视器下用器械进行操作。手术医师应当熟练掌握胸部解剖和传统胸部手术技术以及具备处理术中并发症的能力，经过内镜手术操作训练后才可进行VATS手术，并应掌握循序渐进的原则，以防止手术并发症的发生。

　　4.食管癌的放射治疗

食管癌病人就诊时绝大多数为中晚期，很多无法手术治疗。放射治疗损伤小，受食管周围重要脏器和组织的限制较少，适用范围宽，不能手术者多数仍可进行放射治疗，而且很多情况下手术需配合术前或术后放疗，因此放射治疗是食管癌的主要治疗手段之一，约80%的食管癌患者需采用放射治疗。食管癌放射治疗按治疗目的可分为根治性放疗和姑息性放疗，按治疗方式可分为体外照射和腔内照射，按是否与手术配合可分为单纯放疗和综合治疗(术前或术后放疗)。

　　(1)适应证与禁忌证：

根治性放疗是期望癌肿能得到根治，患者可能获得长期生存者。姑息性放疗仅希望通过治疗能减轻患者痛苦，主要是缓解吞咽困难，并延长患者生存时间。

　　①根治性放疗适应证：

一般情况较好，病变短于7cm，无明显肿瘤外侵，食管无严重狭窄(能进半流质)。X光片上无明显穿孔征象(大的溃疡龛影或尖刺)，无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移等。

　　②姑息性放疗适应证：

一般情况尚可，仍能进半流质或流质饮食，X光片未显示穿孔。

　　③放射治疗禁忌证：

一般情况很差或恶病质者;食管完全梗阻者;食管穿孔或已形成瘘管者;已有远处转移者。

　　患者采用根治性放疗或姑息性放疗，主要由肿瘤分期、患者体质状况等因素决定。而且二者的关系是相对的，常根据治疗中病情的演变而调整。某些禁忌证也是相对的，如食管气管瘘患者在行胃造瘘或修补术病情稳定后，应争取给予姑息性放射治疗，个别仍有治愈的机会。

　　(2)放射治疗技术：

　　①体外放疗：

A.放射源的选择主要采用60Go-γ射线或4～10MeV高能X射线，对于体厚者可采用更高能量X射线照射。B.照射范围和照射野的布置：放射治疗的照射靶区必须包括肿瘤原发灶、周围可能存在的亚临床病灶和区域淋巴结，并使整个靶区得到高剂量均匀照射，同时必须保护周围重要脏器和组织，避免严重并发症发生。食管癌照射野的长度一般在X线片病变两端上下各放3cm，如X线片上病变显示不清者可适当把照射野放长一些。照射野的宽度通常为5～6cm，包括食管病变及其外侵部位和临近食管旁的淋巴结。

　　食管癌照射野的布置主要有以下三种：

　　A.前后二野垂直照射法，其优点是准确可靠，但脊髓受量与食管剂量相同，主要用于术前放疗或姑息放疗，而不作根治性放疗用，因为高剂量照射发生放射性脊髓炎的可能性较大。

　　B.三野照射，即前一垂直野，后背两斜野照射。斜野角度大于50度时，脊髓处于50%～55%剂量曲线范围内，在根治剂量60～70Gy放疗时，脊髓剂量在其耐受量40Gy以下，肺组织受量和被照射的体积均在允许范围内。该布野方式目前被认为是最合理的，广泛应用于胸中下段食管癌的放射治疗。

　　C.二前斜野，主要用于颈段和胸腔入口水平的食管癌。左右两个斜野，其夹角为100～120度，应用15度或30度楔形板，厚端向头、尖端向足，以补偿因身体轮廓上高下低而导致的剂量不均匀，使照射野上下剂量均匀，该法使脊髓量控制在60%等剂量曲线之内，而不超过其耐受剂量40Gy。照射野的设置均应通过模拟定位机定位和治疗计划系统计算，以保证肿瘤得到高剂量照射，而脊髓等周围重要器官所受剂量在耐受范围内。

　　食管癌放射治疗的最佳剂量目前的意见仍不一致，但多数学者认为食管鳞癌常规分割照射的根治剂量以60～70Gy/6～7周为宜，过高剂量照射并不能提高疗效，而并发症的发生则明显增加。姑息治疗剂量为50Gy/4～5周。完全杀灭亚临床病灶常规分割照射也至少需要50Gy。对于姑息治疗除非已有远处转移或局部病变过于广泛或有穿孔征兆等，只要患者能够耐受，也应尽量给予高剂量照射，以较好控制局部病灶，最大限度地缓解食管梗阻症状，延长患者生存期，并能使部分患者获得治愈机会。

　　②腔内放疗：

食管癌原发灶未控制或局部复发是放疗失败的主要原因，可能是由于放射剂量不足所致，而进一步提高外照射剂量将导致心脏、肺脏及脊髓等严重并发症发生，因此发展了腔内放疗技术，以期提高食管病灶局部剂量。腔内放疗采用的放射源主要为192Ir，另外还有60Co、137Cs等。当前腔内放疗均采用后装技术，即先将导管经鼻腔、口咽插入食管并通过病变区域，然后根据预先测定好的食管病变位置，将放射源经导管内腔插入到治疗区，进行腔内照射。腔内照射的特点是表面剂量很高，随着深度增加，剂量急剧下降。食管腔外剂量很低，对周围组织损伤小是其优点，但对于中晚期食管癌，单靠或主要采用腔内治疗是不合适的。

　　腔内放疗的主要适应证为：

　　A.早期食管癌，病变表浅者。

　　B.作为外照射的补量。

　　C.外照射后局部复发，不能再作外照射者。

　　腔内放疗早期病变表浅的食管癌效果良好，中国医学科学院肿瘤医院报道单纯腔内放疗早期食管癌，3年生存率达48%(13/27);Hashikawa等报道6例早期病变表浅患者，腔内放疗18～24Gy 1月后内镜复查，6例患者肿瘤全部消失。随访7个月后仅1例复发，余5例随访16个月均未见复发。中晚期食管癌体外照射配合腔内放疗疗效也有提高，一项随机分组研究报道，单纯体外照射70Gy/7周与体外照射50Gy/15周配合腔内放疗18～20Gy/3～4次比较，结果综合组1，2，3年生存率分别为83%，45%和34%，单纯外照射组分别为67%，30%和19%，显示综合组疗效优于单纯外照射组。但综合组放射性食管炎发生率高、反应重，放射性溃疡发生多。目前食管癌腔内放疗与体外照射配合的很多问题仍处于研究探索中，如病例的选择、配合的时机、剂量等仍难确定。有作者提议，根治量外照射60～70Gy后，X光片上病变有残留者腔内放疗10～15Gy/1～2周，每次5Gy，剂量参考点取放射源外1cm处，大致相当于黏膜下0.5cm。为了研究剂量与疗效的关系，Sur将病人分为3组分别接受不同的照射剂量：A组12 Gy分2次分割;B组16 Gy分2次分割;C组18 Gy分3次分割。结果如下(表14)。

　　(3)影响放射治疗疗效的因素：

食管癌放射治疗病例大多为估计无法手术切除、有手术禁忌证或患者拒绝手术的患者，由于绝大多数为中晚期患者，故疗效差。5年生存率一般为5%～9%，但病例选择得当5年生存率也可达到16%～20%，<3cm的早期食管癌放射治疗与手术疗效相当。

　　影响食管癌疗效的因素除远处脏器和淋巴结转移外，主要有食管癌原发灶的部位、病变长度、有无肿瘤外侵和放射剂量等。多数文献报道上1/3段食管癌放疗效果优于下2/3段食管癌。如上海医科大学肿瘤医院报道，颈段和上胸段食管癌放疗的5年生存率分别为24.4%和23.7%，中胸段和下胸段食管癌分别为13.7%和5.9%。食管癌外侵者疗效明显下降。持续性胸背痛为食管癌外侵的重要征兆，已无胸背痛者生存率明显高于有持续性胸背痛者。上海医科大学肿瘤医院报道无胸背痛者5年生存率为19.1%，有持续性胸背痛者为11.2%。食管癌病灶越长、疗效越差，四川省肿瘤医院报道食管癌病变长度与外侵呈正相关。放射剂量也是影响疗效的重要因素。食管癌放射治疗最佳剂量至今意见仍不一致，但一般认为根治性放疗剂量以60～70Gy为好，不宜盲目追加照射剂量。因为继续提高照射剂量，并不能增加病灶局部控制率，相反会增加周围正常组织放射损伤。

　　(4)放射反应和并发症：

食管癌放射治疗最常见的并发症为放射性食管炎，所有患者均有不同程度表现。由于放射技术的改进，近年来已很少发生放射性肺炎和放射性脊髓炎。其他严重并发症主要为食管穿孔、食管气管瘘和出血。放疗第1～2周，由于食管黏膜水肿，可出现暂时性吞咽困难加重，以后随着肿瘤退缩，吞咽困难逐渐缓解。放疗3～4周后可出现吞咽或进食疼痛和胸骨后隐痛等放射性食管炎症状，一般不需治疗，可自行缓解，少数病人可用黏膜保护剂和消炎药物。持续性胸骨后剧痛、体温升高和脉搏加快，为食管孔先兆。呛咳特别是饮水后呛咳是食管气管瘘的典型表现。出现以上情况应及时口服碘油或稀钡透视摄片，一旦证实穿孔立即停止放疗，并采取相应治疗措施，通常包括禁食、行胃造瘘术和积极补液支持治疗等。

　　以往认为食管穿孔是放射治疗的绝对禁忌证，目前有所改变，在经过治疗患者病情稳定后可进行放射治疗。放疗中食管穿孔、瘘管形成和大出血，大多为肿瘤外侵放疗后退缩所致，而非超量放射损伤。对明显外侵，特别是有深溃疡的食管癌，每日放疗剂量应适当减低，以防肿瘤退缩过快而发生食管穿孔和出血。

　　(5)放射与食管腔内加温的综合治疗：

加温合并放射治疗肿瘤的依据是S期细胞对放射抗拒，对加温较敏感，加温能使其对放射线的敏感性增加。再者，肿瘤内对放射抗拒的乏氧细胞对加温敏感。加温还可使放射造成的肿瘤细胞亚致死性损伤和潜在致死性损伤的修复得以抑制。

　　候秉森等报道热、化疗、放射三联治疗食管癌5年生存率达28.2%，而单纯放疗为20%。这说明放疗、化疗合并热疗可提高食管癌的局部控制率。而加温与放射合并也可以得到协同作用。王建华等报道，食管腔内加温合并体外照射可提高食管癌的局部控制率。近期疗效表明加温合并体外照射组的CR率高于单纯体外照射组，而且有统计学意义。加温合并体外照射组的长期生存率超过单纯体外照射组，其1、3年统计学处理有意义，其5年生存率23.7%，高于单纯放疗的16.7%(见表15)。在病变长度≤5cm组中，加温体外照射组优于单纯体外照射组，其1、3年生存率有统计学意义。两组的5年生存率分别是34%和18%。因标本偏小，致统计学处理意义不大(P>0.05)(表16)。而肿瘤>5cm组1～5年存活率无显著差别。

　　在热疗合并放疗时，肿瘤的加温要有足够的热剂量，随着温度提高，肿瘤的局部控制率也将随之增加。在整个治疗过程中，加温次数多少，与局部控制率无明显的相关关系。一般认为，每周加温一次即可。局部控制率的高低，关键在于每次的加温质量，即温度的高低。为了提高加温质量，每个辐射器在体模内测得热剂量分布之后，不要轻易改动，而且要定期校正，确保加温质量。

　　(6)放射与手术的综合治疗：

中晚期食管癌的治疗效果均不理想，局部复发是导致治疗失败主要原因。手术后的局部复发，多数是癌瘤外侵部分，术前放疗能起到较好治疗作用。放疗后的局部复发，多数是原瘤体的残存癌，放疗后手术切除则是最彻底的治疗手段。因此手术与放疗的合理结合可能是提高食管癌治疗效果的有效方法。

　　术前放疗主要用于中晚期食管癌患者，特别是外侵明显的临床Ⅲ期患者。其优点主要为：①术前放疗使肿瘤缩小，外侵减少，提高手术切除率。②淋巴结转移率降低。③5年生存率有不同程度提高。目前资料表明术前放疗并不增加手术困难，也不增加术后并发症，如术后感染、吻合口瘘等发生。放射技术一般采用前后二野垂直照射，照射野包括全纵隔和胃左动脉区，剂量40～50Gy/4～5周，休息2～4周后手术。

　　术后放疗主要用于以下三种情况：①“预防性术后放疗”，对于中晚期术后“高危”局部复发和区域淋巴结转移的患者，采用术后蔽疗可能有助于提高治愈率。照射范围应包括原来肿瘤瘤床、吻合口及整个纵隔，照射剂量50～60Gy/5～6周。②术后残存癌的术后放疗，术后肿瘤残存的常见部位有气管膜部、心包、主动脉壁、椎前筋膜和吻合口，以及胸内及胃左动脉淋巴区残存的淋巴结。最好于术中在残存肿瘤周围和“高危”区域留置银夹标记。照射范围以癌残存的病变区域为主，适当扩大，必要时包括周围淋巴引流区。照射剂量应争取给予根治量。根据不同病变部位采用前后野垂直照射或斜野照射。③根治术后复发或淋巴结转移，常见部位有原瘤床附近的局部复发、吻合口复发，纵隔内或锁骨上淋巴结转移。该类患者多数病情较晚，治愈机会少，主要为姑息治疗。照射范围以局部病变为主，照射剂量50～60Gy，多采用前后野垂直照射，为避开脊髓可采用斜野照射。

　　不难看出(表17)手术前的放疗、化疗联合治疗与单独的手术治疗相比，三年生存率均有不同程度的提高，尤其是对于食管腺癌的病人。

　　(7)提高食管癌放射治疗疗效的有关展望：

很长时间以来人们对如何提高食管癌放射治疗效果进行了大量研究，包括试用各类乏氧细胞放射增敏剂配合放疗，采用中子、负π介子等重离子照射等。目前较有实际意义的途径主要有以下三种。

　　①探索更好的剂量、时间、分割方式。如上海医科大学肿瘤医院和河北省肿瘤医院最近分别报道，采用后程加速超分割法，患者局部控制率和生存率均明显提高，提示后程加速超分割可能是一种较好的分割方式。

　　②采用三维适形放疗技术，提高靶区定位准确性、改善剂量分布，减少周围组织器官损伤，有助于提高疗效。

　　③探索有效的综合治疗方案。采用放射治疗与手术、化疗的合理配合是提高食管癌疗效的手段之一。

　　5.其他治疗

　　(1)电化学治疗：

电化学治疗是在肿瘤的中心插入阳性电极，周围插入阴性电极，再通入直流电来杀伤癌细胞。仅限于晚期食管癌严重食管梗阻而无其他有效措施的病例，该疗法目前正处于临床试用阶段，资料不多。

　　(2)基因治疗：

基因治疗是将有功能的基因导入细胞去纠正代谢异常基因或产生新功能基因的治疗技术。肿瘤是细胞遗传物质突变或缺失所致，基因治疗的理想途径就是导入基因纠正异常，包括转入细胞周期基因、抑癌基因、自杀基因、抑制癌基因的活性等。基因治疗仍处于实验室阶段，相信未来可能成为肿瘤治疗的重要手段。

　　6.影响远期生存的因素

　　(1)临床病理分期：

食管癌的临床分期是与症状、X线检查所见病变长度及有无淋巴结转移而定。故其术后远期疗效与其有密切关系。

　　(2)癌切除的彻底性：

对食管癌除应切除受癌侵犯的周围组织及局部淋巴结外，要求至少在癌上下切除5～7cm，在健康组织处吻合。有时不可能达到此要求。

　　(3)其他因素

尚有年龄、病变类型、癌的分化程度以及病人机体免疫能力。为提高远期疗效，应根据病情及病人全身情况正确掌握手术适应证，尽量做到根治性切除。术中要注意操作技术，减少因手术造成的癌细胞转移，重视围术期处理，减少手术并发症，使达到良好的治疗效果。

　　（4）中药治疗

目前多采用主方加辨证施治，扶正与活血去瘀相结合的方法。我国华北地区应用冬凌草和冬凌草素，实验证明对人体食管鳞癌细胞CaEs-17株有明显细胞毒作用，对多种动物移植性肿瘤有捳作用。临床应用也证明有一定疗效。

　　二、预后

　　影响食管癌术后转归的因素很多，根据文献报道及中国医学科学院肿瘤医院胸外科3603例组的分析，比较肯定的有关因素是TNM分期、淋巴结转移、食管癌外侵程度、切除性质、切缘有无残余癌等。影响远期生存主要有以下因素：

　 　1.国际TNM分期

可较全面地反映癌的浸润深度和广度，以及淋巴结转移的级别，是决定预后的主要依据。国内报道的9107例外科治疗结果，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分别为90%，50%，35.8%和16.9%。

　　2.淋巴结转移

局部淋巴结转移阴性者5年生存率为39.3%;阳性者为10%。贲门癌有无淋巴结转移5年生存率各为8.3%和26.8%。

　　3.浸润深度

细胞学普查发现的上皮内癌术后5年生存率达100%，早期浸润癌可达95%以上。浸润癌(中晚期癌)，分侵透肌层与未侵透肌层两组比较，前者5年生存率为24.4%，后者为40.4%。

　　4.恶性度分级

按三级分类法Ⅰ级5年生存率为38%，Ⅱ级为24%，Ⅲ级为33%。大切片法分析癌前缘分级，按四级分类，Ⅰ级5年生存率为55.2%，Ⅱ级为43.3%，Ⅲ级为11.1%，Ⅳ级为5.9%，差异非常显著。

　　5.宿主抵抗性因素

癌的生长受宿主间质抵抗，甚至有人提出间质淋巴细胞浸润是免疫现象。从癌与宿主相关观点分析癌周淋巴样细胞反应(LCR)、癌的纤维性间质反应、尤其食管纤维膜有无增厚等发现，5年生存率与LCR的强弱，有无纤维间质的胶原化“包围”，有无食管纤维膜增厚及有无癌侵犯显著相关，癌旁淋巴结的滤泡生发中心增生(GH)反应的有无及强度也与5、10年生存率有关。已有大量研究证实，癌的间质反应是宿主抗癌免疫的形态学表现，应予以充分重视。

　　6.远期疗效的影响因素

关于早期食管癌和贲门癌切除后食管复发癌占首位，其次是第二器官癌，二者占死亡总数一半以上。说明早期浸润癌也可发生转移。

　　改进早期诊断方法是改善食管癌预后的首要任务，细胞学拉网法虽仍不失为一种有效的早诊手段，但由于受检者仍有一定痛苦，且贲门癌的漏诊率较高，受检率有逐年下降的趋势。近年来新的无创性检测技术不断出现，如超微量胃液系列筛查法，电子穴位探测法，以及吞水音图微机诊断仪等，均属快速、简便、无痛的筛查方法，受检率达90%左右，有助于弥补拉网的不足。

食道癌辨证论治

　　三、中药治疗

　　中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。关于食管癌的分证各有不同，立法用药亦随之而异。但治法总不离疏肝理气、降逆化瘀、活血化瘀、软坚散结、扶正培本、生津润燥、清热解毒、抗癌止痛、温阳益气等。

　　(一)中药方：

中国中医疗治，一直以来相对西药，优势无负作用以及草本类，并在西方越来越接受，中草药对于食道癌疗法还是相对保障以及安全，不管是科研单位成果还是民间知名药方。

　　如：福建周氏中医世家，周石卿、周世熹等，治食道验方“消噎散”：散结消症，抗癌启膈

　　(二)中成药

食道癌护理