肝结核

　　一、发病原因

　 1.形态学特征

　　结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm，无芽孢或荚膜，无鞭毛。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。

　 2.染色特点

　　分枝杆菌一般用齐尼(Ziehl- Neelsen)抗酸染色法，以5% 石炭酸复红加温染色后可以染上，但用3%盐酸乙醇不易脱色。若再加用美蓝复染，则分枝杆菌呈红色，而其他细菌和背景中的物质为蓝色。利用染色法可与其他细菌作鉴别。

　　3.培养特性

　　结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间，专性需氧。最适温度为37℃，低于30℃不生长。在良好的条件下，每繁殖一代约18～24h。培养出的菌落呈颗粒、结节或花菜状，乳白色或米黄色，不透明。

　　4.抵抗力

　　菌体脂质成分约占其重量的1/4，脂质可防止菌体水分丢失，因脂质的存在故对乙醇敏感，对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。但对对湿热、紫外线敏感，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。

　　5.耐药性

　　结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，或长期应用同种药物而产生耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成药物治疗效果不佳。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。

　　肝结核多是继发性肝结核，是由各种肝外结核菌播散到肝脏所致，有时因肝外原发灶表现较隐匿或已痊愈，不能查出原发病灶，能查到原发灶者仅占1/3左右。

　　二、发病机制

　　结核杆菌主要通过血管和淋巴系统进入肝脏。由于肝脏血液运行和淋巴丰富，一般进入人体的结核杆菌均能通过上述两种途径到达肝脏。但肝脏受到结核菌侵入不一定就会形成肝结核，这是因为肝脏具有较强的再生修复能力和丰富的单核吞噬细胞系统，胆汁也有抑制结核菌生长的作用。只有当大量结核菌侵入肝脏或机体免疫功能低下或肝脏本身存在某些病变，如脂肪肝、肝纤维化、肝硬化或药物损伤时才较容易发生肝结核。此外，有免疫缺陷或感染人类免疫缺陷病毒(HIV)者，肝结核发病率显著增加。结核杆菌侵入肝脏的具体途径有：①肝动脉：主要途径，血行播散性结核病中血液含有的大量结核菌或者其他结核病破溃进入血液循环中的结核菌，经肝动脉进入肝脏。②门静脉：肠结核或肠系膜淋巴结结核中的结核杆菌可通过门静脉而侵入肝脏。③脐静脉：此途径只存在于患有结核病的孕妇中，胎盘结核病灶中的结核杆菌通过脐静脉进入胎儿体内引起先天性肝结核。④淋巴系统：肝内淋巴管直接与腹腔淋巴丛、腹膜后淋巴结相通，故腹腔内结核可经淋巴入肝形成感染灶。⑤直接蔓延：若肝脏邻近器官组织是结核病灶，则结核杆菌可直接侵及肝脏，如腹腔结核。

　　结核杆菌不产生内、外毒素。但菌体成分和代谢物质对机体具有毒性作用，主要是荚膜、脂质和蛋白质。荚膜能与吞噬细胞表面的补体受体结合，有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的粘附与入侵，制吞噬体与溶酶体的融合使结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活;脂质，主要是糖脂，能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿，其他的脂质还可以引起机体迟发型超敏反应;蛋白质具有抗原性，使机体发生超敏反应，在结核结节中具有重要作用。

　　三、病理生理

　　肝结核的基本病理变化为肉芽肿。在不同的病变阶段可表现为不同的病理类型。一般可分为：

　　1.粟粒性结核

最常见。为全身血行播散性粟粒型结核的一部分。病变为粟粒0.6mm至2mm，质硬，呈白色或灰白色多发小结节，广泛散布于全肝。此型病情严重，临床诊断困难，多为尸检或剖腹探查时发现。

　　2.结节性结核

较少见。由较小粟粒结节融合而成孤立性或增殖性结核结节，病灶比较局限，大小2～3cm以上、质硬、灰白色的单发或多发结节，甚至融合成团块，酷似肿瘤，又称结核瘤。

　　3.结核性肝脓肿

结核病灶中心坏死、液化形成白色或黄白色干酪样脓液，可单发或多发，脓腔多为单房，多房少见。脓肿可侵蚀胆管。

　　4.结核性胆管炎

肝结核病变累及胆管或脓肿破入胆管形成胆管结核病变，病变具有局限性，肝外胆管受累者较少。表现为胆管壁增厚、溃疡或狭窄。该型很少见。

　　5.肝浆膜性结核

肝包膜被结核菌侵犯，呈广泛肥厚性改变，或在肝包膜上发生粟粒样结核病灶。较为罕见。

肝结核鉴别

　　1、与病毒性肝炎鉴别

肝结核与病毒性肝炎在临床表现上均可出现黄疸，但病毒性肝炎是由各型肝炎病毒引起的，病毒直径大小在27~60nm之间，结核杆菌长约1～5μm，宽0.2～0.5μm，形态学上两者区别较大。应用抗酸染色法做鉴别时，结核杆菌可有阳性结果。

　　 2、局限性肝结核瘤有时与肝癌难以鉴别

而粟粒性肝结核有时易与弥漫型肝癌混淆，但后者病情严重，病程发展较快，甲型胎儿蛋白(AFP)阳性，结合慢性肝病史等，一般可以鉴别。

　　 3、肝结核形成脓肿后应与阿米巴性或细菌性肝脓肿相鉴别

在临床表现上细菌性肝脓肿多继发于胆道感染，全身中毒症状严重，有寒战、高热，而阿米巴性肝脓肿多有脓血便史，脓肿一般比较大，脓液呈巧克力色;从病原学上也可做细菌检查，一般不难鉴别。

　　 4、对具有黄疸的病例

容易误诊为肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等，尤其当患者有结核病史或治疗无效而日渐恶化时，应警惕本病的可能并结合包括细菌检查、影像检查等在内相关检查。

　　 5、肝脾肿大

高热、黄疸、贫血、恶病质，应与淋巴瘤、急性白血病、恶性网状细胞增多症相鉴别，可查骨髓象和淋巴结活检，可发现淋巴瘤、急性白血病、恶性网状细胞增多症相对应的淋巴细胞、白细胞、网状细胞绝对数明显升高。

　　一、症状

　　本病最常见的症状为发热和乏力。其他症状还有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗;有低热者也有弛张型者，高热可达39～41℃。身患结核病者可长期反复发热，若要诊断肝结核需排除其他发热原因。

　　二、体征

　　肝肿大是主要体征，质硬，边缘钝，半数以上有触痛;近半数者脾及周围淋巴结肿大，约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的病例有腹水。有的患者仅有肝外结核表现或没有任何临床表现，仅在体检时偶然发现。

　　临床上可根据临床表现如不明原因发热、肝病表现(肝脏肿大、肝区或上腹部胀痛、肝功能损害)等初步诊断。再依靠血象检查、毒素试验、肝穿刺活检结核杆菌等实验室手段可明确诊断。当怀疑肝结核是也可应用抗结核药物试作验性治疗，必要时也可剖腹探查。

肝结核并发症

　　并发症一般有黄疸、肝肿大、脾肿大、腹水和腹部肿块等。人体肝脏感染结核杆菌后可引起肝内或肝外胆管系统梗阻，胆红素升高，引发黄疸，表现为皮肤、巩膜等组织的黄染、腹胀、腹痛、右上腹剧烈疼痛等。黄疸的出现往往预示着结核病变已发展到终末期，医生和患者应格外注意。结核性肝脏病变常伴有肝肿大，肝痛，肝表面多为中等硬度，光滑，少数有明显结节。如有脓肿，肝痛及压痛更为明显。此外，其他肝病也可引起肝肿大，如肝炎、脂肪肝等。约半数肝结核患者会出现显著脾肿大，提示有脾结核出现，有脾功能亢进表现。腹水和腹部肿块主要由于结核性腹膜炎和淋巴结结核所致。

肝结核检查

　1.血象检查

　白细胞总数正常或偏低，少数患者可增高，甚至出现类白血病反应。中性粒细胞比例升高，80%以上患者血红蛋白下降，提示有贫血，血沉常加速。

　　2.肝功能检查

　谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素升高，可有白蛋白减少、球蛋白增加。

　　3.细菌学检查

经穿刺或手术获得的肝组织切片抗酸染色寻找结核杆菌，粟粒性病变的细菌阳性率可达60%。肝穿刺活检对弥漫性或粟粒性病变诊断价值较大。

　　4.血清抗结核菌纯蛋白衍生物(抗PPD)

IgG抗体测定阳性结果可辅助诊断。

　　5.结核菌素试验

　应用旧结核菌素(OT)或纯蛋白衍化物(PPD)进行皮肤试验，连续观察12h，阳性者可作诊断参考。

　　6.多聚酶链反应(polymerase chain Rea-ction，PCR)

　体外扩增结核杆菌DNA：PCR技术已用于结核病的诊断，只需要少量细菌便可在很短的时间内获得阳性结果。

　　7.诊断性腹腔镜检查

　检查可发现肝表面的黄白色点状或片状病变，并在直视下作病灶穿刺作病理及细菌学等进一步的检查。

　　8.剖腹探查

　个别疑难病例，必要时可通过手术剖腹途径获得明确的诊断。

　　9.影像检查

　　(1)X线腹部平片

　可能发现肝内钙化灶。有人报肝结核患者48.7%有肝内钙化灶。

　　(2)B超

　可发现肝肿大、脾大、腹腔或腹膜后淋巴结肿大及肝内较大的病灶，亦可在其引导下作病灶穿刺检查。

　　(3)CT扫描

　能发现肝内病灶，病灶边界多不清晰。

肝结核一般治疗

一、肝结核西医治疗

　　肝结核的治疗与粟粒性结核同，包括抗结核药物应用和营养支持疗法等。

　　药物治疗：利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素为抗结核第一线药物，也可选用卡那霉素、乙硫异烟胺和环丝氨酸等药物。临床上常利福平与异烟肼合用或吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用以期达到减少结核杆菌耐药性的产生。结核性肝脓肿则应考虑手术引流或肝叶切除术;有胆管阻塞、阻塞性黄疸是也可考虑手术引流。

　　营养支持：对于患者给予高蛋白质、高热量、高碳水化合物、富含维生素BC的食物，脂肪摄入应适量饮，避免给肝脏增加消化负担。此外还可为病人提供含钙、铁丰富的食物，如牛奶、乳制品和海产品，骨头汤、动物肝或血、蛋黄等。

肝结核辨证论治

二、肝结核中医偏方

　　肝结核亦即中医所说的肝痨，中医解释肝痨为痨虫侵及肝脏，阻碍疏泄，耗吸营养，蚀耗肝阴。故根据中医辨证论治，可采用以下治疗方法施治。

　　1.热毒淤肝证

右胁痛，右胁下痞块，局部压痛，恶寒发热或寒热往来，口苦咽干，头晕目眩，舌质红，苔薄黄，脉弦数。清肝泻火、化瘀解毒。柴胡清肝汤加地鳖虫、旋覆花等。

　　2.肝瘀痰结证

右胁刺痛，有胁下肿块，推之不移，局部压痛，肌肉消瘦，食纳减少，时有寒热，舌紫有瘀斑，脉涩。化瘀祛痰、软坚散结。鳖甲煎丸加减。

　　3.肝肾阴虚证

右胁痛，肝肿大，腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣耳聋，烦热盗汗，手足心热，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。滋补肝肾、清热抗痨。知柏地黄汤加百部、银柴胡、白薇等。

肝结核一般护理

肝结核护理

　　因肝具丰富的单核-巨噬细胞，具有丰富的网状内皮组织和强大的反应性，有很强的再生和防御能力，能及时形成屏障作用，故肝结核有自愈倾向。但患者一旦呈高热、发冷、肝大等活动性肝结核表现，难以自行恢复；如不及时给予特效治疗，一般迅速恶化，于数周或数月内死亡。抗结核药物治疗能立即显效，即使非常严重的肝结核病例，也多能治愈。

　　肝结核的预后在很大程度上取决于临床的正确诊断，或确诊的早晚。如能早期确诊，及时给予抗结核治疗，即使比较严重的病例也能治愈。粟粒型肝结核经有效抗结核治疗，多在6～8个月痊愈。其余类型的肝结核痊愈时间可能略长。死亡多因误诊或确诊太晚，丧失了治疗机会，病情恶化，则预后不良。并发症脂肪肝导致的严重肝功衰竭，可为死亡原因。黄疸表示肝损伤严重，预后不良。

肝结核饮食原则

　　一、适宜食物

　　1、主食及豆类的选择大豆及豆制品、糙米、荞麦、大米、小米、芡实、绿豆、赤小豆、玉米、小麦等。

　　2、肉蛋奶类的选择鱼类、蛋类、乳品、瘦肉、猪肝、猪肺、老母鸡、牛肉、羊肉、鳗鱼、鳖、乌龟、黑鱼、鸭蛋、鸭、鲍鱼、海蜇皮等。

　　3、蔬菜类的选择百合、青菜、冬瓜、藕、西红柿、土豆、胡萝卜、萝卜、菱角、莲子、荸荠、银耳、山药、黑木耳、白木耳等。

　　4、水果的选择梨、柿、橘、甘蔗、菱、香蕉、大枣、苹果、莲子、木瓜、梨、西瓜等。

　　5、其他蜂蜜、花生、芝麻、枸杞子、栗等。

　　二、饮食禁忌

　　肥肉、酒、毛笋、菠菜、胡椒、辣椒、芥末、生姜、韭菜、葱、洋葱、八角及油煎和干烧等品。

　　三、食疗方

　1.羊髓生地羹

羊脊髓、蜂蜜各50克，生地10克，熟羊脂油15克，黄酒25克，生姜丝、精盐各少许。先将羊脊髓、生地一同放入锅内，加水煮汤至熟透，捞去药渣，再加入熟羊脂油、精盐、生姜丝、黄酒、蜂蜜等，加热至沸即成。

　　2.银耳鸽蛋羹

银耳2克，冰糖20克，鸽蛋1个。先将银耳用清水浸泡20分钟后揉碎，加水400克，用武火煮沸后加入冰糖，文火炖烂;然后将鸽蛋打开，用文火蒸3分钟，再放入炖烂的银耳羹中，煮沸即成。

　　3.胡萝卜蜂蜜汤

胡萝卜1000克，蜂蜜100克，明矾3克。将胡萝卜洗净切片，加水350克，煮沸20分钟，去渣取汁，加入蜂蜜、明矾，搅匀，再煮沸片刻即成。

　　4.甲鱼滋阴汤

甲鱼肉250克，百部、地骨皮、知母各9克，生地24克，精盐适量。将甲鱼放入沸水锅中烫死，剁去头爪;揭去硬壳，掏出内脏，洗净后切成l厘米见方的块，与洗净的百部、地骨皮、知母、生地一同放入砂锅内，加水适量，用武火煮沸，再转用文火炖2小时，加精盐调味即成。

　　5.鸡肝牡蛎瓦楞子汤

鸡肝l一2具，生牡蛎15—24克，瓦楞子12一15克。将鸡肝洗净切开，生牡蛎、瓦楞子打碎;先煎牡蛎、瓦楞子，60分钟后下鸡肝，待鸡肝熟后取汤饮用。

　　6.雪梨菠菜根汤

雪梨1个，菠菜根、百合各30克，百部12克。将雪梨洗净切块，菠菜根洗净切成段，与百合、百部一同入锅，加水适量，煎汤，水沸后40分钟即成。